俞正勇

1.阜寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇阜寧 224400；2.無錫市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214000

高血壓為臨床常見慢性病，隨著病情進展，腦動脈因持續(xù)高壓可出現(xiàn)硬化，如過度勞累或情緒刺激，血壓異常升高，可造成腦血管破裂出血，即高血壓性腦出血[1-2]。腦出血起病急且進展快，病死率、病殘率均較高，對患者健康有嚴重威脅。對本病患者，如血腫量大于30 mL，臨床多予開顱手術清除血腫，以降低顱內壓，改善腦循環(huán)，減輕腦出血對顱內組織的損害[3-4]。該術式目前已經(jīng)較為成熟，但對機體創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，患者術后進程緩慢，神經(jīng)功能、自理能力恢復情況仍不理想[5-6]。近年來，微創(chuàng)軟通道穿刺引流方案在腦出血的治療中已經(jīng)有了較多應用，可通過在穿刺點做一小切口，穿刺引流，清除血腫，能在局麻下開展，對腦組織的損傷很小，具有操作簡單、可靠、患者恢復快等優(yōu)勢[7]。本次研究選擇2019年1月—2023年1月阜寧縣人民醫(yī)院收治的64例高血壓性腦出血患者為研究對象，通過隨機對照，探討了微創(chuàng)軟通道穿刺引流治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的64例高血壓性腦出血患者為研究對象。采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組32例。對照組中男18例，女14例；年齡44~76歲，平均（61.28±5.33）歲；格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale, GSC）評分4~12分，平均（7.75±1.22）分；出血量31~76 mL，平均（41.28±5.37）mL；出血位置：丘腦16例，基底節(jié)區(qū)13例，腦葉區(qū)3例。觀察組中男17例，女15例；年齡43~78歲，平均（62.10±5.27）歲；GSC評分4~11分，平均（7.82±1.18）分；出血量30~79 mL，平均（40.85±5.22）mL；出血位置：丘腦15例，基底節(jié)區(qū)14例，腦葉區(qū)3例。兩組基礎資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。研究已申報醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均確診為高血壓性腦出血；出血量≥30 mL；發(fā)病24 h內完成手術；知情同意。排除標準：外傷、顱內腫瘤等導致的腦出血者；凝血功能異常者；嚴重意識或精神障礙者；既往溶栓治療者；全身急慢性感染者；手術不耐受者；依從性極差者。

1.3 方法

對照組予開顱血腫清除術治療，術前予CT檢查對血腫定位，予以標記。而后全麻，取仰臥位，根據(jù)血腫位置選擇適合的手術入路，切開頭皮，去除骨瓣，剪開腦硬膜并在距離血腫最近的皮質切開，進入血腫腔完成血腫清除，操作時注意避開血管、功能區(qū)，清除完成后雙極電凝止血。沖洗術腔，留置引流管，縫合腦硬膜與切口。

觀察組則采用微創(chuàng)軟通道穿刺引流術治療，術前CT檢查明確出血位置，以血腫最大層面中心為穿刺靶點，以CT檢查為依據(jù)計算穿刺深度，明確穿刺路徑，合理選擇穿刺針，并在體表標記穿刺點。使用山東大正醫(yī)療的體外引流系統(tǒng)-路腦外引流系統(tǒng)。術中局部麻醉，在穿刺位置作2~3 cm切口，切開頭皮后，電鉆在顱頂鉆孔，直徑以1 cm為宜，避開皮質表面血管與功能區(qū)，按照選擇的路徑穿刺至血腫中心，置入軟通道引流管。控制好初次抽吸量，首次抽出50%血腫。連接三通閥與引流瓶，注入2~5萬U尿激酶（國藥準字H11021259；規(guī)格：2萬單位），溶解殘余血腫，夾閉引流管4 h，而后再次引流，2次/d，直至引流液顏色變?yōu)榈t色。血腫清除90%以上后，即可拔除引流管。

1.4 觀察指標

比較兩組臨床療效。顯效：CT檢查提示血腫清除完全，癥狀消失，神經(jīng)功能恢復；有效：血腫少量殘留，神經(jīng)功能基本改善，生活受到一定影響；無效：血腫大量殘留，生活無法自理?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。

比較兩組手術相關指標。統(tǒng)計兩組手術、血腫清除、住院時間與術中出血量。

比較兩組神經(jīng)功能與自理能力。于術前與術后1個月、3個月評估。神經(jīng)功能采用神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分與改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI）評價。NIHSS評分共15項，分值0~42分，分值越高神經(jīng)功能越差。MBI指數(shù)0~100分，分值越高日常生活能力越好。

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計兩組術后顱內感染、肺部感染、腦積水、再出血的總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）及率表示，組間差異比較以χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術時間、血腫清除時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t值P值手術時間（min）112.47±14.25 34.28±4.71 29.471<0.001血腫清除時間（d）7.65±2.12 5.46±1.38 4.897<0.001住院時間（d）17.10±3.22 12.25±2.41 6.821<0.001術中出血量（mL）184.10±43.85 71.72±21.64 13.001<0.001

2.3 兩組患者神經(jīng)功能與自理能力比較

術前，兩組NIHSS評分、MBI指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1個月、3個月，兩組NIHSS評分、MBI指數(shù)均改善，且觀察組NIHSS評分低于對照組，MBI指數(shù)更高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能與自理能力比較[(±s)，分]

表3 兩組患者神經(jīng)功能與自理能力比較[(±s)，分]

注：與術前比較，*P<0.05。

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t值P值NIHSS評分術前19.62±3.85 20.15±3.91 0.546 0.587術后1個月（15.82±3.10）*（14.10±2.62）*2.397 0.020術后3個月（14.31±2.87）*（12.57±2.34）*2.658 0.010 MBI指數(shù)術前41.29±6.44 42.15±6.18 0.545 0.588術后1個月（47.52±6.97）*（53.51±7.16）*3.391 0.001術后3個月（54.20±7.23）*（62.44±7.60）*4.444<0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

高血壓腦出血為高血壓常見、嚴重并發(fā)癥。患者因長期高血壓可造成腦動脈病理性改變，動脈血管壁可出現(xiàn)纖維樣、玻璃樣改變，血管壁強度明顯降低，并伴隨微小動脈瘤的形成，如外力因素刺激，很容易造成腦血管破裂出血[8-9]。本病患者在發(fā)病30 min內，出血可停止，并產(chǎn)生血腫，一般6 h出血可完全停止。而血腫周圍可出現(xiàn)缺血低灌注區(qū)，可造成炎性介質的大量釋放，繼而會出現(xiàn)腦水腫、組織液化，對患者神經(jīng)功能有嚴重威脅。對本病患者，采用開顱手術清除血腫，術式成熟，能夠有效清除血腫，降低顱內壓[10-11]。但該術式手術創(chuàng)傷較大，術中可能損傷正常腦組織，操作較為復雜，血腫壓迫腦組織時間更長。為清除深部血腫，需要建立較大瘺口，可造成腦組織創(chuàng)傷的進一步加重[12]。而采用微創(chuàng)軟通道穿刺引流方案治療，則具有微創(chuàng)優(yōu)勢，利用CT輔助，能迅速完成穿刺引流操作，可較好減輕血腫對顱內組織的壓迫，有利于擠壓移位腦組織的復位，可迅速改善局部血液循環(huán)，減少神經(jīng)損傷。且微創(chuàng)軟通道穿刺引流僅需局麻即可完成手術，麻醉風險低，且能維持顱內環(huán)境的相對封閉，可減小感染風險[13-14]。注入藥物液化血腫時，以流體力學原理為基礎，注入液體經(jīng)沖洗針噴射，可呈霧狀，能夠擴大接觸面積，進而促進血腫液化，故而能更好的溶解血腫。

本次研究中，觀察組總有效率（93.75%）高于對照組（75.00%）（P<0.05），可見微創(chuàng)軟通道穿刺引流治療療效更為理想。魏明[15]研究中，觀察組在微創(chuàng)穿刺引流治療后，臨床療效明顯更優(yōu)（90.70% vs 72.97%）（P<0.05），佐證了該方案治療高血壓腦出血療效更佳。而本次觀察組手術時間、血腫清除及住院時間分別為（34.28±4.71）min、（5.46±1.38）d、（12.25±2.41）d，均短于對照組（P<0.05）；術中出血量（71.72±21.64）mL少于對照組（P<0.05），可見該術式治療操作簡單且對患者損傷小，患者術后恢復更快。文先永[16]研究中，觀察組出血量（95.72±20.14）mL、手術時間（48.53±5.58）min、術后10 d血腫殘余量（2.01±0.64）mL、住院時間（18.79±2.04）d，均優(yōu)于對照組（P<0.05），也佐證了本次研究結論。本次術后1個月、3個月，觀察組NIHSS評分分別為（14.10±2.62）分、（12.57±2.34）分，低于對照組（P<0.05）；MBI評分（53.51±7.16）分、（62.44±7.60）分，高于對照組（P<0.05），可見該方案能改善患者神經(jīng)功能與自理能力。李邦安等[17]研究中，觀察組微創(chuàng)穿刺引流術后3個月NIHSS評分（12.46±2.81）分、MBI（60.41±13.49）分，均優(yōu)于對照組（P<0.05），也說明該方案能提高患者的神經(jīng)功能和自理能力。本次觀察組并發(fā)癥率低于對照組（6.25% vs 28.13%）（P<0.05），說明微創(chuàng)軟通道穿刺引流能降低并發(fā)癥風險。周權明等[18]研究中，觀察組并發(fā)癥率明顯更低（7.14% vs 23.81%）（P<0.05），也提示該方案可降低并發(fā)癥率。

綜上所述，對高血壓性腦出血者采用微創(chuàng)軟通道穿刺引流較開顱血腫清除術治療療效更佳，操作簡單對患者損傷小，術后神經(jīng)功能、自理能力恢復較好，有利于患者康復，且可降低并發(fā)癥率。