勵娜，趙博文，陳志鑫，黃聲岳，柴雷杰

動脈導(dǎo)管（DA）是胎兒期連接肺動脈與降主動脈的大血管，是構(gòu)成胎兒血液循環(huán)的重要組成部分。胎兒先天性心臟?。–HD）常引起DA 內(nèi)徑及血流動力學(xué)發(fā)生改變。當(dāng)DA 嚴(yán)重狹窄或閉鎖時，肺動脈入降主動脈的血流受阻，引起肺動脈壓顯著升高，可迅速發(fā)展為胎兒右心衰竭，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡[1-2]。超聲心動圖能夠顯示DA 結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定量DA 內(nèi)徑及血流動力學(xué)參數(shù)，對評估胎兒DA 的發(fā)育具有重要意義。本研究通過超聲心動圖測量中晚孕期正常胎兒DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)，分析其與胎兒生物學(xué)生長參數(shù)包括孕周（GA）、雙頂徑（BPD）、股骨長徑（FL）的相關(guān)性，建立中晚孕期胎兒DA 的Z-評分正常參考值范圍，評估DA 的發(fā)育，為預(yù)測中晚孕期DA 異常提供診斷依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年10 月來慈溪市人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查的單胎孕婦802例，孕齡24 ～40 周，平均年齡（29.1±3.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）產(chǎn)前超聲檢查估測GA 與實際GA 吻合；（3）超聲檢查提示未見系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)前超聲估測GA與實際GA相差大于2 周；（2）胎兒早孕期頸項透明層增厚及染色體異常高風(fēng)險；（3）胎兒合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形；（4）孕婦有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。本研究經(jīng)慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有孕婦均已簽署知情同意書。

1.2 方法 采用GE- E8 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5-D 探頭，頻率2 ～5 MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，采用胎兒系統(tǒng)檢查程序及胎兒心臟檢查程序，由1 名具有豐富經(jīng)驗的超聲心動圖醫(yī)師常規(guī)測量胎兒的BPD 和FL，至少測量3 次，取平均值，確認(rèn)是否與GA 相符。調(diào)整到胎兒心臟條件最佳狀態(tài)，在胎兒上胸部的橫切面得到三血管平面，將探頭輕微向頭側(cè)傾斜即可顯示DA，圖像清晰顯示DA連接主肺動脈和位于脊柱左側(cè)的降主動脈。凍結(jié)圖像，回放至心室收縮期DA 管腔最大，在中段測量DA 內(nèi)徑，測量3 次，取平均值。脈沖多普勒取樣容積置于DA 的中段，取樣容積為1 mm，取樣角度小于15°，于連續(xù)出現(xiàn)3 個以上完整、形態(tài)一致的血流頻譜時測量收縮期峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、加速時間（AT）、速度時間積分（VTI），重復(fù)測量3 次以上，取平均值。Z-評分=（實際測量值-預(yù)測值）/預(yù)測SD。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。以DA內(nèi)徑及血流參數(shù)為應(yīng)變量，GA、BPD、FL為自變量，建立回歸方程，用絕對殘差加權(quán)線性回歸來調(diào)整SD 和每個自變量間的關(guān)系，以確立最終Z-評分模型。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)分析 802 例正常胎兒均清晰顯示了DA 二維超聲圖與雙峰型血流頻譜圖，24 ～40 周正常胎兒DA 內(nèi)徑（4.24±1.25）mm，PSV（94.04±13.96）cm/s，R（I0.89±0.04），P（I2.43±0.26），AT（72.31±11.13）ms，VT（I12.67±3.85）cm。

2.2 構(gòu)建DA內(nèi)徑及血流參數(shù)Z-評分模型 以GA、BPD、FL 為自變量構(gòu)建預(yù)測DA 內(nèi)徑、PSV、AT、VTI的最佳回歸方程，兩者之間均呈顯著相關(guān)見表1。DA內(nèi)徑、PSV、AT、VTI 的SD 隨著GA、BPD、FL 的增加有明顯變化，以GA、BPD、FL 為自變量，SD 為因變量，用絕對殘差的加權(quán)線性回歸來調(diào)整SD 和每個自變量間的關(guān)系，構(gòu)建預(yù)測SD 的回歸方程，見表2。根據(jù)Z-評分的計算公式，胎兒DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)的Z-評分分布范圍均在正常范圍內(nèi)（±3 以內(nèi)）。孕24 ～40 周胎兒的DA 內(nèi)徑、PSV、AT、VTI 的Z-評分的分布見圖1，BPD 58 ～100 mm 胎兒的DA 內(nèi)徑、PSV、AT、VTI的Z-評分的分布見封三彩圖3，F(xiàn)L 41 ～79 mm 胎兒的DA 內(nèi)徑、PSV、AT、VTI 的Z-評分的分布見封三彩圖4。

表1 以GA、BPD、FL 預(yù)測胎兒DA、PSV、AT、VTI 的直線回歸方程

表2 以GA、BPD、FL 預(yù)測胎兒DA、PSV、AT、VTI 標(biāo)準(zhǔn)差（SD）的直線回歸方程

圖1 根據(jù)GA 得出DA、PSV、AT、VTI 的Z-評分的分布

圖3 根據(jù)BPD得出DA、PSV、AT.VTI的 Z-評分的分布

圖 4 根據(jù)FL. 得出 DA,PSV、ATVI 的 Z-評分的分布

3 討論

DA 是胎兒循環(huán)的重要通道，其通過左肺動脈解剖起源處根部與降主動脈峽部間形成一個連接肺循環(huán)及體循環(huán)的肌性交通，90%的肺動脈血液需經(jīng)DA進(jìn)入降主動脈，完成母體與胎兒之間的物質(zhì)交換，維持心血管系統(tǒng)血流平衡。DA 內(nèi)正常血流狀態(tài)對胎兒期整個血流動力學(xué)維持非常重要，當(dāng)DA嚴(yán)收縮或者關(guān)閉不全時，可致胎兒右心功能衰竭，甚至胎兒死亡。通過胎兒DA 的血流量隨GA 增長而增加[3]，孕期由于胎兒存在個體差異、發(fā)育不勻速；因此在不同GA建立評估胎兒DA發(fā)育程度的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。

既往研究在GA 基礎(chǔ)上以百分位數(shù)法確定參考值范圍。Schneider 等[4]對130 例15 ～39 周單胎的17 個胎兒心臟大血管參數(shù)的研究，首次較為系統(tǒng)提示胎兒心血管定量評估的Z-評分方法。陳慧明等[5]對24 ～28 周的9 026 例正常胎兒、姚英等[6]對20 ～23 周的4 456 例正常胎兒DA 內(nèi)徑進(jìn)行研究測量，研究結(jié)果均認(rèn)為DA測量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，隨GA增長而增寬。袁華等[7]對20 ～39 周的312 例正常胎兒DA 的PSV、AT 進(jìn)行測量，DA 血流參數(shù)隨GA 增長而增高，呈線性相關(guān)。相同GA 的DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)值略有差異，且百分位數(shù)不能進(jìn)行直接統(tǒng)計學(xué)比較；因此建立一種精確、可靠的胎兒DA 評估量化參考指標(biāo)來降低個體差異對測量結(jié)果影響。

Z-評分可以將兩個獨立的參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，根據(jù)GA、BPD、FL等胎兒自身的生物學(xué)參數(shù)，進(jìn)行動態(tài)系列數(shù)據(jù)的定量分析，以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示，Z-評分可更準(zhǔn)確地動態(tài)評估胎兒心血管參數(shù)隨胎兒大小的變化規(guī)律。Lussier 等[8]對575 例正常胎兒構(gòu)建心臟結(jié)構(gòu)的正常范圍和Z-評分，準(zhǔn)確定量胎兒心臟結(jié)構(gòu)的發(fā)育。Wu 等[9]對329 例正常胎兒和43 例法洛四聯(lián)癥胎兒的心血管參數(shù)進(jìn)行Z-評分對比研究，驗證了Z-評分在胎兒法洛四聯(lián)癥診斷的應(yīng)用價值。陸紅妤等[10]對1 218 例正常胎兒心臟大血管主動脈、肺動脈內(nèi)徑進(jìn)行測量，并建立Z-評分參考標(biāo)準(zhǔn)，為評估胎兒心臟大血管的發(fā)育及心血管疾病的進(jìn)展程度提供準(zhǔn)確的定量信息。

本研究結(jié)果顯示DA 內(nèi)徑隨GA、BPD、FL 增長而增寬，PSV、AT、VTI 隨GA、BPD、FL 增長而加快，并具有較強的正相關(guān)性（均P ＜0.05）。胎兒DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)值在中晚孕期變化較大[11]，將不同GA胎兒DA的相關(guān)參數(shù)與生物學(xué)參數(shù)的增長通過Z-評分進(jìn)行量化對比，有利于為胎兒DA 發(fā)育的評估提供重要的參數(shù)依據(jù)。Z-評分在-3 以下或在+3 以上時，代表胎兒的心血管參數(shù)在99%的可信區(qū)間以外，應(yīng)注意觀察DA是否存在狹窄、DA瘤樣擴張或合并CHD，采用GA、BPD 和FL聯(lián)合評估，避免假陰性和假陽性結(jié)果。本組建立的正常中晚孕期胎兒DA 的Z-評分計算方程中，所有殘差變化的SD相對應(yīng)自變量都落在正常范圍內(nèi)，表明DA 內(nèi)徑、PSV、AT、VTI的測量值基本上均落在本研究所建立的Z-評分的正常范圍內(nèi)（±3 以內(nèi)）。本研究正常胎兒DA 不僅能提供正常中晚孕期DA 形態(tài)大小及血流動力學(xué)參數(shù)的Z-評分正常參考值范圍，更能明確評估DA 的發(fā)育情況及各種異常，為早期的發(fā)現(xiàn)胎兒CHD的提供重要的診斷線索。

本研究也存在一定局限性：（1）本研究僅建立了正常胎兒DA 的內(nèi)徑及血流動力學(xué)參數(shù)的正常參考值，未對DA 縮窄及DA 依賴性的CHD 胎兒進(jìn)行對照研究；（2）未對早中孕期正常胎兒的DA進(jìn)行分析。

綜上所述，本研究建立的正常中晚孕期胎兒DA測量值的Z-評分正常參考值范圍，為臨床定量評估胎兒DA 發(fā)育狀況提供精確的參考標(biāo)準(zhǔn)，對DA 依賴型CHD 的產(chǎn)前早期也有非常積極的作用。