吳娟，謝菲菲，尤常贊

膿毒癥是威脅生命的感染性急危重癥，幾乎可以影響全身器官功能，病死率為15%～56%[1]。嚴(yán)重膿毒癥是時(shí)間依賴性疾病，患者在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)循壞衰竭、細(xì)胞代謝障礙等情況，快速識(shí)別膿毒癥病情，并給予正確及時(shí)的治療，對(duì)改善預(yù)后、增加救治成功率有積極的意義[2]。序貫性器官衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)分是世界上公認(rèn)的可以準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)，但其項(xiàng)目較多且無(wú)法第一時(shí)間獲得，限制了其在初始評(píng)估中的應(yīng)用[3]；因此急需簡(jiǎn)便快速的指標(biāo)用以評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后。血尿素氮與血清白蛋白比值（B/A）被證實(shí)可以用于預(yù)測(cè)消化道出血、新型冠狀病毒感染等疾病的預(yù)后[4-6]。既往鮮有B/A 用于評(píng)估膿毒癥預(yù)后的研究，故本研究通過(guò)病例對(duì)照研究試圖探討B(tài)/A在評(píng)估膿毒癥預(yù)后中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年4 月至2022 年10 月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者199 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡≥18 歲，非妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：放棄治療或資料缺失者，到達(dá)本院時(shí)已在另外的醫(yī)院初步治療者，惡性腫瘤終末期、嚴(yán)重慢性腎衰竭患者。根據(jù)患者28 d 結(jié)局分為生存組（146 例）和死亡組（53 例）。本研究已獲寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后立即給予建立靜脈通路、氧療、液體復(fù)蘇、抗感染、應(yīng)用血管活動(dòng)性藥物等治療。收集患者的性別，年齡，原發(fā)感染部位，初始血壓、心率、呼吸、體溫，血液檢查中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肌酐、血鉀、血鈉、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸，28d結(jié)局等，并根據(jù)白蛋白、尿素氮，計(jì)算尿素氮/血清白蛋白（B/A）比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料中正態(tài)及近似正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的用M（Q1，Q3）表示，組間比較分別采用t 檢驗(yàn)、U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用2檢驗(yàn)。繪制B/A 預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的受試者工作特征（ROC）曲線，通過(guò)曲線下面積（AUC）、最佳截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度、特異度，分析其預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。采用多因素Logistic 回歸分析影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 最終入選膿毒癥患者199 例，按照28 d結(jié)局分為生存組（146 例）和死亡組（53例）。兩組體溫、心率、呼吸、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、血鉀、降鈣素原、乳酸、SOFA 評(píng)分及B/A 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 生存組與死亡組一般資料比較

2.2 B/A和SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 B/A 對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的AUC 為0.730（95%CI 0.653 ～0.808，P ＜0.05），最佳截?cái)嘀禐?0.54 mg/g，靈敏度71.7%，特異度67.1%；SOFA 評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的AUC 為0.796（95%CI 0.727 ～0.865，P ＜0.05），最佳截?cái)嘀禐? 分，靈敏度77.4%，特異度69.2%；B/A 和SOFA 評(píng)分的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.404，P ＞0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 SOFA 評(píng)分及B/A 預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的受試者工作特征曲線

2.3 膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素分析 因?yàn)镾OFA評(píng)分根據(jù)血小板、呼吸、肌酐等各個(gè)系統(tǒng)指標(biāo)計(jì)算，故不納入多因素Logistic 回歸。將體溫、血小板計(jì)數(shù)、心率、呼吸、血肌酐、血鉀、降鈣素原、乳酸及B/A為自變量，進(jìn)行多因素的二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示乳酸及B/A是影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），體溫是膿毒癥患者預(yù)后的保護(hù)因素（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)因素的Logistic 回歸分析

3 討論

膿毒癥是一種復(fù)雜而致命的疾病，是我國(guó)乃至世界死亡和住院的主要原因之一[7-8]。每年約有3 000萬(wàn)多人被診斷為膿毒癥，其中500 萬(wàn)多人死亡，幸存者中部分有著長(zhǎng)期的并發(fā)癥，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)[9]。及早識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥，給予早期集束化治療，可以改善患者預(yù)后[10]。SOFA 評(píng)分是目前世界上公認(rèn)較為準(zhǔn)確的膿毒癥病情評(píng)估方法，該評(píng)分需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查計(jì)算6 個(gè)項(xiàng)目的總和，不容易在第一時(shí)間獲得。基于快速評(píng)估的目的，指南提出了僅通過(guò)呼吸、收縮壓及意識(shí)改變便可簡(jiǎn)單計(jì)算的qSOFA 評(píng)分用以評(píng)估膿毒癥病情，但其評(píng)估的預(yù)后準(zhǔn)確性欠佳[3]。因此本研究旨在尋找一種快速準(zhǔn)確的膿毒癥預(yù)后評(píng)估方法用于臨床。

尿素氮是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，與多種疾病密切相關(guān)。膿毒癥常導(dǎo)致全身多器官功能衰竭，且腎臟通常是最容易受損的器官；在腎功能不全機(jī)體不能代償時(shí)，尿素氮常迅速升高[11]。白蛋白是由肝臟合成的人體內(nèi)非常重要的蛋白質(zhì)，伴隨膿毒癥所致的肝功能障礙使合成的白蛋白明顯減少、機(jī)體白蛋白消耗分解增加，膿毒癥患者常出現(xiàn)負(fù)氮平衡。有研究表明低白蛋白血癥是膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素，并且及時(shí)補(bǔ)充白蛋白可以改善患者預(yù)后[12-13]。通過(guò)血尿素氮與血清白蛋白計(jì)算的B/A 很容易測(cè)量及計(jì)算，本研究采用B/A 預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后，結(jié)果顯示死亡組的B/A明顯大于生存組，ROC曲線表明B/A 預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d 預(yù)后的AUC 為0.730（95%CI 0.653 ～0.808，P＜0.05），最佳截?cái)嘀禐?0.54 mg/g，靈敏度71.7%，特異度67.1%。而SOFA 評(píng)分的AUC 為0.796，雖然大于B/A，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.404，P ＞0.05）。多因素分析提示較高的B/A 與膿毒癥較差的預(yù)后相關(guān)（OR=1.100，95%CI 1.019 ～1.187，P ＜0.05）。本研究還發(fā)現(xiàn)死亡組的血乳酸明顯高于生存組，體溫明顯低于生存組。乳酸是無(wú)氧糖酵解的終產(chǎn)物，它的升高常出現(xiàn)在許多急性疾病中，如膿毒癥、創(chuàng)傷、休克、肝衰竭、癲癇和中毒等。膿毒癥患者常合并高乳酸血癥，這通常是由于組織存在“氧債”與“低灌注”致有氧糖酵解受限，檸檬酸循環(huán)受阻，無(wú)氧糖酵解增多所致。Wernly 等[14]分析5 586 例膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)高乳酸血癥可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者死亡，本研究與之一致。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)較高的體溫可能是膿毒癥患者的保護(hù)因素，這可能與體溫升高是機(jī)體產(chǎn)生的有益免疫應(yīng)答有關(guān)[15]。

綜上所述，B/A 可以對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，同時(shí)不失簡(jiǎn)便性、易于執(zhí)行。通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估并加強(qiáng)對(duì)高B/A 患者的管理，可以更好的對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行救治，提高醫(yī)療質(zhì)量。