任鋒,門(mén)永忠,李金生

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,河南 南陽(yáng) 473000)

肝硬化是不可逆性肝損害,隨著肝硬化病程的不斷進(jìn)展,肝細(xì)胞和正常組織被破壞后引起增生,容易形成肝小結(jié)節(jié)[1-2]。肝小結(jié)節(jié)有良惡性之分,良性結(jié)節(jié)只需治療原發(fā)性病變,不會(huì)影響患者生存時(shí)間,而惡性結(jié)節(jié)通常提示肝細(xì)胞癌,早期肝癌生存預(yù)后情況較好,但晚期肝癌無(wú)法進(jìn)行手術(shù)根治性治療,患者生存時(shí)間有限[3-4]。因此,重視肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)病灶的早期診斷是保證患者生存時(shí)間的關(guān)鍵。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上利用造影劑加強(qiáng)組織內(nèi)微血管顯示的一項(xiàng)診斷技術(shù),能實(shí)時(shí)連續(xù)觀察病灶組織的血流灌注情況,獲得更豐富的超聲圖像信息,特異性高,靈敏度低[5-6]。隨著CEUS技術(shù)的不斷進(jìn)步,時(shí)間-強(qiáng)度曲線的出現(xiàn)將定性診斷逐漸轉(zhuǎn)化為定量診斷[7]。基于此,本研究通過(guò)繪制CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線,獲取患者相關(guān)血流灌注參數(shù),探討其鑒別診斷肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)病灶良惡性的價(jià)值,具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性研究,納入2019年7月至2022年8月在南陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科檢查的80例疑似肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)患者,其中男59例,女21例;年齡35～64歲,平均(54.31±6.77)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①有肝硬化史,肝硬化符合第9版《內(nèi)科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②結(jié)節(jié)數(shù)量≤2個(gè),病灶直徑≤1 cm;③患者簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重心、肺功能不全;②對(duì)造影劑過(guò)敏;③無(wú)法控制的高血壓;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤急性呼吸窘迫綜合征;⑥轉(zhuǎn)移性肝癌;⑦合并其他惡性腫瘤;⑧合并精神障礙無(wú)法配合檢查。本研究方案經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

(1)檢查方法:所有患者均在上午進(jìn)行檢查,CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線檢查前需禁食至少8 h,要求排空大小便?；颊呷⊙雠P位,雙臂自然放松,用彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司,型號(hào)規(guī)格ACUSON Sequoia),設(shè)置探頭頻率為1.5 MHz。首先行常規(guī)超聲檢查,了解患者肝臟病灶數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、位置及血供情況。在清晰顯示目標(biāo)病灶的情況下,選取最佳掃查位置和切面,固定探頭,造影條件設(shè)置進(jìn)入CEUS模式并進(jìn)行CEUS掃查。經(jīng)患者肘前靜脈團(tuán)注入2.4 mL造影劑(注射用六氟化硫微泡,Bracco International B.V.,國(guó)藥準(zhǔn)字J20180005),隨后注射生理鹽水5 mL沖洗,期間囑患者調(diào)整呼吸幅度。打開(kāi)超聲圖像工作站,啟動(dòng)內(nèi)置計(jì)時(shí)器,觀察病灶和周?chē)M織的血流灌注情況,觀察時(shí)間為4～6 min,將造影動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像存儲(chǔ)于硬盤(pán)。造影完成后,將圖像導(dǎo)入Qontrast 4.0軟件,在肺小結(jié)節(jié)顯像最強(qiáng)區(qū)勾畫(huà)包括整個(gè)病灶的感興趣區(qū),取樣框?yàn)橹睆?～4 cm的圓形,在感興趣區(qū)中選出病灶區(qū)和參考區(qū)(與病灶深度相近的正常肝組織),優(yōu)化圖像,由軟件自動(dòng)生成時(shí)間-強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)灌注曲線,并獲得相應(yīng)CEUS定量參數(shù),包括造影劑到達(dá)時(shí)間(arrive time,AT)、達(dá)峰時(shí)間(the time to peak,TTP)、峰值強(qiáng)度(peak intensity,PI)。(2)圖像分析:由2名超聲科副主任醫(yī)師根據(jù)雙盲法閱片,二者意見(jiàn)不一致時(shí),彼此討論并統(tǒng)一意見(jiàn),必要向科室主任進(jìn)行匯報(bào)并做出最終判斷來(lái)確保診斷準(zhǔn)確性。(3)病理學(xué)檢查:患者CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線檢查后,利用超聲定位穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉。用手術(shù)刀尖將穿刺點(diǎn)皮膚刺一小口,將帶針芯穿刺針(針長(zhǎng)7.0 cm,針徑1.2 mm)從探頭引導(dǎo)器穿刺腹壁,沿引導(dǎo)線刺入肝小結(jié)節(jié)邊緣,拔出針芯,將穿刺針與10 mL空注射器緊密連接,迅速將穿刺針推人病灶內(nèi)2～3 cm,抽吸病灶組織,拔出穿刺針。將病灶組織置于盛有4%甲醇小瓶中固定,常規(guī)病理檢查。

1.3 CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定,惡性結(jié)節(jié):造影劑注入后,動(dòng)脈期早于肝實(shí)質(zhì)呈整體均勻高增強(qiáng),門(mén)脈期和延遲期呈低增強(qiáng);曲線形態(tài)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型。良性結(jié)節(jié):造影劑注入后,多表現(xiàn)為等增強(qiáng);曲線形態(tài)表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí),80例疑似肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)患者中32例為惡性結(jié)節(jié),48例為良性結(jié)節(jié)。

2.2 CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線檢查結(jié)果

CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線檢出惡性結(jié)節(jié)29例,良性結(jié)節(jié)46例,準(zhǔn)確率為93.75%(75/80)。見(jiàn)表1。

表1 CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線檢查結(jié)果

2.3 良、惡性結(jié)節(jié)CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)

惡性結(jié)節(jié)組織和良性結(jié)節(jié)組織AT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);惡性結(jié)節(jié)組織TTP低于良性結(jié)節(jié)組織,PI高于良性結(jié)節(jié)組織(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 良、惡性結(jié)節(jié)CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較

2.4 CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)對(duì)肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)病灶的診斷價(jià)值分析

將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)(TTP、PI)納入作為檢驗(yàn)變量,將肝小結(jié)節(jié)病灶結(jié)果作為狀態(tài)變量(良性結(jié)節(jié)=0,惡性結(jié)節(jié)=1),繪制ROC曲線結(jié)果顯示,TTP、PI單獨(dú)及二者聯(lián)合診斷惡性結(jié)節(jié)的AUC均>0.70,預(yù)測(cè)價(jià)值較理想,且聯(lián)合診斷的價(jià)值最高。見(jiàn)表3。

圖1 TTP、PI單獨(dú)及聯(lián)合惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

表3 TTP、PI對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值分析

3 討論

肝癌起病隱匿,常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生,早期肝癌缺乏典型癥狀,癥狀明顯者大多已進(jìn)入中晚期,而肝硬化結(jié)節(jié)是肝癌發(fā)生的重要病理階段[10]。本研究中,肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)患者經(jīng)病理檢查證實(shí),80例患者有32例為惡性結(jié)節(jié),說(shuō)明在肝硬化背景下發(fā)生的肝小結(jié)節(jié)惡性概率較高,與既往研究報(bào)道[11]一致。臨床容易漏診或誤診肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)病灶,因此提高鑒別惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性是篩查早期肝癌的關(guān)鍵。常規(guī)彩色多普勒超聲能了解病灶的血供狀態(tài),但對(duì)于直徑小、位置深或血流速低的肝結(jié)節(jié)難以定性診斷,而CEUS能提高肝臟低速血流顯示的敏感性,且能動(dòng)態(tài)觀察肝小結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注情況[12]。CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線是將CEUS技術(shù)與定量分析軟件相結(jié)合,在充分發(fā)揮CEUS優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上,通過(guò)相應(yīng)參數(shù)設(shè)置,更為直觀地顯示造影劑流速等變化,排除肉眼觀察的主觀性干擾,可取得更好的診斷效果。

本研究對(duì)不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)組織和良性結(jié)節(jié)組織AT比較差異并不顯著,但惡性結(jié)節(jié)組TTP低于良性結(jié)節(jié)組,PI高于良性結(jié)節(jié)組。AT表示造影劑從注入到到達(dá)肝小結(jié)節(jié)的時(shí)間,可能會(huì)受造影劑推注速度、患者肝功能、循環(huán)功能、結(jié)節(jié)距離肝動(dòng)脈距離等因素影響,因此造影劑AT并不適合作為單一診斷參數(shù)[13]。TTP表示CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線峰值點(diǎn)對(duì)應(yīng)的時(shí)間,PI表示造影劑在病灶區(qū)域達(dá)峰值時(shí)的回聲強(qiáng)度,肝臟血流動(dòng)力學(xué)可影響造影劑增強(qiáng)的變化過(guò)程,因此惡性結(jié)節(jié)組織和良性結(jié)節(jié)組織的充盈消退模式不同[14]。惡性結(jié)節(jié)病灶浸潤(rùn)會(huì)破壞肝臟正常血管,生成大量異常血管,其分支較為扭曲混亂,血管直徑較粗,通透性較高,因此阻力小,流量大,動(dòng)脈血供及血竇極為豐富,導(dǎo)致血流灌注量高且速度快,TTP更短,PI更大[15]。而良性結(jié)節(jié)的血管源于肝臟正常血供,血管分支較為規(guī)則,功能更成熟完善,因此TTP長(zhǎng)于惡性結(jié)節(jié),PI小于惡性結(jié)節(jié)。組間的TTP、PI差異符合CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),即惡性結(jié)節(jié)曲線形態(tài)為“快進(jìn)快出”型,良性結(jié)節(jié)曲線形態(tài)為“慢進(jìn)慢出”型。

本研究結(jié)果顯示,通過(guò)CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線檢出惡性結(jié)節(jié)29例,良性結(jié)節(jié)46例,準(zhǔn)確率達(dá)93.75%。ROC曲線結(jié)果顯示,TTP、PI單獨(dú)及二者聯(lián)合診斷惡性結(jié)節(jié)的AUC均>0.70,預(yù)測(cè)價(jià)值較理想,二者對(duì)肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)病灶均有一定診斷價(jià)值。當(dāng)TTP截?cái)嘀等?6.5 s時(shí),敏感度、特異度分別為0.750、0.583,曲線下面積為0.702。當(dāng)PI截?cái)嘀等?6 dB時(shí),敏感度、特異度分別為0.656、0.854,曲線下面積為0.853。聯(lián)合診斷的AUC為0.853,敏感度、特異度分別為0.813、0.750,聯(lián)合診斷的價(jià)值最高,說(shuō)明用TTP、PI聯(lián)合診斷肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)病灶能提高診斷準(zhǔn)確性。

4 結(jié)論

CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線在臨床診斷肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)病灶良惡性時(shí)可以作為客觀指標(biāo),臨床診斷準(zhǔn)確度較高。