張磊，胡玉亮，商志恒

1.棗莊市立醫(yī)院骨科，山東棗莊 277100；2.滕州市濱湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，山東棗莊 277517

骨質(zhì)短缺定義為骨缺損，高能量損傷、骨關(guān)節(jié)疾病等均屬于高危因素，涉及的高能量損傷有高處墜落、交通事故等，骨關(guān)節(jié)病變有骨髓炎、骨不連等。骨缺損長(zhǎng)度不同預(yù)后不同，當(dāng)其缺損長(zhǎng)度在5 cm以?xún)?nèi)時(shí)，其治療相對(duì)簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)歸較好；但當(dāng)骨缺損長(zhǎng)度≥5 cm時(shí)即稱(chēng)為大骨段缺損，常伴隨軟組織損傷，局部治療困難[1]。股骨、脛骨等均為下肢重要骨關(guān)節(jié)，當(dāng)此類(lèi)骨頭出現(xiàn)缺損時(shí)會(huì)增加下肢活動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)喪失自理能力，需重視下肢骨缺損的治療[2-3]。既往常經(jīng)帶血管蒂骨移植實(shí)施治療，此方案愈合速度快，一般不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，但其安全性不足，骨愈合效果欠佳。近年膜誘導(dǎo)技術(shù)得到重視，該技術(shù)以骨水泥為主要成分，根據(jù)下肢骨關(guān)節(jié)特點(diǎn)，對(duì)骨水泥實(shí)施誘導(dǎo)，使其表面形成生物膜，維持和骨膜相似的生物特性。但下肢涉及骨關(guān)節(jié)較多，常見(jiàn)股骨、脛骨等，明確兩種下肢骨缺損病變治療中膜誘導(dǎo)技術(shù)的價(jià)值，可對(duì)下肢關(guān)節(jié)恢復(fù)產(chǎn)生正面影響[4-6]。對(duì)此，本研究選取2022年3月—2023年3月棗莊市立醫(yī)院骨科下肢骨缺損患者76例，目的是分析膜誘導(dǎo)技術(shù)的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院下肢骨缺損患者76例，以骨缺損位置為分組依據(jù)，分為股骨組（n=36）、脛骨組（n=40）。股骨組：年齡19~69歲，平均（44.31±5.92）歲；股骨干19例，股骨遠(yuǎn)端17例；男22例，女14例；病程1~16 d，平均（8.79±1.74）d；體質(zhì)指數(shù)17~25 kg/m2，平均（21.05±1.99）kg/m2。脛骨組：年齡2~70歲，平均（45.28±5.66）歲；脛骨干21例，脛骨遠(yuǎn)端19例；男24例，女16例；病程1~17 d，平均（9.45±1.80）d；體質(zhì)指數(shù)17~26 kg/m2，平均（21.76±1.41）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為股骨缺損或脛骨缺損者；②同意研究者；③骨缺損病歷完整者；④無(wú)其他骨科病變者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)膜誘導(dǎo)治療不配合者；②此前有骨缺損治療史者；③下肢癱瘓者；④精神類(lèi)疾病患者；⑤對(duì)骨水泥過(guò)敏者；⑥哺乳期或妊娠其女性；⑦激素藥物依賴(lài)者；⑧下肢缺血性壞死者。

1.3 方法

入院后均行膜誘導(dǎo)技術(shù)治療。術(shù)前行常規(guī)檢查，若有局部感染問(wèn)題，需行細(xì)菌培養(yǎng)，規(guī)范抗生素治療，在炎癥消除后方能實(shí)施膜誘導(dǎo)治療。若有軟組織缺損的情況，需在術(shù)前行封閉負(fù)壓引流治療，恢復(fù)局部環(huán)境，觀察到新鮮肉芽組織后予以皮瓣移植治療。了解下肢缺損情況后，對(duì)缺損骨關(guān)節(jié)行徹底清創(chuàng)處理，若存在創(chuàng)面較大的情況，可經(jīng)帶蒂皮瓣予以軟組織修復(fù)處理。準(zhǔn)備骨水泥，根據(jù)骨缺損情況予以局部填充，隨訪6~8周，動(dòng)態(tài)觀察軟組織狀態(tài)，徹底愈合后，將骨水泥占位器移出，保留骨水泥膜，將自體骨條填充在缺損腔內(nèi)，若存在自體骨量不足的情況，則需進(jìn)行人工骨的額外填充，其填充比例需維持在自體骨的1/3。若觀察到骨髓炎，或存在開(kāi)放傷，需行徹底清創(chuàng)治療，確定軟組織缺損位置后，在骨水泥中加入敏感抗生素，將其放入到骨缺損位置完成占位處理，誘導(dǎo)膜形成后行縱向切開(kāi)處理，對(duì)膜組織行切片檢查，防止膜污染造成感染，將骨條放入到誘導(dǎo)膜中，在對(duì)應(yīng)位置實(shí)施閉合處理，縫合切口即可。

1.4 觀察指標(biāo)

恢復(fù)優(yōu)良率。包括：①膝關(guān)節(jié)攣縮測(cè)定后未達(dá)到5°。②踝關(guān)節(jié)等活動(dòng)受限范圍評(píng)估后未達(dá)到20°。③未觀察到膝關(guān)節(jié)畸形問(wèn)題。④無(wú)須支架或助行器即可進(jìn)行下肢活動(dòng)。上述指標(biāo)均能滿(mǎn)足，無(wú)痛感或程度為輕度，可實(shí)施正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)即為優(yōu)；上述指標(biāo)有1項(xiàng)無(wú)法滿(mǎn)足，有輕度痛感，基本能自理即為良；上述指標(biāo)有兩項(xiàng)無(wú)法滿(mǎn)足，有中度疼痛，下肢活動(dòng)輕微受限即為可；上述活動(dòng)中有3項(xiàng)無(wú)法滿(mǎn)足，有重度痛感，下肢活動(dòng)差即為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。在上述疼痛程度評(píng)估中使用數(shù)字疼痛評(píng)分表（Numerical Rating Scale, NRS），0分即治療后下肢無(wú)痛感，1~<4分即治療后下肢有輕度痛感，4~<7分即治療后下肢有中度痛感，7~<10分即治療后下肢有重度痛感，10分即治療后下肢有劇烈痛感。

圍術(shù)期指標(biāo)。計(jì)算骨缺損長(zhǎng)度，并記錄骨愈合時(shí)間。

遠(yuǎn)期療效。予以各骨缺損患者半年的隨訪，統(tǒng)計(jì)骨愈合率、骨吸收率及功能障礙率。

并發(fā)癥發(fā)生情況。包括有感染、畸形愈合、延遲愈合。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)優(yōu)良率比較

兩組恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者恢復(fù)優(yōu)良率比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

股骨組骨愈合時(shí)間長(zhǎng)于脛骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組骨缺損長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別股骨組（n=36）脛骨組（n=40）t值P值骨缺損長(zhǎng)度（cm）6.22±2.89 6.41±2.57 0.303 0.762骨愈合時(shí)間（個(gè)月）8.50±1.62 6.03±1.79 6.281<0.001

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

兩組半年骨愈合率、半年骨吸收率及半年功能障礙率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

骨缺損病因較多，一旦出現(xiàn)骨缺損問(wèn)題，即會(huì)限制骨關(guān)節(jié)活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者下肢癱瘓，無(wú)法正常生活，需重視骨缺損病變的治療。股骨、脛骨為下肢重要組成部分，此類(lèi)骨關(guān)節(jié)位置若存在缺損情況，則會(huì)造成下肢活動(dòng)障礙，臨床常用經(jīng)植骨完成修復(fù)治療，該方案不會(huì)產(chǎn)生抗原排斥問(wèn)題，在良好外周血管循環(huán)組狀態(tài)下，能提高骨細(xì)胞成活率，但其效果欠佳，很難達(dá)到理想的修復(fù)效果。其創(chuàng)傷大的特點(diǎn)，常需延長(zhǎng)下肢恢復(fù)時(shí)間，而且其適應(yīng)證較窄，部分骨缺損患者接受度低[7]。近年膜誘導(dǎo)技術(shù)逐漸成熟，即將骨水泥制成膜，經(jīng)其誘導(dǎo)機(jī)制能加速骨分化，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞，提高其活性和增殖程度，能加速缺損位置的骨質(zhì)生長(zhǎng)和愈合，成為當(dāng)前骨缺損病變常用方案[8-9]。

本研究中，兩組恢復(fù)優(yōu)良率（94.44% vs 90.00%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。即膜誘導(dǎo)治療方案下能對(duì)股骨、脛骨等達(dá)到相當(dāng)?shù)墓侨睋p治療效果。在膜誘導(dǎo)治療實(shí)施中若觀察到骨髓炎，需在誘導(dǎo)治療前行抗感染治療，將炎癥消除后實(shí)施骨缺損治療，能防止炎癥因子造成的局部感染問(wèn)題。該治療實(shí)施后予以骨折固定處理，能有效減少不愈合事件[10]。在長(zhǎng)骨骨缺損治療期間，能在抗感染的基礎(chǔ)上完成骨修復(fù)操作，僅需較短時(shí)間即可完成骨缺損的治療，抓住骨缺損修復(fù)時(shí)機(jī)，減輕治療負(fù)擔(dān)，縮短康復(fù)時(shí)間[11]。經(jīng)骨水泥制成生物膜后能發(fā)揮誘導(dǎo)機(jī)制，在血管化作用機(jī)制下能縮短成骨分化時(shí)間，為人間充質(zhì)干細(xì)胞增殖提供了良好的環(huán)境，還能達(dá)到較好成骨細(xì)胞分化效果，可增強(qiáng)松質(zhì)骨保護(hù)機(jī)制，縮短骨折愈合時(shí)間[12]。

本研究中，股骨組骨缺損長(zhǎng)度（6.22±2.89）cm和脛骨組（6.41±2.57）cm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。股骨組骨愈合時(shí)間（8.50±1.62）個(gè)月長(zhǎng)于脛骨組（6.03±1.79）個(gè)月（P<0.05）。紀(jì)振鋼等[13]的研究中，股骨組骨愈合時(shí)間（8.36±4.42）個(gè)月長(zhǎng)于脛骨組（6.15±2.64）個(gè)月（P<0.05）。即相同長(zhǎng)度的骨缺損狀態(tài)下實(shí)施膜誘導(dǎo)治療，脛骨愈合時(shí)間更短。一般股骨缺損多為骨折所致，有較為嚴(yán)重的軟組織損傷情況，會(huì)予以徹底性的清創(chuàng)治療，局部清潔完成后行骨水泥占位，此時(shí)會(huì)改變誘導(dǎo)膜環(huán)境，會(huì)降低促骨形成因子水平，即會(huì)出現(xiàn)愈合較慢的情況[14]。而且股骨髓腔存在直徑大的特點(diǎn)，在膜誘導(dǎo)治療史存在骨量增加較多的情況，需行人工骨添加治療，也會(huì)延長(zhǎng)愈合時(shí)間[15]。

本研究中，股骨組有97.22%的半年骨愈合率，有8.33%的半年骨吸收率，有25.00%的半年功能障礙率，和脛骨組的（97.50%、7.50%、20.00%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。即膜誘導(dǎo)治療時(shí)能維持高安全性，對(duì)于脛骨以及股骨缺損患者均能實(shí)現(xiàn)較好的遠(yuǎn)期療效。此方案實(shí)施期間制成完整度高的生物膜，能形成相對(duì)封閉的環(huán)境，可有效減少骨吸收事件，幫助患者重建移植骨的血運(yùn)，可加速移植骨的愈合。膜誘導(dǎo)治療操作便捷，不會(huì)對(duì)骨強(qiáng)度有較高要求，能在各類(lèi)型骨缺損中使用，有效性高，且能規(guī)避骨吸收、活動(dòng)受限等事件，可改善骨缺損患者康復(fù)效果[16]。

本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率（5.56% vs 7.50%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。即在各類(lèi)型骨缺損病變治療中膜誘導(dǎo)技術(shù)均能呈現(xiàn)出較高安全性。該技術(shù)實(shí)施時(shí)不會(huì)過(guò)多暴露骨關(guān)節(jié)，會(huì)提前對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)行處理，能有效抑制炎癥因子擴(kuò)散，對(duì)減少骨關(guān)節(jié)感染事件有正面影響[17]。此外，膜誘導(dǎo)技術(shù)下能提高生物膜完整性，在封閉環(huán)境下可維持下肢骨缺損愈合提供良好環(huán)境，從而減少畸形愈合或延遲愈合等事件[18]。

綜上所述，膜誘導(dǎo)技術(shù)遠(yuǎn)期療效好，能達(dá)到較好股骨、脛骨愈合效果，可減少骨缺損愈合不良事件，能恢復(fù)下肢功能，其中脛骨康復(fù)進(jìn)程更短。