胡瀟威，唐莉，謝振華，陳亮亮，魏軍軍，張曙偉

新型冠狀病毒感染（COVID-19）是21 世紀公共衛(wèi)生面臨的最大威脅之一，其中老年人和免疫低下者占比相對較高[1]。腎移植受者由于需要接受長期的免疫抑制治療，成為COVID-19 易感人群，且出現相關并發(fā)癥的概率更高，住院死亡率更是高達20%～39%[2]。然而，由于腎移植受者的免疫狀態(tài)各不相同，其COVID-19 后對腎功能在內的機體變化情況尚未明確。本研究是一項針對COVID-19 腎移植受者的單中心回顧性研究，旨在觀察腎移植受者感染后的腎功能變化，為臨床治療腎移植受者COVID-19及其相關并發(fā)癥提供一定的依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心回顧性研究，所有研究對象均選取自寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院移植科。納入標準：（1）患者在2022 年12 月至2023 年2 月期間，口/鼻咽拭子抗原或核酸檢測提示COVID-19陽性；（2）接受同種異體腎移植的受者；（3）既往無艾滋病、腫瘤、嚴重感染病史；（4）受者術后接受規(guī)律隨訪；（5）均完成COVID-19 疫苗接種。排除標準：（1）臨床資料及隨訪資料不完整者；（2）因外院轉至本院而無法獲取患者初期資料者。本研究經寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對于COVID-19 輕型的腎移植受者，建議維持原有的免疫抑制方案；對于COVID-19 中型的腎移植受者，建議減少或停用霉酚酸類藥物，綜合評估病情后個體化調整鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）或哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTOR抑制劑）方案；對于COVID-19 重型或危重型的腎移植受者，應停用所有非激素類免疫抑制劑。在使用奈瑪特韋/利托那韋或先諾特韋/利托那韋時應注意其與免疫抑制劑的相互作用，注意調整CNI、mTOR 抑制劑和糖皮質激素的劑量，密切監(jiān)測藥物濃度[3]?；颊叱鲈汉缶S訪1 個月。

1.3 觀察指標 收集患者年齡、性別、COVID-19 前后的血清肌酐和腎小球濾過率。根據采用KDIGO指南推薦的分期與標準，確定急性腎損傷的診斷標準，即符合以下情況之一即可診斷：（1）48 h以內血清肌酐水平增高≥26.5mol/L；（2）確認或者推測7 d以內血清肌酐水平增高值為基礎值的1.5 倍；（3）尿量小于0.5 ml·kg-1·h-1，且時間持續(xù)6 h 以上。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數據以M（Q）表示，采用非參數檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入患者的基線資料 137 例腎移植受者年齡為51.9（17，76）歲，其中男86 例，女51 例。右側腎移植受者129 例，左側腎移植受者8 例。137 例腎移植受者平均接受移植腎年限為9.75（0.083，29）年。

2.2 感染前后血清肌酐變化情況 腎移植受者感染前血清肌酐126.61（82，137）mol/L。感染后，75%（103/137）的患者在感染早期便出現血清肌酐上升，其中34.31%（47/137）的患者達到了急性腎損傷的診斷標準?；颊呷朐簳r、出院時及出院1 個月血清肌酐分別為153.68（91，174.5）、129.04（83，143.5）、126.02（79.5，138.5）mol/L。腎移植受者感染前血清肌酐與入院時、出院時差異均有統(tǒng)計學意義（Z=7.119、2.054，均P＜0.05），感染前與出院后1 個月差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.525，P ＞0.05），見圖1。

圖1 腎移植受者感染前后血清肌酐比較

2.3 感染前后腎小球濾過率的變化情況 患者入院時、出院時及出院1 個月腎小球濾過率分別為（57.74±28.51）、（64±28.41）及（66.45±27.75）ml·min-1·1.73m-2。入院時腎小球濾過率與出院時、出院1 個月差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.531、5.220，均P ＜0.05），見圖2。

圖2 腎移植受者感染前后腎小球濾過率的比較

3 討論

腎移植是終末期腎病的首選治療方法，與長期透析治療相比，可以顯著降低醫(yī)療成本，并在較長時間內大幅度提高患者生活質量[4]。然而，COVID-19對腎移植受者這一特殊的免疫受損群體造成了巨大沖擊。COVID-19 不僅累及呼吸系統(tǒng)，而且也會影響泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等多個器官系統(tǒng)[5-7]。2019 年以來關于COVID-19 及其相關并發(fā)癥的研究不斷，然而，因為當時流行毒株與當下流行毒株不同，且當時歐美國家多數都未接種疫苗，所以本研究立足于我國特定情況下，對理解和指導我國的腎移植受者COVID-19 后出現急性腎損傷的認識和相關研究有較大的價值。

急性腎損傷是腎移植受者術后及長期隨訪中發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一[8]。腎移植受者COVID-19亦會增加急性腎損傷的風險，甚至導致部分腎移植受者出現移植腎喪失功能[9]。目前認為腎移植受者COVID-19 而引起急性腎損傷的機制是多因素的，包括病毒對細胞的直接損傷作用、缺血/缺氧損傷（缺血性急性腎小管損傷）、細胞因子介導的炎癥損傷以及免疫系統(tǒng)失調等機制[10-11]。因此，對于腎移植受者感染新冠后的管理和治療，應更為全面和細致，動態(tài)監(jiān)測患者腎功能變化，盡量減少感染風險，并注意免疫抑制劑的調整[12]。

血清肌酐的上升是移植腎發(fā)生排斥反應的非特異性監(jiān)測指標。然而，本院在對于COVID-19 的腎移植受者會酌情減量或停藥免疫抑制劑，因此無法排除是否存在排斥反應而引起的血清肌酐值上升。目前學者認為，2 周或更短時間內免疫抑制劑的減量或停藥不會引起排斥反應[13]。此外，乳頭狀多瘤病毒（BK）的感染、存在腎毒性的藥物、COVID-19 毒株的毒力、高血壓、糖尿病、慢性腎病和心血管疾病等因素也構成了影響腎功能的要素[14-15]。

本研究結果顯示75%（103/137）的患者在COVID-19 冠早期便出現血清肌酐上升，34.31%（47/137）的患者達到了急性腎損傷，COVID-19 前腎功能較差的患者在感染后移植腎功能受損程度更為嚴重。筆者推測COVID-19 對基礎條件相對較差的移植腎危害更大，與Yende 等[16]觀點一致。雖然CNI類藥物具有一定腎毒性，但是患者在長期服用此類藥物時，并未出現明顯的腎功能變化，且這些腎功能損傷的患者集中出現在COVID-19 后，因此，筆者更加懷疑是COVID-19 導致了腎移植受者的腎功能損傷。當患者出院和出院后1 個月時，分別有90.51%（124/137）和83.21%（114/137）的患者腎功能可以恢復至感染前的水平。雖然大部分患者血清肌酐在急性腎損傷后恢復到正常水平，但腎臟可能無法完全恢復，臨床研究已經證實缺血性腎損傷后功能障礙、腎纖維化、炎癥可以持續(xù)存在[16]。

本研究存在不足，筆者曾試圖收集COVID-19正常人群的腎功能數據，然而，此類患者幾乎沒有感染前及痊愈1 個月后的腎功能數據；并且患者入院與出院時的腎功能均在正常范圍且無明顯變化，因此，無法對本文形成有力的支持。此外，由于COVID-19 疫苗的批次及類型較為繁多，因此，未對腎移植受者對接種COVID-19疫苗情況進行詳盡統(tǒng)計。同時，由于未對所有COVID-19 的腎移植受者進行全面的BK 病毒篩查，無法徹底排除BK 病毒是否對本次研究所收集的患者有所影響。

綜上所述，COVID-19 對腎移植受者造成了巨大的影響。腎移植受者COVID-19 后腎功能受損明顯，且大多集中在原本腎功能就部分不全的患者，嚴重者可出現移植腎功能喪失。而當移植腎受者COVID-19 痊愈后，腎功能大多可恢復至感染前的水平。值得一提的是，對于腎移植受者COVID-19，早期短時間的減量或停用CNI等免疫抑制劑可以加快COVID-19 痊愈，同時也不會引起嚴重的排斥反應。