黃秀芹，李晨

復(fù)雜面部缺陷如何達(dá)到正常功能和美容外觀一直是臨床面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，不斷推動(dòng)整形外科醫(yī)師尋找與正常面部皮膚顏色、紋理、厚度和柔韌性相匹配的理想重建[1]。薄層皮膚移植被廣泛應(yīng)用于面部缺損，特別是在燒傷治療中。然而，他們?nèi)菀壮霈F(xiàn)異常的色素沉著、攣縮及不光滑的質(zhì)地和毛發(fā)生長(zhǎng)[2]。皮瓣在顏色、質(zhì)地及血供等方面優(yōu)于皮膚移植，在臨床上得到了更廣泛的應(yīng)用。然而，皮瓣移植受到一些限制，如血管供應(yīng)不足、人體的脈管系統(tǒng)、皮瓣嵌入問(wèn)題及供體部位明顯等[3]。因此，尋找一種理想的重建方法是整形外科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。預(yù)構(gòu)皮瓣是描述皮瓣血運(yùn)重建過(guò)程的術(shù)語(yǔ)，用于傳統(tǒng)的皮膚移植、局部皮瓣移植等無(wú)法進(jìn)行的復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)。面部皮膚不可用時(shí)，頸部皮膚被認(rèn)為是局部和區(qū)域皮膚的次佳來(lái)源。此外，當(dāng)組織擴(kuò)張應(yīng)用于頸部以增加供應(yīng)時(shí)，不良的血管成為限制其使用的主要缺陷[4]。然而，預(yù)構(gòu)皮瓣由于操作技術(shù)復(fù)雜，尚未得到廣泛應(yīng)用。本研究主要分析顳淺筋膜頸部擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)在面頸部瘢痕攣縮畸形修復(fù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年1 月至2022 年9 月中國(guó)人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院收治的41 例面頸部瘢痕攣縮畸形患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（n=23）和對(duì)照組（n=18）。觀察組男14 例，女9 例，平均年齡（35.3±4.5）歲；平均病程（3.26±0.73）年；瘢痕因素：燒傷10 例、燙傷6 例、手術(shù)4 例、其他因素3 例；瘢痕攣縮Ⅱ度13 例，Ⅲ度7例，Ⅳ度3 例。對(duì)照組男11 例，女7 例；平均（34.6±3.7）歲；平均病程（3.19±0.69）年；瘢痕因素：燒傷7 例、燙傷4 例、手術(shù)3 例、其他因素4 例；瘢痕攣縮Ⅱ度10 例，Ⅲ度6 例，Ⅳ度2 例。本研究已通過(guò)中國(guó)人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）面頸部瘢痕攣縮畸形程度≥Ⅱ度；（2）供體區(qū)無(wú)明顯破壞；（3）身體情況平穩(wěn)，可進(jìn)行各項(xiàng)檢查和手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)超聲檢查證實(shí)有病變患者；（2）同側(cè)頸部既往瘢痕；（3）不能耐受手術(shù)的器質(zhì)性疾??；（4）同側(cè)顳葉血管損傷者。

1.3 治療方法 觀察組首先獲取顳淺筋膜瓣，其中包括顳淺血管的頂葉分支，后解剖同側(cè)頸部區(qū)域，以接受所需的組織擴(kuò)張器。頸部皮膚盡可能薄地解剖，小心保護(hù)真皮神經(jīng)叢，這對(duì)皮瓣的循環(huán)至關(guān)重要。然后將顳淺筋膜瓣旋轉(zhuǎn)并通過(guò)皮下隧道或延長(zhǎng)耳前切口，皮瓣邊緣用6 ～8 條縫合線固定。將硅膠包裹在顳葉血管蒂周圍，以方便其剝離。最后，在轉(zhuǎn)位皮瓣下埋入250 ～550 ml 的圓柱形組織擴(kuò)張器。頸部皮瓣擴(kuò)張至少在第一步手術(shù)后2 周開(kāi)始，擴(kuò)張器中加入0.9%氯化鈉注射液，每周2 ～3 次，直至達(dá)到所需體積。當(dāng)擴(kuò)張皮瓣的面積足以重新覆蓋面部下2/3 并閉合供區(qū)時(shí)，擴(kuò)張階段結(jié)束，進(jìn)行第二階段：移植預(yù)構(gòu)皮瓣。皮瓣從頸部底部開(kāi)始，沿著椎弓根走向源血管，沿尾向顱骨方向抬高，直到皮瓣可以自由旋轉(zhuǎn)到面部缺損處。皮瓣的大小大于缺損面積，以避免任何可能危及預(yù)構(gòu)皮瓣循環(huán)或?qū)е路屎裥择：鄣膹埩?。完整保留血管化良好的囊，并轉(zhuǎn)置為皮瓣。在切除面部瘢痕組織并釋放受體部位的所有纖維粘連后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)并根據(jù)缺損的確切形狀進(jìn)行剪裁。術(shù)后皮瓣下留置抽吸引流2 d。

對(duì)照組將1000ml橢圓形（直徑15cm）組織擴(kuò)張器通過(guò)前斜切口深入左側(cè)背闊肌，分別在右肩和右鎖骨下區(qū)同時(shí)插入290 ml 和320 ml 矩形組織擴(kuò)張器，用于局部皮瓣應(yīng)用，擴(kuò)張器在3 個(gè)月時(shí)間內(nèi)完全充氣。在第二次手術(shù)中，首先在擴(kuò)大的皮膚上轉(zhuǎn)移正中皮瓣，以取代疤痕。然后取出肩部和鎖骨下區(qū)域的擴(kuò)張器，剝離頸橫動(dòng)脈和頸外靜脈作為接受血管。

1.4 隨訪及標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)電話或門診復(fù)診等方式對(duì)患者病情進(jìn)行術(shù)后6 個(gè)月的隨訪，每月隨訪一次，對(duì)患者的創(chuàng)面修復(fù)情況及并發(fā)癥進(jìn)行觀察。瘢痕攣縮程度[5]：根據(jù)目前常用的頸部瘢痕攣縮程度進(jìn)行評(píng)分，分值越高瘢痕攣縮程度越嚴(yán)重。根據(jù)滿意度調(diào)查表判斷患者的滿意程度[6]，由20 個(gè)項(xiàng)目組成，滿分100，非常滿意≥80 分，滿意≥60 分，不滿意＜60 分；總滿意率=（非常滿意+滿意）/總數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中瘢痕切除面積、皮瓣切取面積、手術(shù)時(shí)間、皮瓣厚度及供區(qū)關(guān)閉情況；術(shù)后滿意度、皮瓣存活率、供區(qū)與受區(qū)血管吻合率、皮瓣色澤、質(zhì)地與面部皮膚接近程度及并發(fā)癥情況（活動(dòng)受限、血供不良、皮瓣壞死、擴(kuò)張器外露、局部血腫、局部感染）。1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；通過(guò)Hiview 3 軟件進(jìn)行決策樹(shù)的建立并計(jì)算兩組的效益值、風(fēng)險(xiǎn)值及總效益-風(fēng)險(xiǎn)值；SWING 法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值；采用Crystal Ball 4.0 軟件運(yùn)行蒙特卡洛模擬優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果，讀取95%CI 及兩組的差異概率。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組瘢痕切除面積、皮瓣切取面積、手術(shù)時(shí)間及供區(qū)關(guān)閉情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），觀察組皮瓣厚度小于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組皮瓣存活率、術(shù)后總滿意度、供區(qū)與受區(qū)血管吻合率及皮瓣色澤、質(zhì)地與面部皮膚接近程度均高于對(duì)照組，血供不良和局部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)決策樹(shù)的建立 建立顳淺筋膜頸部擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形中的效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)決策樹(shù)，見(jiàn)圖1。效益和風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)各占50%權(quán)重，見(jiàn)表3。其中效益指標(biāo)中對(duì)患者治療效果影響最大的是皮瓣成活率，風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)影響較大的是血供不良和皮瓣壞死，見(jiàn)表4。

圖1 效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)決策樹(shù)

表3 效益-風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及權(quán)重、最優(yōu)值和最差值規(guī)定

表4 效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)合并結(jié)果比較

2.4 兩種治療方式的效益值和風(fēng)險(xiǎn)值比較 觀察組和對(duì)照組的效益值分別為86 和68，根據(jù)蒙特卡洛模擬，兩組的效益值相差18，與對(duì)照組相比，觀察組有顯著提升，產(chǎn)生差異的概率達(dá)100%，見(jiàn)表5。二者風(fēng)險(xiǎn)值分別為76（觀察組）和52（對(duì)照組），二者相差24，產(chǎn)生差異的概率達(dá)100%，見(jiàn)表6。

表5 顳淺筋膜頸部擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形的效益值比較

表6 顳淺筋膜頸部擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形的風(fēng)險(xiǎn)值比較

2.5 綜合效益值及風(fēng)險(xiǎn)值比較 觀察組治療法的效益-風(fēng)險(xiǎn)值為81，對(duì)照組為60，兩組相差21，95%CI（14.24 ～26.12），觀察組總效益-風(fēng)險(xiǎn)值高于對(duì)照組。2.6 效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)敏感性分析 觀察組的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值在0 ～100%風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)權(quán)重范圍內(nèi)總是高于對(duì)照組，無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)權(quán)重如何改變，評(píng)價(jià)結(jié)果都將保持不變，由此表明多準(zhǔn)則決策評(píng)價(jià)模型的穩(wěn)定性較好，見(jiàn)圖2。

圖2 效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)敏感性分析

3 討論

面頸區(qū)被認(rèn)為是一個(gè)重要的功能和審美單位。在以往的報(bào)道中，也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在哺乳動(dòng)物內(nèi)部動(dòng)脈穿支上有蒂的皮瓣來(lái)覆蓋上述畸形[7]。然而，當(dāng)面部毀容時(shí)，應(yīng)采用皮瓣修復(fù)傷口，如三角胸皮瓣，但由于有蒂和其他主要血管的位置，缺損難以重建，使皮瓣無(wú)法到達(dá)面部。鎖骨上區(qū)作為最合適的供區(qū)，可以提供可靠的顏色和厚度皮瓣[8]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于面頸部瘢痕攣縮畸形患者來(lái)說(shuō)，相比于擴(kuò)張背闊肌皮瓣修復(fù)，顳淺筋膜頸部擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)顯示出較好的應(yīng)用效果。

預(yù)構(gòu)是一個(gè)相對(duì)較新的概念，其已經(jīng)從簡(jiǎn)單皮膚移植的新生血管發(fā)展到具有獨(dú)立軸向血供的更復(fù)雜的皮瓣，還允許將供體部位的所有顯著特征，如質(zhì)地、顏色和柔韌度轉(zhuǎn)移到受體部位。筋膜皮瓣和相關(guān)血管蒂結(jié)合使用皮膚擴(kuò)張器利用了三個(gè)簡(jiǎn)單的現(xiàn)象：機(jī)械刺激以誘導(dǎo)筋膜內(nèi)小血管的生長(zhǎng)，供體部位的初次閉合，皮瓣變薄以獲得柔韌、有彈性的皮膚，下面的面部肌肉可以重新附著在皮膚上，允許患者進(jìn)行面部運(yùn)動(dòng)和表情。在擴(kuò)張的皮膚下植入筋膜皮瓣作為血管載體，可以使皮瓣比人體正常的自然血管區(qū)域擴(kuò)張得更大，提供并防止重力和繼發(fā)性攣縮對(duì)擴(kuò)張皮膚的影響。筋膜皮瓣也為皮瓣擴(kuò)張?zhí)峁┝俗詈玫暮穸群脱堋Ｓ醒芯匡@示，顳葉和頂葉區(qū)域通常被原發(fā)性面部損傷所保留，并且可能在所有需要面部表面置換的患者中都可用[9]。

皮瓣預(yù)構(gòu)技術(shù)克服了局部組織皮瓣、頸部皮膚過(guò)度擴(kuò)張和自由組織轉(zhuǎn)移的限制，提供了足夠數(shù)量的適合面部表面修復(fù)的帶血管的組織。Topalan 等[10]預(yù)先制作了一個(gè)擴(kuò)展的鎖骨上皮瓣，其橈骨血管由前臂筋膜皮瓣攜帶，盡管此研究為患者提供了半邊面部表面置換，但鎖骨上皮膚下的前臂橈骨筋膜植入是一種額外的顯微外科手術(shù)，增加了患者的并發(fā)癥發(fā)生率。在先前對(duì)預(yù)構(gòu)皮瓣的研究中，短暫性靜脈充血是常見(jiàn)的術(shù)后早期并發(fā)癥，通常在幾天內(nèi)消退[11]。本研究為了防止患者的靜脈充血和隨后的水腫，在術(shù)后第1 天直接在皮瓣上放置一件壓縮服，壓縮服的使用可防止靜脈充血和隨后的水腫，或?qū)⑺[減少到只需幾周即可重吸收的程度。在第二階段手術(shù)中，使用z 形切口從頸部抬高擴(kuò)張皮瓣，觀察到z 形切口在美容效果和較少增生性疤痕方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。Liu 等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)研究涉及在頸部、耳后或臉頰區(qū)域皮下轉(zhuǎn)移顳頂筋膜瓣以預(yù)構(gòu)皮瓣。然而，皮瓣對(duì)上面部區(qū)域的覆蓋潛力有限，而是用于部分面部表面修復(fù)。而通過(guò)本研究的預(yù)構(gòu)方法，獲得了薄的、血管充足的島狀皮瓣，其大小足以覆蓋整個(gè)面部的下2/3。本研究結(jié)果顯示通過(guò)顳淺筋膜頸部擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)，可以與面部皮膚顏色、紋理和厚度相匹配。色素沉著在術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)緩慢消退，最終的長(zhǎng)期美學(xué)結(jié)果隨著時(shí)間的推移而顯著改善。