董雪娜，李娟霞，陳超

1.麻城市人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北麻城 438300；2.麻城市人民醫(yī)院普外科，湖北麻城 438300

妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥（簡稱亞甲減）在臨床上非常常見，主要是由于孕婦在妊娠期甲狀腺激素供應(yīng)不足所導(dǎo)致的內(nèi)分泌疾病，該癥患者促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）分泌升高，游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiodothy‐ronine, FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothy‐ronine, FT3）無明顯異常，少數(shù)患者還會出現(xiàn)血脂代謝紊亂、心肺功能降低等情況[1-2]。此外，孕期甲狀腺指標(biāo)的改變會導(dǎo)致妊娠結(jié)局發(fā)生變化，促使不良妊娠結(jié)局發(fā)生（早產(chǎn)、流產(chǎn)等）風(fēng)險顯著增加，不利于母嬰健康[3]。飲食療法通過規(guī)范患者的飲食行為，指導(dǎo)健康合理進食，可在一定程度上改善其甲狀腺指標(biāo)，但效果不明顯。左甲狀腺素鈉為一種人工合成的四碘甲狀腺原氨酸（tetraiodothyronine,T4），胃腸吸收后，經(jīng)肝臟代謝可成為有生物活性的三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine, T3），主要用于補充體內(nèi)的甲狀腺激素水平[4]。為進一步探討妊娠合并亞甲減患者早期應(yīng)用左甲狀腺素鈉治療的效果及對妊娠結(jié)局的影響，本文選擇2021年1月—2022年5月麻城市人民醫(yī)院收治的90例妊娠合并亞甲減患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的90例妊娠合并亞甲減患者為研究對象，以抽簽法分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組：年齡22~38歲，平均（30.00±5.34）歲；孕周8~13周，平均（10.50±1.43）周；體質(zhì)指數(shù)23~28 kg/m2，平均（25.50±1.16）kg/m2。觀察組：年齡21~39歲，平均（30.00±5.38）歲；孕周9~12周，平均（10.50±1.33）周；體質(zhì)指數(shù)22~29 kg/m2，平均（25.50±1.18）kg/m2。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究上報本院醫(yī)學(xué)倫理委員會，經(jīng)過專家審核后批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》[5]，確診為妊娠合并亞甲減。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首胎、單胎孕婦；孕周8~13周；TSH≥3 mIU/L，F(xiàn)T3與FT4無明顯異常；對本研究知曉且簽署協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；合并其他影響甲狀腺功能的疾病者；有習(xí)慣性流產(chǎn)史者；肝、腎功能障礙者；存在藥物過敏史者；惡性腫瘤疾病患者；因意外終止妊娠者；不配合本研究者。

1.4 方法

對照組：飲食療法：確保孕婦合理膳食，首先，對患者增加碘的攝入量，多食用海帶、紫菜等，進食以高蛋白、低脂類食物為主。若患者出現(xiàn)低蛋白血癥，應(yīng)給予足夠的蛋白，多食用蛋類、肉類、魚類等食物。嚴(yán)格限制脂肪的攝入，降低血漿膽固醇濃度，禁止進食高熱量食物，如肥肉、牛油、羊油等。

觀察組：給予患者左旋甲狀腺素鈉片（國藥準(zhǔn)字J20160065；規(guī)格：50 μg/片），口服；具體服用劑量依據(jù)TSH水平確定，對于TSH≥8.00 mIU/L者，初始給藥劑量為75 μg/d；對于TSH<8.00 mIU/L者，初始給藥劑量為50 μg/d；若患者甲狀腺自身抗體檢測為陽性，則藥物劑量增加25 μg/d，治療后，待患者TSH水平維持在0.27~3.8 mIU/L，則維持該劑量至患者妊娠結(jié)束。

治療期間，密切監(jiān)測兩組患者心率、血壓、脈搏等生命體征指標(biāo)，若有異常立即告知主治醫(yī)師處理。

1.5 觀察指標(biāo)

①對比兩組治療前后甲狀腺激素水平。治療前后分別抽取兩組清晨空腹靜脈血，進行離心處理（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，離心半徑：7 cm）5 min，選取上清液，置于-20℃冰箱中保存，以待檢測。以全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（雅培，Abbott isr55064）及配套試劑盒，對FT3、FT4、TSH水平進行檢測。

②甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies, TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobu‐lin antibody, TGAb）水平。取上述待測血清，以全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（雅培，Abbott isr55064）及配套試劑盒，檢測TPOAb、TGAb水平，若TPOAb>50 IU/mL則為陽性，TGAb水平>100 IU/mL為陽性。

③對比兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。不良妊娠結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)、新生兒窒息。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺激素水平對比

治療前，兩組FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，相較于治療前，兩組TSH水平降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺激素水平對比

2.2 兩組患者TPOAb、TGAb陽性率對比

治療前，兩組TPOAb、TGAb陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，相較于治療前，觀察組陽性率均降低，且較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而對照組TPOAb、TGAb陽性率與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者TPOAb、TGAb陽性率對比（%）

2.3 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率對比

觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率對比

3 討論

妊娠合并亞臨床甲減為臨床常見內(nèi)分泌疾病，該癥的發(fā)生多與自身免疫性甲狀腺炎、碘過量/過低、抗甲狀腺藥物等有關(guān)[6-7]。孕婦妊娠期間血容量、腎小球濾過率增加，碘銳特清除率高，血清碘濃度降低，孕婦為滿足胎兒生長發(fā)育需求，母體對甲狀腺激素的需求量顯著增加，甲狀腺組織代謝過度，進而會出現(xiàn)代償性肥大，引起亞臨床甲減，影響妊娠結(jié)局。報道顯示，我國每年妊娠合并亞臨床甲減發(fā)生率為2.0%~6.0%，且近年來有逐漸升高的趨勢[8]。既往臨床主要采用飲食療法，患者通過合理進食可在一定程度上改善患者病情，但效果仍未達(dá)到預(yù)期需求，需進一步改善。

孫春萍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療前TSH為（6.62±0.66）mU/L，治療后為（2.15±0.25）mU/L。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組TSH為（2.13±0.15）mIU/L，低于治療前的（5.70±0.58）mIU/L（P<0.05），這與孫春萍等學(xué)者研究具有一致性。且本文還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組TSH較對照組改善更明顯（P<0.05）；治療后，兩組FT3、FT4水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果提示左甲狀腺素鈉早期治療妊娠合并亞臨床甲減患者，可顯著降低TSH水平，穩(wěn)定FT3、FT4水平。主要是因為：左旋甲狀腺素鈉為一種治療甲減的長期替代治療藥物，與甲狀腺素功效相同，此藥經(jīng)口服后與體內(nèi)T3受體結(jié)合，刺激全身組織產(chǎn)生興奮性，使機體脂質(zhì)、腎上腺的代謝能力提高，從而可調(diào)節(jié)機體蛋白酶的合成、酶活性，對TSH的過度分泌進行抑制，降低TSH水平[10-11]。

TPOAb與甲狀腺自身免疫狀態(tài)關(guān)系密切，抗TPOAb主要作用于甲狀腺過氧化物酶，負(fù)責(zé)氧化碘捕獲，與酪氨酸分子結(jié)合，從而形成單碘酪氨酸、二碘酪氨酸，合成甲狀腺激素。對于首次妊娠者而言，抗TPOAb抗體滴度會明顯升高，進而加重甲狀腺激素缺乏癥狀，影響疾病進展。TGAb為甲狀腺激素水平直接相關(guān)的抗體，可與甲狀腺球蛋白相結(jié)合，激活自然殺傷細(xì)胞，對甲狀腺代謝穩(wěn)態(tài)造成破壞[12]。本研究顯示，治療前，兩組TPOAb、TGAb陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，相較于治療前，觀察組陽性率均降低，且較對照組更低（P<0.05）；而對照組TPOAb、TGAb陽性率與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示與飲食療法比較，左甲狀腺素鈉早期治療的效果更佳，可避免甲狀腺代謝受損。分析原因，左甲狀腺素鈉可與患者的球蛋白結(jié)合，以充分地供給胎兒所需的甲狀腺，促進正常發(fā)育[13-14]。左旋甲狀腺素可在機體內(nèi)起到與甲狀腺激素相同的效果，從而有助于改善患者的甲狀腺功能，促進患者順利分娩，有助于改善分娩結(jié)局[15]。本研究中觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組（P<0.05），可進一步證實此點。

綜上所述，對妊娠合并亞甲減患者采用左甲狀腺素鈉早期治療的效果更好，可降低患者TSH水平，改善TPOAb、TGAb陽性率，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，臨床價值顯著。