古麗波斯坦·買買提艾力 阿孜古麗·圖爾遜江 王子源

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉診療中心,新疆烏魯木齊市 830001)

急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome,AVS)是以急性眩暈為主要癥狀,并伴有步態(tài)不穩(wěn)、自發(fā)性眼震、惡心、嘔吐、自主神經(jīng)癥狀等表現(xiàn)的臨床綜合征,癥狀持續(xù)時(shí)間長,可超過24 h甚至長達(dá)數(shù)天[1-2]。AVS按照病因分可為中樞血管性AVS與前庭外周性AVS,前者主要由中樞前庭通路異常所致,后者主要由前庭神經(jīng)系統(tǒng)末梢感受異常所致,二者在臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等方面存在明顯差異[3-4]。目前,臨床診斷AVS的方法有頭顱CT、MRI等,但中樞血管性AVS患者在發(fā)病48 h內(nèi)頭顱CT、MRI的假陰性率高于20%,且前庭外周性AVS患者的頭顱CT、磁共振檢查結(jié)果常為陰性[5-6]。近年來,視頻眼震電圖檢查及視頻頭脈沖檢查(video head impulse test,vHIT)快速發(fā)展,具有快捷、簡便、直觀等優(yōu)勢,使早期準(zhǔn)確定位診斷眩暈性疾病成為可能[7]。但目前仍缺乏利用視頻眼震電圖及vHIT對(duì)中樞血管性AVS和前庭周圍性AVS進(jìn)行鑒別的研究。因此,本研究探討視頻眼震電圖及vHIT在AVS患者快速定位診斷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至2021年3月我院收治的中樞血管性AVS與前庭外周性AVS患者各149例,分別設(shè)為中樞組、外周組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次眩暈、頭暈或平衡障礙發(fā)作,持續(xù)時(shí)間>24 h,伴眼球震顫、惡心、嘔吐,無面癱、復(fù)視、肢體麻木無力、構(gòu)音障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等腦干受累表現(xiàn),符合中樞血管性AVS或前庭外周性AVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)顱腦影像學(xué)資料完整;(3)年齡18～80歲,可獨(dú)立行走及坐下;(4)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀反復(fù)發(fā)作,眩暈癥狀不持續(xù)的患者;(2)反復(fù)發(fā)作的良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病等患者;(3)伴有嚴(yán)重脊柱病、頸椎病的患者;(4)慢性持續(xù)性眩暈或頭暈(持續(xù)3個(gè)月以上)的患者;(5)顱內(nèi)壓增高的患者;(6)合并嚴(yán)重心、腦、腎、肝、肺功能障礙的患者;(7)伴有嚴(yán)重精神病及癲癇的患者;(8)近48 h內(nèi)服用過中樞抑制或興奮藥物的患者;(9)盲人。中樞組中男性71例、女性78例,年齡21～80(47.91±9.25)歲,體質(zhì)指數(shù)17～27(22.35±1.82)kg/m2。外周組中男性66例、女性83例,年齡18～76(49.13±10.09)歲,體質(zhì)指數(shù)17～27(22.46±2.03)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(批準(zhǔn)文號(hào):KY20200225062)。

1.2 方法 所有患者入院后均接受視頻眼震電圖檢查及vHIT,檢查儀器分別為視頻眼震電圖儀(MMT公司,VisalEyes型)、視頻頭脈沖檢查儀(Interacoustics公司,型號(hào):EyeSeeCam型)。患者檢查前2 d禁用鎮(zhèn)靜劑、興奮劑并禁飲酒精類飲料等,檢查過程中關(guān)閉電子設(shè)備。視頻眼震電圖的檢測項(xiàng)目包括自發(fā)眼震試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、位置試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、靜態(tài)平衡姿勢試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)-急停試驗(yàn)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)病理性自發(fā)眼震:慢相角速度≥7°/s。(2)病理性凝視眼震:分別注視上下左右各20°位置靶點(diǎn)20 s以上,出現(xiàn)慢相角速度≥7°/s的眼震。(3)位置性試驗(yàn):頭部處于某一特定位置出現(xiàn)眼震,或頭部迅速改變過程中(或改變后短時(shí)間內(nèi))出現(xiàn)眼震。(4)平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)中,將記錄到的眼動(dòng)曲線分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型為光滑的正弦曲線;Ⅱ型為光滑正弦曲線上有少量階梯狀掃視波;Ⅲ型曲線不光滑,呈階梯狀,為多個(gè)掃視波疊加于跟蹤曲線之上;Ⅳ型沒有正常的波形,完全紊亂。其中,Ⅰ型、Ⅱ型曲線為正常,Ⅲ型、Ⅳ型曲線為異常。(5)掃視試驗(yàn)中,當(dāng)掃視速度≥75°/s、70%≤精準(zhǔn)度≤110%、掃視延遲時(shí)間≤260 ms即為掃視正常,出現(xiàn)掃視欠沖(精準(zhǔn)度<70%)、掃視過沖(精準(zhǔn)度>110%)、慢掃視(掃視速度<75°/s)、掃視紊亂(掃視延遲時(shí)間>260 ms)即為掃視異常。(6)靜態(tài)平衡姿勢試驗(yàn)中,在速度維度方面,本體覺>85%、前庭覺>55%、視覺>72%為正常,否則為異常;在幅度維度方面,本體覺>90%、前庭覺>72%、視覺>70%為正常,否則為異常。(7)轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)-急停試驗(yàn)中,以0.2<增益<0.9、5.0 s<時(shí)間常數(shù)<25.0 s、增益不對(duì)稱比<30%、時(shí)間常數(shù)不對(duì)稱比<30%為正常,否則為異常。(8)vHIT中,在增益值方面,外半規(guī)管增益值<0.8為異常,上半規(guī)管及后半規(guī)管增益值<0.7為異常;在增益不對(duì)稱值方面,水平前庭眼動(dòng)反射(vestibular ocular reflex,VOR)增益不對(duì)稱值<20%、垂直VOR增益不對(duì)稱值<25%為正常,反之為異常。記錄低頻(0.5 Hz)VOR增益值。代償性掃視陽性指出現(xiàn)病理性眼反跳(包括顯性掃視、隱性掃視)的比例>50%[9]。視跟蹤異常指增益≤0.6或增益≥1.1、增益不對(duì)稱比≥30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者視頻眼震電圖檢測結(jié)果的比較 中樞組的病理性自發(fā)眼震、病理性凝視眼震的檢出率及平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)結(jié)果、掃視試驗(yàn)結(jié)果、靜態(tài)平衡姿勢試驗(yàn)結(jié)果的異常率均高于外周組,位置性眼震的檢出率及轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)-急停試驗(yàn)結(jié)果異常率均低于外周組(均P<0.05),見表1。此外,中樞組的Ⅲ型曲線、Ⅳ型曲線、掃視欠沖、慢掃視、本體覺異常、反向或垂直眼震的檢出率均高于外周組,眼震增益單側(cè)減弱的檢出率低于外周組(均P<0.05),見表2。

2.2 兩組患者vHIT結(jié)果的比較 中樞組患者的vHIT異常率、代償性掃視陽性率均低于外周組,低頻VOR增益值、視跟蹤異常率均高于外周組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者vHIT結(jié)果的比較

3 討 論

視頻眼震電圖可直接采集眼球的震顫和運(yùn)動(dòng)狀態(tài),記錄各種自發(fā)性、誘發(fā)性眼球震顫及眼球運(yùn)動(dòng)的電生理特點(diǎn)[10-12]。vHIT是在臨床頭脈沖檢查的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,可以單獨(dú)診斷每個(gè)半規(guī)管的功能和前庭眼反射的路徑,與臨床頭脈沖檢查相比,vHIT不僅能分別檢測6個(gè)半規(guī)管的功能是否完整,而且能對(duì)半規(guī)管損傷進(jìn)行定量分析[13-15]。結(jié)合視頻眼震電圖與vHIT的結(jié)果來分析前庭神經(jīng)顱內(nèi)外段、前庭感受器、腦干、皮質(zhì)、小腦及其傳導(dǎo)通路功能狀態(tài),可以對(duì)中樞血管性AVS與前庭周圍性AVS進(jìn)行快速鑒別。

本研究結(jié)果顯示,中樞血管性AVS患者的病理性自發(fā)眼震檢出率高于前庭外周性AVS患者(P<0.05),這提示中樞血管性AVS患者無明顯自發(fā)性前庭反應(yīng)異常。靜態(tài)平衡姿勢試驗(yàn)結(jié)果顯示,有22.15%的中樞血管性AVS患者存在本體覺異常,表現(xiàn)為在視覺不能代償環(huán)境(如黑暗環(huán)境)中,維持機(jī)體平衡的能力顯著減弱,這主要與本體感覺信息平衡中樞調(diào)控功能或中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)功能損傷有關(guān)[16-17]。轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)-急停試驗(yàn)結(jié)果顯示,中樞血管性AVS患者的眼震增益單側(cè)減弱的檢出率低于前庭外周性AVS患者,而反向或垂直眼震的檢出率高于前庭外周性AVS患者(均P<0.05),這提示中樞血管性AVS患者可伴有前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能異常。另外,中樞血管性AVS患者病理性凝視眼震的檢出率及平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)結(jié)果、掃視試驗(yàn)結(jié)果異常率均高于前庭外周性AVS患者(均P<0.05),這提示中樞血管性AVS患者存在明顯的視眼動(dòng)系統(tǒng)功能異常。其中,中樞血管性AVS患者的Ⅲ型曲線檢出率高達(dá)85.91%,掃視欠沖檢出率高達(dá)89.26%,提示中樞血管性AVS患者眼球慢速運(yùn)動(dòng)(緩慢平穩(wěn)跟蹤運(yùn)動(dòng)目標(biāo))及眼球快速運(yùn)動(dòng)(快速注視移動(dòng)目標(biāo))的平衡調(diào)控系統(tǒng)均明顯受損,進(jìn)而引起視覺性眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào),原因可能為眼球掃視和視跟蹤調(diào)控系統(tǒng)解剖通路組成的視眼動(dòng)調(diào)控通路損傷[18-19]。因此,中樞血管性AVS患者以明顯視眼動(dòng)系統(tǒng)功能異常為主要表現(xiàn),可伴不同程度的前庭脊髓反射和前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能異常,臨床進(jìn)行視眼動(dòng)系統(tǒng)功能檢測(掃視試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)等)可為其診斷提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果還顯示,前庭外周性AVS患者位置性眼震的檢出率高于中樞血管性AVS患者,病理性自發(fā)眼震檢出率低于中樞血管性AVS患者(均P<0.05),且未檢出病理性凝視眼震,這提示前庭外周性AVS患者存在明顯的體位相關(guān)性自發(fā)前庭反應(yīng)功能異常。前庭外周性AVS患者的轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)-急停試驗(yàn)異常率達(dá)81.88%,明顯高于中樞血管性AVS患者(P<0.05),主要表現(xiàn)為眼震增益單側(cè)減弱,引起單側(cè)半規(guī)管性前庭功能失衡,這提示前庭外周性AVS患者存在單側(cè)前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能異常。但前庭外周性AVS患者靜態(tài)平衡姿勢試驗(yàn)結(jié)果均正常,提示其無明顯前庭脊髓反射功能異常。

vHIT可分別檢測6個(gè)半規(guī)管功能的完整性,定量分析半規(guī)管損傷情況,對(duì)前庭外周性AVS的診斷有一定幫助[20]。目前vHIT多用于評(píng)估前庭外周性AVS患者的半規(guī)管功能,涉及中樞性AVS患者的研究較少。本研究結(jié)果顯示,中樞組與外周組vHIT異常率、低頻VOR增益值、視跟蹤異常率、代償性掃視陽性率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),提示vHIT可為中樞血管性AVS與前庭外周性AVS的鑒別診斷提供可靠依據(jù)。

綜上所述,中樞血管性AVS患者具有明顯的視眼動(dòng)系統(tǒng)功能異常,可伴不同程度的前庭脊髓反射功能與前庭眼動(dòng)系統(tǒng)異常,前庭周圍性AVS患者主要為體位相關(guān)性自發(fā)前庭反應(yīng)和單側(cè)前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能異常。視頻眼震電圖與vHIT可為中樞血管性AVS與前庭周圍性AVS的鑒別診斷提供可靠依據(jù),從而指導(dǎo)臨床治療方案的制訂。