胡嘉盛，方立，劉冠琳，鄭重，程躍

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率較高的一種疾病，臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、血尿、尿痛等。其中輸尿管上段嵌頓性結(jié)石與周圍組織聯(lián)系較緊密或直徑大于輸尿管腔，導(dǎo)致結(jié)石在局部不能移動，并可能阻塞輸尿管[1-2]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石因嵌頓時間較長，極易引起尿路梗阻，從而引發(fā)輸尿管感染、腎積水等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致不可逆性腎損傷。目前手術(shù)是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的主要方法，但由于嵌頓結(jié)石體積往往較大，結(jié)石經(jīng)常與輸尿管壁產(chǎn)生黏連，手術(shù)難度大大增加。因此目前治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的首選方式，仍存在較大爭議[3]。如何利用現(xiàn)有的技術(shù)，使輸尿管嵌頓性結(jié)石手術(shù)變得安全、有效，并提高結(jié)石清除率、降低腎盂內(nèi)壓力，已成為泌尿外科急需解決的熱點問題[4]。本文采用輸尿管引導(dǎo)鞘聯(lián)合輸尿管硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2022 年12 月寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者179 例。納入標準為：（1）結(jié)石在同一部位的停留時間超過2 個月；（2）結(jié)石導(dǎo)致嚴重腎臟積水，逆行插管導(dǎo)管不能通過結(jié)石；（3）體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療失敗。排除標準：泌尿系嚴重感染、發(fā)熱、輸尿管狹窄或既往有局部放療和后腹腔手術(shù)史可能會影響輸尿管的患者。其中男107 例，女72 例；年齡21 ～75 歲，平均（40.3±7.9）歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石111 例，右側(cè)68 例；結(jié)石大小8 mm× 6 mm ～25 mm×16 mm，其中長徑＞1.5 cm 130 例，＜1.5 cm 49例。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。輸尿管細鏡（F6/7.6）通過尿道進入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入患側(cè)輸尿管，觀察輸尿管管腔情況，鏡體盡量進至結(jié)石下方，直視下將導(dǎo)絲越過結(jié)石或放至結(jié)石下方。然后退出硬鏡，沿導(dǎo)絲放置12/14F（35 cm）輸尿管引導(dǎo)鞘，放置時需要依據(jù)體表測量（根據(jù)影像學(xué)資料判斷結(jié)石距輸尿管口的距離）結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗，注意引導(dǎo)鞘的放置不追求一步到位，根據(jù)引導(dǎo)鞘通過輸尿管開口的手感來判斷引導(dǎo)鞘進入輸尿管管腔的長度，同時放置引導(dǎo)鞘過程中需始終保持“同軸移動”[5]。有時術(shù)者可明顯感觸到引導(dǎo)鞘頭端接觸到結(jié)石；預(yù)估引導(dǎo)鞘接近或觸碰結(jié)石后退出內(nèi)芯，用輸尿管細鏡（F6/7.6）觀察，見圖1。

圖1 輸尿管細鏡聯(lián)合輸尿管引導(dǎo)鞘碎石

沿引導(dǎo)鞘輸尿管硬鏡觀察鞘體遠端的位置及上段輸尿管情況，如結(jié)石距離引導(dǎo)鞘較遠，可直視下放置引導(dǎo)鞘，盡量使引導(dǎo)鞘靠近結(jié)石下方，但不勉強，否則有損傷輸尿管黏膜的風險。找到結(jié)石后用鈥激光碎石，碎石前采取頭高腳低位，功率使用高頻低能，開始功率一般設(shè)置為30 W（1.0 J×30 Hz），根據(jù)術(shù)中結(jié)石的硬度再調(diào)整能量及頻率。對返流回腎盂較大的碎石塊，改用軟性輸尿管鏡，碎石方式同硬鏡，部分碎石可用套石籃套出；如遇到輸尿管管腔扭曲或狹窄致輸尿管細鏡難以進入結(jié)石下方，改用軟鏡操作，或硬、軟鏡反復(fù)交替使用；找到結(jié)石后在管腔內(nèi)直接碎石或?qū)⒔Y(jié)石推入腎盂內(nèi)碎石，術(shù)后常規(guī)患側(cè)放D-J 管。術(shù)后1 月后復(fù)查泌尿系平片（KUB）和泌尿系CT，確認無明顯殘留結(jié)石后拔除D-J 管。

2 結(jié)果

179 例患者中，通過輸尿管引導(dǎo)鞘聯(lián)合輸尿管硬鏡碎石成功106 例，輸尿管引導(dǎo)鞘聯(lián)合輸尿管硬/軟鏡碎石成功73 例。術(shù)后1 d 復(fù)查KUB 和泌尿系CT，所有患者術(shù)后D-J 管位置良好。其中51 例患者輸尿管結(jié)石完全取出，80 例患者腎盂內(nèi)殘留結(jié)石＜2 mm，48 例患者殘留結(jié)石＞2 mm 但＜4 mm。1 個月后再次復(fù)查殘留結(jié)石全部排出，結(jié)石清除率為100%。手術(shù)時間15 ～96 min，平均（36.0±4.8）min。術(shù)中、術(shù)后均無明顯出血，無中轉(zhuǎn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）或開放手術(shù)，無輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱21 例，予積極抗感染治療后恢復(fù)正常，無感染性休克及其它術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管上段嵌頓結(jié)石位置較特殊，傳統(tǒng)體外沖擊波碎石術(shù)療效欠佳[6]。目前常用的手術(shù)方法包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)、PCNL、后腹腔鏡下輸尿管切開取石及輸尿管軟鏡碎石術(shù)等。硬性輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石效果欠佳，由于結(jié)石位置距腎臟較近，若術(shù)中灌注壓較大，極易造成結(jié)石向上漂移返回腎臟，而灌注壓較小則會導(dǎo)致視野不佳，而且輸尿管鏡需多次進出輸尿管管腔，有損傷輸尿管黏膜的風險，甚至可能導(dǎo)致輸尿管的撕脫[7-8]。Gdor 等[9]報道經(jīng)輸尿管鏡逆行治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的成功率為56%。PCNL較傳統(tǒng)標準通道的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，具有通道小、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，但其仍存在如出血、感染、尿外滲等并發(fā)癥，其中以腎出血最為常見[10]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)取石效果確切，可以完整將結(jié)石取出，單一結(jié)石清石率基本可達100%，但因為缺乏自然腔道，空間狹小，結(jié)石定位困難，術(shù)后不易放置雙J管，對手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗及技術(shù)要求較高[11]，術(shù)后仍有縫合后輸尿管再狹窄、尿漏感染等并發(fā)癥發(fā)生風險[12]，并非臨床常用的方法。輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石具有較好安全性及療效，但對術(shù)者的技術(shù)要求高，手術(shù)中因為輸尿管結(jié)石嵌頓，無法將結(jié)石推入腎盂進行碎石，故需要在輸尿管管腔嵌頓部位進行碎石，而輸尿管管腔內(nèi)操作空間相對較小，經(jīng)常合并炎性息肉，也容易產(chǎn)生熱損傷，軟鏡在輸尿管管腔內(nèi)碎石穩(wěn)定性差于輸尿管硬鏡，一定程度限制了軟鏡的操作，如軟鏡技術(shù)不熟練或稍有偏差，術(shù)中容易損傷到輸尿管管壁，發(fā)生出血，碎石效率也較低，術(shù)后增加了輸尿管狹窄的可能；特別對于較大的嵌頓性結(jié)石，操作難度明顯增大，手術(shù)時間增加，風險也明顯增加。

本文采用輸尿管引導(dǎo)鞘聯(lián)合輸尿管硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，術(shù)中注水液的回流功能增強，手術(shù)視野清晰，便于操作，而且術(shù)中硬鏡軟鏡碎石可以隨時切換操作，能發(fā)揮硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石各自的優(yōu)點。由于輸尿管引導(dǎo)鞘的留置，輸尿管鏡與輸尿管引導(dǎo)鞘之間有較大的間隙，術(shù)中沖洗液可充分流出體外。Auge 等[13]報道用輸尿管引導(dǎo)鞘可以降低腎盂內(nèi)壓力，同時也降低了輸尿管上段結(jié)石返流入腎盂的可能。

利用輸尿管引導(dǎo)鞘有利于提高手術(shù)的成功率及碎石效率，輸尿管嵌頓結(jié)石越大，優(yōu)勢越明顯。嵌頓性結(jié)石下方經(jīng)常合并輸尿管的扭曲或局部狹窄，導(dǎo)致硬鏡進鏡困難，無法順利完成手術(shù)。本方法術(shù)中輸尿管引導(dǎo)鞘的留置，在一定程度上拉直了輸尿管管腔，術(shù)中適當增加沖水壓力，使輸尿管鏡更容易通過扭曲或狹窄的輸尿管管腔；術(shù)中大部分碎石還可以通過輸尿管引導(dǎo)鞘直接排出體外，利用遠端結(jié)石的嵌頓及術(shù)中良好的沖水回流功能，采用層層削切法，邊碎石邊沖石，部分碎石隨沖洗液的回流通過輸尿管引導(dǎo)鞘猶如“經(jīng)皮腎鏡沖石”般沖出體外，明顯提高了碎石、排石的效率。術(shù)中如采用取套石籃取石也相當方便，套石過程無需通過輸尿管膀胱內(nèi)開口及尿道外口，方便了整個取石過程，也避免了輸尿管鏡多次進出輸尿管和尿道而損傷輸尿管管腔及尿道黏膜，提高了手術(shù)的安全性。

利用輸尿管引導(dǎo)鞘聯(lián)合輸尿管硬/軟鏡碎石安全有效，但結(jié)石或殘余結(jié)石返流到腎盂仍是需要面臨的難題，特別是碎石的中后階段，隨著遠端嵌頓的結(jié)石粉碎，上下方的管腔逐漸被打通，如沖水壓力過大，部分碎石就容易沖回腎盂，此時需更換軟性輸尿管鏡。因返流入腎盂內(nèi)的結(jié)石一般負荷量相對較小，建議術(shù)中盡可能將碎石使用套石籃全部套出；對于未套出來的殘石應(yīng)盡量粉碎至“粉末化”，即碎石至2 mm 以下[5]。

在輸尿管引導(dǎo)鞘下，如遇輸尿管管腔扭曲或狹窄、輸尿管細鏡仍舊難以通過的患者，需更換輸尿管軟鏡進行手術(shù)操作，由于軟鏡頭端可以隨意活動，更容易通過扭曲或狹窄的輸尿管。軟鏡一般需在結(jié)石的嵌頓部位碎石，由于管腔操作空間相對狹小，結(jié)石經(jīng)常合并息肉，如軟鏡技術(shù)不熟練，稍不注意容易發(fā)生術(shù)中出血，損傷輸尿管管壁，特別是對于較大的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，碎石負荷率明顯增加。在軟鏡清除部分息肉或碎石后可嘗試再次更換輸尿管細鏡，有時輸尿管鏡硬鏡、軟鏡還可以反復(fù)交替碎石，充分利用到硬鏡軟鏡各自的優(yōu)點。由于之前軟鏡的操作，一定程度上擴張了狹窄的輸尿管管腔，息肉、結(jié)石被部分清除后管腔在沖水壓力灌注下部分拉直了扭曲的輸尿管，此時細鏡經(jīng)常能夠順利地通過原先輸尿管的扭曲或狹窄段，再通過上述引導(dǎo)鞘聯(lián)合硬鏡的方式進行碎石，提高了手術(shù)的碎石效率和成功率。

由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石常合并輸尿管息肉和扭曲，術(shù)中導(dǎo)絲未必都能通過輸尿管結(jié)石，頭端導(dǎo)絲容易出現(xiàn)盤于結(jié)石下方，可以沿導(dǎo)絲放置引導(dǎo)鞘，但千萬要注意不能放置過深，以免損傷輸尿管，術(shù)中引導(dǎo)鞘通過輸尿管開口一般都有明顯的包緊感，然后大概估計置入引導(dǎo)鞘的距離，遇到阻力立刻停止；另外輸尿管引導(dǎo)鞘頭端尚有1 ～2 cm內(nèi)芯距離，有時候引導(dǎo)鞘頭端難以放置到結(jié)石下方；遇到上述情況可用輸尿管細鏡沿引導(dǎo)鞘觀察鞘體遠端的位置及上段輸尿管情況，如結(jié)石距離引導(dǎo)鞘較遠，可嘗試直視下放置引導(dǎo)鞘，盡量使引導(dǎo)鞘靠近結(jié)石下方，但不勉強，否則有損傷輸尿管黏膜可能，如術(shù)中確實無法將輸尿管引導(dǎo)鞘放置嵌頓結(jié)石下方，就將引導(dǎo)鞘放置原位，同樣可以發(fā)揮引導(dǎo)鞘本身的優(yōu)勢。聯(lián)合輸尿管硬/軟鏡對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石進行碎石取石，只是因引導(dǎo)鞘頭端不在結(jié)石下方，術(shù)中沿引導(dǎo)鞘沖出碎石有一定的困難，此時可以用套石籃逐個取出碎石。手術(shù)中一般放置12/14F（35 cm）引導(dǎo)鞘，只要引導(dǎo)鞘能夠進入輸尿管管腔，都可以利用硬/軟鏡碎石，發(fā)揮引導(dǎo)鞘的優(yōu)勢。但如遇到引導(dǎo)鞘頭端離結(jié)石較遠，輸尿管硬鏡通過引導(dǎo)鞘難以到達結(jié)石部位，可以剪斷露在體外的引導(dǎo)鞘，繼續(xù)上述操作，充分發(fā)揮引導(dǎo)鞘、輸尿管硬鏡和軟鏡各自的優(yōu)勢進行碎石。本組術(shù)中均成功放置12/14F（35 cm）輸尿管引導(dǎo)鞘，如不能成功放置，可換用10/12F（35 cm）或11/13F（35 cm）引導(dǎo)鞘，因引導(dǎo)鞘較細無法通過輸尿管細鏡，故手術(shù)無法利用輸尿管硬鏡的優(yōu)勢，進行硬軟鏡結(jié)合、切換，只能單獨利用輸尿管軟鏡碎石。

綜上所述，利用輸尿管引導(dǎo)鞘聯(lián)合輸尿管硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石發(fā)揮了輸尿管硬鏡和軟鏡的各自優(yōu)點，且可以靈活轉(zhuǎn)換，也發(fā)揮了輸尿管引導(dǎo)鞘引導(dǎo)及引流作用，使得手術(shù)操作相對容易，術(shù)中沖水回流充分，手術(shù)視野清晰，碎石排石效率增加，腎盂壓力明顯降低，結(jié)石回流入腎盂可能性降低，保護了輸尿管管腔，減少了術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，特別適用于較大的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，可作為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的新型手術(shù)治療方式的一個補充。