朱亮，胡瑞斌，周丹亞，邵陽(yáng)，黃天翔，王欣

顏面部作為人體重要的外露部位，其皮膚軟組織缺損不僅給患者帶來(lái)生理性創(chuàng)傷，而且影響容貌，造成嚴(yán)重的心理問(wèn)題[1]。部分患者由于車禍導(dǎo)致高速撞擊傷，往往不是簡(jiǎn)單的皮膚切割傷，通常伴有或大或小的皮膚軟組織挫裂缺損，特別是較小受力面硬物的鈍擊傷，傷口常見(jiàn)為類圓形皮膚軟組織缺損，伴有皮緣挫傷嚴(yán)重。本研究擬探討急診面部外傷患者一期清創(chuàng)后設(shè)計(jì)局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2021 年12 月寧波市第六醫(yī)院收治的伴有明顯面部皮膚軟組織缺損患者37 例，其中男26 例，女11 例；年齡21 ～48歲，平均（31.2±5.8）歲；受傷原因?yàn)檐嚨渹?4 例，硬物擊打傷6 例，摔傷4 例，玻璃切割傷3 例；皮膚缺損位置為額部19 例，顴弓處5 例，上唇9 例，外眥處4 例；皮膚軟組織缺損面積1 cm×2 cm～3 cm×4 cm。所有患者均根據(jù)創(chuàng)面缺損位置及范圍，一期清創(chuàng)后設(shè)計(jì)局部皮瓣，包括菱形皮瓣、改良菱形皮瓣[2]、“VY”皮瓣[3]及“A-T”[4]皮瓣。本研究獲得寧波市第六醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除合并骨折及顱內(nèi)出血等較為嚴(yán)重的合并傷。根據(jù)患者年齡、創(chuàng)面大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及患者自身要求選擇局部麻醉或全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，組織剪修剪挫傷嚴(yán)重及不規(guī)則創(chuàng)緣皮膚及失活皮下組織，并將創(chuàng)面內(nèi)異物盡量取出。如創(chuàng)面污染嚴(yán)重及異物較多，可考慮沖洗后使用0.8%硫酸慶大霉素（80 mg，8 萬(wàn)U）注射液2 ml+8 ml 0.9%氯化鈉注射液紗布濕敷10 ～15 min。

測(cè)量創(chuàng)面缺損面積，根據(jù)受傷位置及缺損大小，設(shè)計(jì)局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面。設(shè)計(jì)皮瓣以菱形皮瓣、改良菱形皮瓣、“V-Y”皮瓣及“A-T”皮瓣較多，如缺損較大，則選擇局部組合皮瓣聯(lián)合修復(fù)。切取皮瓣后，需沿創(chuàng)面（包括供區(qū)）邊緣向正常組織沿SMAS筋膜上充分游離皮下組織并徹底止血，皮下5 個(gè)0（強(qiáng)生抗菌薇喬VCP 可吸收縫合線）充分減張，7 個(gè)0（強(qiáng)生普理靈不可吸收縫線PROLENE）對(duì)合皮緣。

1.3 術(shù)后處理 所有患者預(yù)防性使用抗生素3 d，術(shù)后24 h去除創(chuàng)面敷料，清理創(chuàng)面外血痂后，予以重組人表皮生長(zhǎng)因子外用。對(duì)于額部及眼周創(chuàng)傷患者，術(shù)后予稍加壓包扎24 h 并囑患者冰敷；唇部貫穿傷患者，術(shù)后使用含甲硝唑漱口水漱口。面部創(chuàng)面均術(shù)后7 d 拆線。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6 ～18個(gè)月。術(shù)后6 個(gè)月評(píng)估患者瘢痕增生情況及有無(wú)明顯畸形，填寫(xiě)患者滿意度調(diào)查表，計(jì)算患者滿意度。滿意度=滿意例數(shù)／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后7 d皮瓣均完全成活，創(chuàng)面均一期愈合（圖1 ～2）。術(shù)后6 個(gè)月，患者供區(qū)、受區(qū)瘢痕不明顯，皮瓣與周圍皮膚色澤及質(zhì)地?zé)o明顯差異，外形較好，均不需二期瘢痕矯形手術(shù)治療。35 例患者隨訪效果滿意，2 例基本滿意，滿意度94.59%。

圖1 患者男，19 歲，車禍至面部多處挫裂傷入院，右顴弓及右下頜皮膚缺損，創(chuàng)面內(nèi)散在黑色油污及碎石塊

3 討論

面部由于其美學(xué)需要，在處理時(shí)需格外慎重。臨床整形外科醫(yī)生碰到伴有嚴(yán)重皮膚軟組織挫裂缺損的患者時(shí)，往往在處理皮緣時(shí)猶豫不定，對(duì)待失活的皮膚軟組織，通常毫不猶豫直接切除，但對(duì)于那些表皮挫裂不是特別嚴(yán)重的創(chuàng)面，切除過(guò)多皮膚則導(dǎo)致創(chuàng)面張力過(guò)高、極大延長(zhǎng)的切口、創(chuàng)緣周圍的器官變形等，往往處于兩難的抉擇。如何以最小的供區(qū)代價(jià)修復(fù)面部組織缺損從而達(dá)到最大限度的美容效果[5]，是整形外科醫(yī)生一直面臨和急需被解決的難題。局部皮瓣在緊鄰組織缺損區(qū)域部位形成皮瓣，具有色澤、質(zhì)地與受區(qū)接近、皮瓣一次即可完成轉(zhuǎn)移修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是較好修復(fù)面部皮膚軟組織缺損的手術(shù)方式[6]，這樣可以盡量避免患者的面部嚴(yán)重瘢痕，有利于患者進(jìn)行進(jìn)一步的整容與修整[7]。

圖2 患者女，45 歲，因車禍致額部皮膚缺損入院，右側(cè)額部撞擊后皮膚軟組織挫裂嚴(yán)重

面部皮膚軟組外傷的類型可大致分為兩種：（1）單純皮膚挫裂。此類傷口特點(diǎn)為單純皮膚挫裂，一般不伴有明顯大塊皮膚軟組織缺損，修剪皮緣或設(shè)計(jì)“梭形”切口后，稍皮下游離即可拉攏縫合，此切口處理方式較為簡(jiǎn)單。特別是對(duì)于正規(guī)訓(xùn)練后的整形外科醫(yī)生，良好的皮緣處理、肌肉筋膜的原位縫合以及充分的皮下減張，輔助術(shù)后早期瘢痕藥物、減張器及激光的干預(yù)，通常有較好的轉(zhuǎn)歸。（2）伴有明顯皮膚軟組織缺損。此類切口特點(diǎn)為非“細(xì)長(zhǎng)形”皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面缺損通常為“方行”、“類圓形”或“三角形”等，此類切口處理較為復(fù)雜。沿創(chuàng)面長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)“梭形”切口，此方式大大延長(zhǎng)了術(shù)后切口長(zhǎng)度，植皮治療雖然避免手術(shù)增加輔助切口，但皮片移植后有色素異常、皮片收縮等缺點(diǎn)[8]。皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)不光在于愈后形態(tài)更佳，其抗感染能力更勝于游離皮片[9]。

回顧37 例患者臨床資料，筆者有以下體會(huì)：（1）粗糙的創(chuàng)面皮緣，在可拉攏縫合或設(shè)計(jì)局部皮瓣覆蓋情況下，完整切除術(shù)后瘢痕較保留縫合不明顯。由于考慮創(chuàng)面的關(guān)閉，往往修剪失活組織時(shí)臨床醫(yī)生不敢修剪過(guò)多，這就導(dǎo)致縫合的兩側(cè)皮緣“質(zhì)量”不佳，愈后局部凹凸不平，瘢痕增寬。如術(shù)者對(duì)于創(chuàng)面位置局部皮瓣設(shè)計(jì)熟悉，可大膽切除不規(guī)則挫傷皮膚，做到皮瓣修復(fù)創(chuàng)面及供區(qū)瘢痕不明顯，皮膚質(zhì)地、色差無(wú)明顯過(guò)渡，面部創(chuàng)傷修復(fù)效果會(huì)更佳。但是皮緣的修剪，需僅使傷口整齊，而不是要求做到創(chuàng)面規(guī)則[10]。（2）對(duì)于缺損較大的創(chuàng)面，設(shè)計(jì)單個(gè)皮瓣供區(qū)可能變形明顯，這有違皮瓣對(duì)供區(qū)損傷最低的設(shè)計(jì)要求，應(yīng)考慮多個(gè)皮瓣聯(lián)合修復(fù)[11]。（3）單個(gè)創(chuàng)面周圍有多個(gè)皮瓣種類、皮瓣設(shè)計(jì)方向選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮：①皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)盡量簡(jiǎn)單方便。②供區(qū)縫合時(shí)應(yīng)盡量靠近皮膚Langer 線，做到愈后瘢痕不明顯。③在選擇供區(qū)時(shí)，因盡量選擇簡(jiǎn)單容易設(shè)計(jì)皮瓣。常用的局部皮瓣：菱形皮瓣與改良菱形皮瓣的設(shè)計(jì)較為簡(jiǎn)單，可覆蓋范圍大，特別對(duì)于方形及類圓形缺損，其優(yōu)勢(shì)比較明顯。筆者發(fā)現(xiàn)一側(cè)的上唇皮膚軟組織缺損，可就近設(shè)計(jì)創(chuàng)緣對(duì)側(cè)上唇皮膚為供區(qū)的改良菱形皮瓣，犧牲健側(cè)部分上唇皮膚軟組織修復(fù)患側(cè)，從而使得兩側(cè)唇部差異不明顯，帶毛囊的局部皮瓣的修復(fù)方式，特別對(duì)于有胡須的男性，效果較佳。“V-Y”皮瓣對(duì)于“V”形皮膚軟組織缺損效果佳，特別對(duì)于銳角皮膚軟組織逆行撕脫，可將遠(yuǎn)端皮膚完整修剪后縫合?！癆-T”皮瓣使用同樣廣泛，如涉及眉部、上下瞼、上下唇處的皮膚軟組織缺損，可將輔助切口隱藏于眉部、鼻翼及唇弓處。（4）由于面部創(chuàng)面的受傷類型以及創(chuàng)面情況的不規(guī)律性，有時(shí)需根據(jù)術(shù)中具體缺損的范圍以及患者意愿具體設(shè)計(jì)。但是設(shè)計(jì)原則仍需遵循：充分利用局部皮膚質(zhì)地、紋理走向及毛發(fā)分布等與受區(qū)最接近的區(qū)域，使切口位于褶皺或隱蔽的部位[12]。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)皮瓣的設(shè)計(jì)不可機(jī)械遵循皮瓣設(shè)計(jì)標(biāo)線，如修剪創(chuàng)面后殘留小塊血供仍較好的組織，可就近旋轉(zhuǎn)覆蓋縮小創(chuàng)面。（5）關(guān)于術(shù)中腎上腺素的使用。面部由于其特殊位置，局部麻醉藥物配比通常為利多卡因+1∶100 000 腎上腺素，但考慮腎上腺素的使用可能對(duì)皮瓣的設(shè)計(jì)及術(shù)后血供產(chǎn)生影響，故使用需謹(jǐn)慎。（6）愈后瘢痕的綜合治療。隨著染料激光、二氧化碳激光以及非剝脫點(diǎn)陣激光等激光儀器發(fā)展普及[13]，術(shù)后早期單個(gè)激光或多個(gè)激光聯(lián)合治療早期瘢痕已經(jīng)成為瘢痕治療常規(guī)方案。

局部皮瓣修復(fù)面部皮膚軟組織缺損，其實(shí)用性雖然較強(qiáng)，但在日常醫(yī)療實(shí)踐中，臨床醫(yī)生需術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)敘述手術(shù)方式，告知為何需作輔助切口以及術(shù)后皮瓣可能壞死等并發(fā)癥，往往對(duì)于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的人群較難接受。特別缺損較大時(shí)供區(qū)早期可能牽拉變形，這大大制約了局部皮瓣在面部損傷中的應(yīng)用。筆者認(rèn)為合格的整形外科醫(yī)生，需正確評(píng)估患者創(chuàng)面缺損情況，合理設(shè)計(jì)局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，并對(duì)后期轉(zhuǎn)歸有較好的預(yù)見(jiàn)性，能從容應(yīng)對(duì)各種問(wèn)題，最大程度恢復(fù)患者顏面部美學(xué)外觀。