胡成烽，潘宇寧

Ramp 損傷作為前交叉韌帶撕裂的繼發(fā)性損傷之一，損傷區(qū)域能否被及時識別和修復(fù)將對前交叉韌帶重建患者的手術(shù)愈后效果會產(chǎn)生重要影響[1-2]。由于解剖位置的特殊性，Ramp損傷在傳統(tǒng)的前路或前外路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的漏診率較高[3]，而膝關(guān)節(jié)MRI成像憑借著對軟組織及纖維結(jié)構(gòu)的顯示具有高分辨力優(yōu)勢，能較為清晰地顯示前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板損傷情況，同時根據(jù)損傷發(fā)生的具體部位、走行、程度和累及范圍可對Ramp損傷進行穩(wěn)定性分型[4-6]。然而受檢查時受體位、層厚及分辨率等因素影響，部分研究指出，利用MRI 診斷Ramp 損傷的敏感度較低[7]。另一方面，目前臨床上對Ramp 損傷穩(wěn)定性判斷的重視程度并不高，而穩(wěn)定性分型一定程度上也會影響患者手術(shù)治療方案的制定，如果同時合并臨近結(jié)構(gòu)的伴發(fā)損傷，手術(shù)方式會更加復(fù)雜[8-9]。本研究旨在通過觀察膝關(guān)節(jié)MRI 的影像表現(xiàn)，對不同穩(wěn)定性分型的Ramp損傷相關(guān)特征表現(xiàn)展開研究，探討其在評價Ramp 損傷穩(wěn)定性中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年1 月至2022 年6 月寧波市第六醫(yī)院收治的前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷患者139 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過關(guān)節(jié)鏡或MRI 檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂且伴有內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷；（2）患側(cè)膝關(guān)節(jié)無其他手術(shù)史；（3）完成膝關(guān)節(jié)MRI 檢查且影像資料符合診斷要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有先天性或慢性骨性疾病；（2）存在膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常；（3）患側(cè)膝關(guān)節(jié)已進行其他手術(shù)治療；（4）合并膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶性損傷；（5）檢查時由于金屬偽影、運動偽影等導(dǎo)致MRI圖像質(zhì)量欠佳。本研究經(jīng)寧波市第六醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用Siemens Magentom Avanto l.5T超導(dǎo)MRI掃描儀進行檢查，且患者在檢查時均使用特定的膝關(guān)節(jié)專用線圈，完成膝關(guān)節(jié)矢狀位、冠狀位以及橫斷位的掃描并獲得相應(yīng)序列圖像。受檢時患者體位統(tǒng)一取仰臥位，膝關(guān)節(jié)處于中立位。脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)序列（FS-PDWI）具體參數(shù)設(shè)定如下所示：矢狀位FS-PDWI 視野（FOV）170 mm，重復(fù)時間（TR）2100 ms，回波時間（TE）40 ms，層厚4 mm，矩陣0.9 mm×0.7 mm×4.0 mm。冠狀位FS-PDWI：FOV170 mm，TR 2930 ms，TE 39 ms，層厚3 mm，矩陣0.9 mm×0.7 mm×3.0 mm。橫斷位FS-PDWI：FOV 180 mm，TR 3000 ms，TE 77 ms，層厚4 mm，矩陣0.7 mm×0.7 mm×4.0 mm。對于檢查時由于金屬偽影、運動偽影等導(dǎo)致圖像質(zhì)量欠佳的，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)予以剔除。

1.2.2 影像分析 由兩名5 年以上工作經(jīng)驗的影像專業(yè)醫(yī)師利用MRI矢狀位FS-PDWI并按照Thaunat分型方法，根據(jù)撕裂的部位、方向、全層或部分撕裂別對患者Ramp 損傷穩(wěn)定性情況的進行分型[10-11]：Ⅰ型為半月板關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂，屬于穩(wěn)定型；Ⅱ型半月板外側(cè)（紅區(qū)）上部撕裂，屬于穩(wěn)定型；Ⅲ型為半月板脛骨韌帶撕裂，位于紅區(qū)下部，由于上方關(guān)節(jié)囊相對封閉，所以很難被發(fā)現(xiàn)，又稱隱匿型，屬于不穩(wěn)定型；Ⅳ型為半月板邊緣貫穿全層的撕裂（半月板關(guān)節(jié)囊韌帶和半月板脛骨韌帶均撕裂），屬于不穩(wěn)定型；Ⅴ型半月板紅區(qū)和關(guān)節(jié)囊交界處雙重撕裂，屬于不穩(wěn)定型。根據(jù)上述分型，將Ⅰ、Ⅱ型列為穩(wěn)定型Ramp 損傷，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型列為非穩(wěn)定型Ramp 損傷。兩名醫(yī)師分別記錄各自的診斷結(jié)果，并根據(jù)以上結(jié)果將患者分為Ramp 損傷穩(wěn)定型組和Ramp 損傷非穩(wěn)定型組，分別比較兩組性別、年齡、損傷時間、ACL撕裂程度、后交叉韌帶損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷、脛骨后外側(cè)骨挫傷、脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷、外側(cè)半月板損傷及周圍軟骨損傷情況。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩名醫(yī)師診斷結(jié)果的一致性評價采用Kappa 檢驗，當(dāng)Kappa≥0.75 時判定為一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75 時判定為一致性一般，Kappa ＜0.4 時判定為一致性較差；計數(shù)資料采用2檢驗；計量資料以M（Q）表示，采用秩和檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共納入139 例患者，兩名醫(yī)師結(jié)合Thaunat 分型方法通過MRI 分別診斷得出Ramp損傷穩(wěn)定型39 例（其中Ⅰ型2 例，Ⅱ型37 例），非穩(wěn)定型100 例（其中Ⅲ型21 例，Ⅳ型61例，Ⅴ型18 例），Kappa 檢驗顯示兩名醫(yī)師的診斷結(jié)果一致性較好（Kappa=0.83）。兩組性別、年齡及損傷時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組結(jié)構(gòu)損傷情況比較 兩組前交叉韌帶撕裂程度、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2 及圖1 ～2。

圖1 前交叉韌帶Ramp 損傷

表2 兩組結(jié)構(gòu)損傷情況比較例（%）

2.3 多因素回歸分析 ACL撕裂程度、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷及脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷均不是Ramp 損傷穩(wěn)定性分型的獨立影響因素（均P ＞0.05），見表3。

圖2 前交叉韌帶完全撕裂合并4B 型（非穩(wěn)定型）Ramp 損傷

表3 Ramp 損傷穩(wěn)定性分型的獨立影響因素分析

3 討論

Ramp 損傷的診斷和治療在前交叉韌帶重建手術(shù)過程中有著十分重要的地位，膝關(guān)節(jié)MRI 檢查作為良好的影像無創(chuàng)檢查工具，為術(shù)前明確Ramp 損傷的相關(guān)信息提供了重要支持[12]。目前對于Ramp損傷認(rèn)知仍然有限，國內(nèi)外相關(guān)文獻主要集中在MRI 檢查對于Ramp 損傷診斷的敏感性及特異性研究，且結(jié)果尚具有爭議，根據(jù)國外學(xué)者Edgar 等[13]報道，MRI診斷Ramp 損傷的靈敏度為77%；而國內(nèi)部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，MRI 診斷前交叉韌帶斷裂合并Ramp 損傷的敏感度為48.7%、特異度為99.5%，且發(fā)病特征包括前交叉韌帶慢性斷裂和合并脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷，但其實驗過程中并未能將Ramp 損傷穩(wěn)定性這一變量考慮在內(nèi)[14]。本研究采用膝關(guān)節(jié)MRI對不同穩(wěn)定性分型Ramp 損傷的特征性進行研究，一方面可以提高臨床醫(yī)師對于Ramp 損傷的重視程度，對于前交叉韌帶撕裂且合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷及脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷的患者，更應(yīng)關(guān)注患者是否可能合并有Ramp 損傷，從而提高MRI 對于疾病診斷的靈敏度。另一方面，不同穩(wěn)定性分型Ramp 損傷的特征性表現(xiàn)也能夠提示臨床預(yù)防臨近結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生，完善患者的治療方案。對于穩(wěn)定性良好的Ramp 損傷患者臨床通常會采用創(chuàng)面新鮮化處理的方式，而對于穩(wěn)定性較差的患者則需采用半月板縫合技術(shù)[15]。

脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像包括矢狀位FSPDWI、冠狀位FS-PDWI 及橫斷位FS-PDWI 等序列，作為重要的MRI 檢查技術(shù)手段之一，序列圖像直觀反映了內(nèi)側(cè)半月板后角發(fā)生損傷的具體位置、范圍和程度。在本研究影像資料分析環(huán)節(jié)中，幫助診斷醫(yī)師判斷患者Ramp 損傷的穩(wěn)定性分型以及明確相關(guān)結(jié)構(gòu)伴發(fā)損傷情況，F(xiàn)S-PDWI 都發(fā)揮了關(guān)鍵作用，見圖1 ～2。膝關(guān)節(jié)半月板從成分上歸類屬于纖維軟骨，由于其缺少MRI 成像依賴的氫質(zhì)子，因此正常結(jié)構(gòu)的半月板在MRI 序列上會呈現(xiàn)為均勻的低信號影，而當(dāng)半月板發(fā)生損傷時，周圍關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的液體會隨之滲入半月板的損傷部位，而FSPDWI 利用較長的重復(fù)時間TR 以及較短回波時間TE以獲取質(zhì)子密度加權(quán)對比，使得滲入損傷部位的液體（高信號）與半月板的纖維軟骨結(jié)構(gòu)（低信號）在成像上形成鮮明反差[16]，以便于觀察半月板損傷的具體情況。另一方面，由于膝關(guān)節(jié)MRI 成像時經(jīng)常會受到高信號的脂肪組織背景影響而對一些其他結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)損傷（如韌帶損傷、骨髓挫傷等）顯示產(chǎn)生干擾，而FS-PDWI可以利用化學(xué)位移技術(shù)選擇性抑制脂肪信號，大大減少了由于脂肪因素形成的信號干擾，同時也確保組織中水中氫質(zhì)子信號免受損失，相比于其他MRI 脂肪抑制技術(shù)（如STIR 序列），F(xiàn)SPDWI 的化學(xué)位移法脂肪抑制技術(shù)可以獲得更高的信噪比，非常適用于膝關(guān)節(jié)這種富含脂肪背景下的軟骨病變顯示。

本研究結(jié)果顯示非穩(wěn)定型Ramp 損傷組對比穩(wěn)定型組更容易發(fā)生前交叉韌帶完全撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷及脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷。造成這一現(xiàn)象的可能原因有：（1）前交叉韌帶完全撕裂時較部分撕裂導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況更嚴(yán)重，脛骨平臺相對于股骨的錯動范圍更大[17]，因此反復(fù)錯動容易讓內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷情況也隨之加劇。（2）根據(jù)相關(guān)文獻報道，穩(wěn)定型Ramp 損傷范圍通常僅累及內(nèi)側(cè)半月板后角紅區(qū)上半部分，而非穩(wěn)定型Ramp 損傷則會導(dǎo)致紅區(qū)中下方的半月板關(guān)節(jié)囊韌帶和半月板脛骨韌帶均發(fā)生撕裂，即內(nèi)側(cè)半月板后根部受到擠壓破壞，從而使淺層內(nèi)側(cè)副韌帶及脛骨近端后內(nèi)側(cè)的骨平臺造成損傷的可能性增加[18]。有研究結(jié)果顯示，有部分Ramp 損傷患者也表現(xiàn)出外側(cè)半月板損傷的征象[19]，而本研究中外側(cè)半月板受損情況與Ramp 損傷穩(wěn)定性分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），這可能是由于外側(cè)半月板解剖上較內(nèi)側(cè)半月板窄小，且與脛骨平臺結(jié)合相對沒有內(nèi)側(cè)半月板緊密，這就使得前交叉韌帶撕裂后股骨與脛骨發(fā)生異常錯動時，外側(cè)半月板受到損傷的概率相對于內(nèi)側(cè)半月板小很多。

作為前交叉韌帶撕裂的繼發(fā)性損傷，Ramp損傷的發(fā)生率可能與前交叉韌帶撕裂后的時間長短存在相關(guān)性。根據(jù)Keyhani 等[20]的報道，在慢性前交叉韌帶撕裂患者中，通過膝關(guān)節(jié)MRI 診斷發(fā)現(xiàn)同時合并Ramp 損傷患者占比明顯高于急性前交叉韌帶撕裂患者合并Ramp 損傷的比例。但其實這并不是意味著Ramp 損傷發(fā)生的時間比較晚，而是因為前交叉韌帶撕裂患者在損傷發(fā)生后，由于行動受限通常在接受檢查時無法將膝關(guān)節(jié)屈曲直立而只能采取膝關(guān)節(jié)伸直位，而膝關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)下，內(nèi)側(cè)半月板后角和后關(guān)節(jié)囊緊緊相貼，導(dǎo)致不利于在MRI 圖像上對細(xì)節(jié)情況的顯示，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后角后區(qū)的損傷。所以在前交叉韌帶損傷的急性期對Ramp 損傷的檢出率實際并不高，很多患者直到慢性期恢復(fù)活動后再次行MRI 檢查時，才被發(fā)現(xiàn)合并Ramp 損傷[21]。本研究結(jié)果也顯示前交叉韌帶撕裂的起病時間與Ramp損傷穩(wěn)定分型無明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05），但這也可能與本研究收集的患者樣本數(shù)量偏少有關(guān)。