朱蘇美，張麗，年素娟，劉澗，周張青，崔龔臻

終末期腎病為慢性腎功能衰竭的嚴(yán)重階段，我國(guó)終末期腎病患者約達(dá)200 萬，整體預(yù)后較差[1]。研究指出，終末期腎病患者多伴有細(xì)胞免疫功能缺損及微炎癥狀態(tài)，其中微炎癥狀態(tài)主要是機(jī)體受各微生物、內(nèi)毒素、化學(xué)物質(zhì)及補(bǔ)體等非病原微生物刺激引發(fā)的慢性、持續(xù)性或隱匿性的炎癥狀態(tài)[2-3]。血液透析是指通過半透膜原理，將患者體內(nèi)血液引流到體外，進(jìn)而通過彌散、對(duì)流方式清除人體內(nèi)多余水分、代謝廢物及各種有毒有害物質(zhì)，以此達(dá)到凈化血液、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的，為該病目前治療的主要方式[4-5]。不同的血液凈化方式對(duì)治療效果及炎癥因子清除率也不同[6]。因此本研究通過分析不同血液凈化模式對(duì)終末期腎病患者微炎癥狀態(tài)和腎功能指標(biāo)的影響，以期為臨床治療終末期腎病提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年1 月至2022 年12 月杭州市西溪醫(yī)院收治的77 例終末期腎病患者，依據(jù)患者血液凈化方式不同分為A 組（血液透析）26 例，B 組（高通量血液透析）25 例，C 組（血液透析+血液透析濾過）26 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)律血液凈化≥3 個(gè)月，3 次/周，病情較穩(wěn)定，年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期存在抗生素治療或感染性疾病者；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎、腦等系統(tǒng)疾病者；（3）伴有惡性腫瘤者；（4）近期接受免疫激活劑或抑制劑治療者；（5）研究過程中存在輸血者；（6）治療期間擅自中斷治療或轉(zhuǎn)院者；（7）病歷資料不完整者。A 組男21 例，女5 例；年齡（67.3±18.9）歲；文化程度初中及以下16 例，高中8 例，大學(xué)及以上2 例；原發(fā)病慢性腎炎14 例，糖尿病腎病5 例，高血壓腎病2 例，其他5 例。B 組男15 例，女10 例；年齡（60.8±12.6）歲；文化程度初中及以下18 例，高中4例，大學(xué)及以上3 例；原發(fā)病慢性腎炎14 例，糖尿病腎病7 例，高血壓腎病3 例，其他1 例。C 組男18例，女8 例；年齡（57.9±11.8）歲；文化程度初中及以下16 例，高中7 例，大學(xué)及以上3例；原發(fā)病慢性腎炎16 例，糖尿病腎病6 例，高血壓腎病2 例，其他2例。3 組患者上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意本研究，簽訂相關(guān)同意書，且本研究經(jīng)杭州市第六人民醫(yī)院（杭州市西溪醫(yī)院）倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 A 組 予以低通量血液透析治療。儀器選擇瑞典金寶AK96 或者威高日裝機(jī)DBB-06S 透析器，威高日裝機(jī)的透析器F6，材料為聚砜膜，表面積為1.4m2，超濾系數(shù)為10 ml·h-1·mmHg-1，金寶的Polyflux系列透析器14L和17L，透析膜為多芳聚砜醚+聚酰胺+聚乙烯基吡咯烷酮，表面積為1.4 和1.7 m2，超濾系數(shù)為10.0 ml ·h-1·mmHg-1。血流控制在每分鐘200 ～250 ml，透析液流量為500 ml/min。

1.2.2 B 組 予以高通量血液透析治療。儀器選擇瑞典金寶AK96 或者威高日裝機(jī)DBB-06S 透析器，金寶透析器R300，聚砜膜，超濾系數(shù)26 m·h-1·mmHg-1，表面積為1.4 m2；威高日裝機(jī)的透析器HF14，聚砜膜，超濾系數(shù)26 ml·h-1·mmHg-1，表面積為1.4 m2。血流控制在每分鐘200 ～250 ml，透析液流量為500 ml/min。

1.2.3 C組 予以高通量血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療。儀器選擇瑞典金寶AK96，AK200 或者威高日裝機(jī)DBB-06S，在高通量透析的基礎(chǔ)上，把其中1 次或者2 次高通量透析改成血液透析濾過治療，透析濾過器：金寶的P170H，材料為聚砜膜，表面積為1.8 m2，超濾系數(shù)為55 m·h-1·mmHg-1。血流控制在每分鐘200～250ml，透析液流量為500ml/min，采用后置換法，置換液20 ～30 L。

3 組患者均采無糖碳酸氫鹽透析液，鈉濃度為140 mmol/L，并使用低分子肝素鈉予以抗凝治療，透析頻率為3 次/周，4 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 血液透析上機(jī)前或者上機(jī)時(shí)動(dòng)脈端采血5 ml，3 000 r/min 離心5 min，取上層血清，后將其放入-17 ℃的冰箱中保存待檢。透析前（透析前3 個(gè)月）、后（透析1 年后）采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)：AU480）檢測(cè)患者血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平。1.3.2 微炎癥狀態(tài) 血液透析上機(jī)前或者上機(jī)時(shí)動(dòng)脈端采血3 ml，于3 000 r/min 離心5 min，透析前（透析前3 個(gè)月）、后（透析1 年后）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）、可溶性白細(xì)胞介素2 受體（sIL-2R）等水平。

1.3.3 血液透析指標(biāo) 檢測(cè)患者透析前（透析前3個(gè)月）、后（透析1 年后）血磷，計(jì)算患者透析后（透析1 年后）尿素清除率（URR）=100×（Ct/Co），其中Ct為透析后尿素氮，Co 為透析前尿素氮。計(jì)算患者透析后（透析1 年后）血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)Kt/V=-In（R-0.08t）+（4-3.5R）UF/W，其中R 為透析后血尿素氮/透析血尿素氮值，In 為自然對(duì)數(shù)，t 為透析時(shí)間，W 為體質(zhì)量，UF 為超濾量。

1.3.4 透析期間并發(fā)癥 記錄患者透析期間出現(xiàn)頭痛、低血壓、肌痙攣、惡心嘔吐及虛脫等相關(guān)并發(fā)癥情況。1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，透析前后比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 透析前，3 組患者Hb、ALB、TRF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；透析后，3 組Hb、TRF 均顯著升高，B 組、C 組ALB 顯著升高（均P ＜0.05）；A 組Hb、ALB、TRF 水平低于B組、C 組（均P ＜0.05），見表1。

表1 3 組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較mg/L

2.2 3 組微炎癥狀態(tài)比較 透析前，3 組CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；透析后B 組、C 組CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 水平均顯著低于透析前及A 組（均P ＜0.05），見表2。

表2 3 組微炎癥狀態(tài)比較

2.3 3 組血液透析指標(biāo)比較 透析前，3 組血磷、URR、KtV 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；透析后，B組、C組血磷水平顯著低于透析前及A組，URR、KtV 水平顯著高于透析前及A 組（均P ＜0.05），見表3。

表3 3 組腎功指標(biāo)比較

2.4 3 組透析期間并發(fā)癥比較 3 組患者透析期間透析時(shí)頭痛、低血壓、肌痙攣、惡心嘔吐、虛脫等并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），但3 組間并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3 組患者透析期間并發(fā)癥比較例（%）

3 討論

終末期腎病是慢性腎功能衰竭的嚴(yán)重階段，是各腎臟功能失代償中終末階段，血液凈化為目前終末期腎病患者治療的主要方式，但隨著血液凈化治療時(shí)間的延長(zhǎng)，不良反應(yīng)與并發(fā)癥隨之增加，嚴(yán)重影響患者治療效果[7]。

透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為臨床向來關(guān)注指標(biāo)，采用主觀綜合評(píng)價(jià)法評(píng)估指出長(zhǎng)期透析患者營(yíng)養(yǎng)不良率達(dá)41%，營(yíng)養(yǎng)不良與肺水腫、感染、血栓及心腦血管疾病密切相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示透析后3 組Hb、TRF 均顯著升高，B、C 組ALB顯著升高；組間比較：A 組的Hb、ALB、TRF 的水平顯著低于B 組、C 組。微炎癥狀態(tài)為終末期腎病透析常見一種并發(fā)癥，能介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)發(fā)生，致使多組織、器官受損，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。曾常鳳等[9]發(fā)現(xiàn)在維持性血液凈化6 個(gè)月后，血液透析濾過患者體內(nèi)炎癥因子水平降低，且與血液透析組患者差異顯著，但與高通量血液透析組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示B 組、C 組透析后CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 水平均均顯著低于透析前及A 組（均P ＜0.05）。這可能與患者每周透析總時(shí)間、觀察時(shí)間不同有關(guān)。小分子毒素BUN、Ua 等為患者臨床出現(xiàn)急性癥狀的主要原因，其可通過血液透析治療得到緩解，常通過Kt/V 與URR 值來評(píng)估患者透析充分性[10]。本研究結(jié)果顯示B 組、C 組血磷水平顯著低于透析前及A組，URR、KtV 水平顯著高于透析前及A 組（均P ＜0.05）。這提示高通量血液透析可有效維持患者血磷水平，提高尿素氮清除率與透析充分性，改善腎功能。這是因?yàn)檠和肝鰹V過通過彌散、對(duì)流等方式結(jié)合治療，有效清除小分子及中分子毒素物質(zhì)。本研究結(jié)果還顯示3 組患者透析期間透析時(shí)總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但頭痛、低血壓、肌痙攣、惡心嘔吐、虛脫等并發(fā)癥組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與方紀(jì)林等[11]研究結(jié)果存在出入。分析原因可能是本研究樣本量較少，且為單中心研究，若擴(kuò)大樣本量是否可將差異顯著化有待考究。

綜上所述，隨著治療延長(zhǎng)，高通量血液透析、血液透析聯(lián)合血液透析濾過兩種方式可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低炎癥因子水平，提高尿素氮清除率與透析充分性，改善腎功能。