裴學(xué)坤，徐軍，李同，王維林，王蓉，劉琳

江蘇省建湖縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇建湖 224700

隨著人口老齡化程度的加劇，高齡患者群體中的髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率逐年上升。在老年人中，最常見的治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種手術(shù)是全髖關(guān)節(jié)置換。在老年人中，人體的免疫系統(tǒng)會出現(xiàn)較低水平[1]。此外，老年人常伴有心血管、腦血管等慢性病，對手術(shù)、麻醉的耐受、反應(yīng)性低，手術(shù)、麻醉的風(fēng)險很大，如何選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄊ潜ＷC老年人安全的關(guān)鍵[2]。如何在最低程度上降低麻醉對血液動力學(xué)的影響，以確保手術(shù)麻醉的安全性、血流動力學(xué)的穩(wěn)定和手術(shù)的可操作性，是目前臨床亟待解決的問題[3]。目前，全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉都是臨床上常用的麻醉方法，其效果各有差異。本研究選取2020年1月—2022年12月江蘇省建湖縣人民醫(yī)院收治的102例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分析腰硬聯(lián)合麻醉及單純采取全身麻醉方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院治療的102例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，以隨機抽簽法分組，各51例。觀察組男35例，女16例；年齡65~85歲，平均（70.5±3.8）歲。對照組男34例，女17例；年齡66~84歲，平均（71.2±4.3）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者與家屬均已知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均明確診斷為髖關(guān)節(jié)疾??；②符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（Ameri‐can Society of Anesthesiologists, ASA）分級在Ⅱ~Ⅲ級；④患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重病變等影響手術(shù)安全或存在手術(shù)禁忌者；②既往髖部手術(shù)史者；③術(shù)前已經(jīng)確診認知障礙者。

1.3 方法

所有患者入室后開放靜脈通道，行超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓，常規(guī)各項生命體征監(jiān)測?；颊咔榫w高度緊張或者血壓超過180/110 mmHg者麻醉前10 min行右美托咪定0.5~1 μg/kg靜脈泵注。

對照組行全身麻醉。誘導(dǎo)前予以長托寧（國藥準(zhǔn)字H42022214；規(guī)格：2 mL×10支）0.01 mg/kg靜脈滴注。對照組進行麻醉誘導(dǎo)靜脈藥物：丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20030115；規(guī)格：20 mL∶0.2 g×5支）1.2~2.0 mg/kg，等患者睫毛反射消失時，靜脈注射順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20090202；規(guī)格：5 mg×10瓶）0.2~0.3 mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2~0.4 μg/kg、地塞米松（國藥準(zhǔn)字H44021869；規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg；1~3 min后進行氣管插管和機械通氣，維持呼吸頻率為10~13 bpm。術(shù)中采用七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172；規(guī)格：120 mL）1.5%~2%全程吸入維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血壓心率等情況適量追加右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20110085；規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg、舒芬太尼20~30 μg完成手術(shù)。

觀察組采用腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉，選擇腰2~3或腰3~4為穿刺點，采用頭部抬高5°~10°，采用腰椎-硬膜外套針法，在負壓測試中確定針尖到達硬膜外腔，拔出針尖，將腰麻針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊髓液滴處，注射0.75%左旋布比卡因1.2~2.0 mL（國藥準(zhǔn)字H20020570；規(guī)格：5 mL∶37.5 mg×5支），注射后退出腰麻針，并將硬膜外導(dǎo)管置于硬膜外腔內(nèi)保留3~4 cm，貼上膠帶后仰臥位，觀察5 min，測麻醉阻滯平面達胸10即翻身至手術(shù)體位進行手術(shù)，阻滯平面達不到手術(shù)要求時則硬膜外腔內(nèi)追加0.375%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字20163208；規(guī)格：10 mL∶75 mg）5~8 mL，以便完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

評估患者各時間點入室（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮時（T2）、骨水泥填充前（T3）、骨水泥填充后（T4）、術(shù)畢（T5）的血流動力學(xué)指標(biāo)：①對比兩組患者各時間點心率水平。②對比兩組患者各時間點舒張壓水平。③對比兩組患者各時間點收縮壓水平[4]。④對比兩組患者術(shù)前1 h，術(shù)后12 h及7 d的認知水平，采取簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini Mental Status Examination, MMSE）評估，評分共30分，評分越低，認知功能越差。⑤統(tǒng)計兩組術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）發(fā)生率。POCD評估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后MMSE評分低于27分[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以例（n）和率表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點心率對比

T0、T3、T5時，兩組心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T4時，觀察組心率水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點心率對比[(±s)，次/min]

表1 兩組患者不同時間點心率對比[(±s)，次/min]

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值T0 72.2±8.2 71.6±6.6 0.407 0.685 T1 74.3±5.0 82.5±7.1 6.743<0.001 T2 76.0±4.8 85.3±5.4 9.192<0.001 T3 73.3±4.2 74.4±5.0 1.203 0.232 T4 79.6±5.8 88.4±5.2 8.068<0.001 T5 73.3±7.1 73.5±6.4 0.149 0.882

2.2 兩組患者不同時間舒張壓對比

T0、T3、T5時，兩組舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T4時，觀察組舒張壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間舒張壓對比[(±s)，mmHg]

表2 兩組患者不同時間舒張壓對比[(±s)，mmHg]

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值T0 79.1±6.6 78.5±6.2 0.473 0.637 T1 75.6±8.1 78.8±7.3 2.096 0.039 T2 73.3±6.7 80.0±7.1 4.901<0.001 T3 81.5±7.6 83.6±7.0 1.451 0.150 T4 78.6±8.1 82.2±6.5 2.475 0.015 T5 82.5±5.3 81.2±4.8 1.298 0.197

2.3 兩組患者不同時間收縮壓對比

T0、T3、T5時，兩組收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T4時，觀察組收縮壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間收縮壓對比[(±s)，mmHg]

表3 兩組患者不同時間收縮壓對比[(±s)，mmHg]

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值T0 133.7±8.6 134.2±8.2 0.300 0.764 T1 126.6±8.7 130.5±9.5 2.162 0.033 T2 127.6±7.3 132.6±8.5 3.187 0.002 T3 132.6±7.3 134.1±6.8 1.074 0.286 T4 124.6±8.2 127.7±7.0 2.053 0.043 T5 131.8±6.6 133.8±6.0 1.601 0.113

2.4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分對比

術(shù)前1 h、術(shù)后7 d，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12 h，觀察組的MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分對比[(±s)，分]

表4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分對比[(±s)，分]

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值術(shù)前1 h 28.2±1.0 28.5±0.7 1.755 0.082術(shù)后12 h 26.7±3.0 22.8±4.8 4.920<0.001術(shù)后7 d 27.5±3.2 27.1±2.7 0.682 0.497

2.5 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率對比

術(shù)后12 h，觀察組POCD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d，兩組POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

對于老年人來說，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是比較常見的。研究表明，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的認知功能損害和血液動力學(xué)改變與手術(shù)中的全麻有關(guān)，因此需探索適合高齡患者的全麻方法，以降低系統(tǒng)壓力[6]。

有些學(xué)者提出，在老年人全髓替換手術(shù)中，全麻可以實現(xiàn)對呼吸、循環(huán)的控制[7]。并且可以實現(xiàn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，骨水泥反應(yīng)小，不會對患者的心血管功能造成過度抑制，在降低心臟負荷、保持心肌氧供求平衡等方面有著更大的優(yōu)勢，是一種既安全又有效的麻醉方式，但其操作過程比較繁瑣，而且成本也比較高[8]。本文觀察組T1點心率（74.3±5.0）次/min，舒張壓、收縮壓水平（75.6±8.1）、（126.6±8.7）mmHg均低于對照組的（82.5±7.1）次/min、（78.8±7.3）mmHg、（130.5±9.5）mmHg（P<0.05），T2、T4時間點觀察組心率、血壓水平也低于對照組（P<0.05）。在王娟等[9]的研究中，腰硬聯(lián)合麻醉相比全麻，對患者的血壓、心率的影響明顯更小，這也與本研究的研究結(jié)果相一致。全麻只能抑制大腦皮質(zhì)的興奮性，而不能阻止外界刺激的傳導(dǎo)[10]。腰麻聯(lián)合硬膜外能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，增強抗藥性；局麻可以進一步加強γ-氨基丁酸的氯化作用，從而更好地抑制神經(jīng)元的沖動，同時還可以改善Na+通道，導(dǎo)致Na+內(nèi)流，從而提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[11]。

葉賢瑞等[12]、李福梅等[13]的研究中，通過吸入麻醉聯(lián)合全身麻醉，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認知功能、血流動力學(xué)影響不大，極少造成POCD發(fā)生。相關(guān)研究表明，在高齡患者中，麻醉是誘發(fā)POCD的主要原因。麻醉藥物會對受體細胞和神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生損害，同時阻斷神經(jīng)元的信號，從而降低神經(jīng)傳遞功能，引起認知功能的降低[14-15]。在高齡患者中，腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉可以有效地減少患者的認知損害[16-17]。此外，麻醉藥物在手術(shù)后12 h未被充分利用，在患者體內(nèi)形成了大量的殘留物，造成了POCD；但在手術(shù)7 d后，兩組患者的MMSE分?jǐn)?shù)均恢復(fù)到了正常水平。且本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后12 h的MMSE評分（26.7±3.0）分高于對照組（22.8±4.8）分（P<0.05）；術(shù)后12 h POCD發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。這一研究結(jié)果，與石鵬等[2]的研究中，全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認知功能評分（23.36±0.18）分及POCD發(fā)生率（6.0）%的研究結(jié)果有較高的一致性。分析原因，在于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)后患者體內(nèi)殘存的藥物可能會影響到中樞的傳導(dǎo)功能，造成神經(jīng)突觸信息的傳遞障礙，從而加劇了POCD的發(fā)生。

綜上所述，與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉更利于維持老年患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少患者術(shù)后認知損害，確保手術(shù)成功。