朱虹，鄒志偉，王碩，王玉凱

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院麻醉科，江蘇常州 213000

老年下肢骨科手術(shù)在臨床中比較常見。由于老年人骨質(zhì)疏松或骨折部位較深，對(duì)麻醉和手術(shù)器械的要求都比年輕人高[1]。艾司氯胺酮作為一種新型短效靜脈麻醉藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果理想、蘇醒迅速、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。近年來已廣泛用于臨床手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。艾司氯胺酮能夠直接作用于中樞神經(jīng)，使中樞神經(jīng)興奮，可促進(jìn)支氣管平滑肌松弛，大劑量應(yīng)用會(huì)增加唾液分泌，不利于呼吸暢通，而小劑量則能夠提供良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果，可減少丙泊酚的使用，通過交感活性維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[2-3]。目前，臨床上多采用艾司氯胺酮加右美托咪定或艾司氯胺酮加咪達(dá)唑侖復(fù)合用藥來維持鎮(zhèn)靜深度，以達(dá)到理想效果。但在下肢骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究較少[4]。本研究主要分析在老年下肢骨科手術(shù)患者中應(yīng)用艾司氯胺酮的實(shí)際效果，特選取2020年5月—2022年3月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院接收的老年下肢骨科手術(shù)患者116例展開分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院接收的老年下肢骨科手術(shù)患者116例分為對(duì)照組和觀察組，每組58例。對(duì)照組中男30例，女28例；年齡60~80歲，平均（75.38±2.29）歲。觀察組中男32例，女26例；年齡60~80歲，平均（74.39±1.34）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，患者和患者家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與本研究；②符合手術(shù)和麻醉指征；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常；②精神狀態(tài)異常；③孕期哺乳期女性。

1.3 方法

兩組患者手術(shù)前禁食6 h，進(jìn)入手術(shù)室后開通靜脈通道，對(duì)心電實(shí)施監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。對(duì)照組患者采用全身麻醉，靜脈注射芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076；規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.2~0.8 μg/kg；羅庫溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093166；規(guī)格：50 mg∶5 mL）0.6 mg/kg，丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300；規(guī)格：500 mg∶50 mL）1.5~2.5 mg/kg。咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071；規(guī)格：10 mg∶2 mL）0.03 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，5 min之后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣，連續(xù)使用瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197；規(guī)格：1 mg）0.1~1 μg/（kg·min）、丙泊酚50~100 μg/（kg·min）維持麻醉，對(duì)患者各項(xiàng)生命指標(biāo)予以密切觀察。

觀察組采用同樣的誘導(dǎo)方法，即靜脈注射芬太尼注射液+羅庫溴銨+丙泊酚+咪達(dá)唑侖，術(shù)中連續(xù)使用艾司氯胺酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023609；規(guī)格：2 mL∶50 mg）1 mg/（kg·h）、丙泊酚50~100 g/（kg·min）維持麻醉，術(shù)中結(jié)合患者的情況調(diào)節(jié)泵入速度，并密切觀察患者各項(xiàng)生命指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛視覺模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scale, VAS），滿分為10分，疼痛越明顯分?jǐn)?shù)越高，無疼痛為0分。

觀察兩組手術(shù)操作時(shí)間和蘇醒時(shí)間。

觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心動(dòng)過緩、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（n）和率表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較

術(shù)后不同階段觀察組VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較[(±s),分]

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較[(±s),分]

組別觀察組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值2 h 2.53±0.11 4.00±0.24 42.405<0.001 4 h 2.71±0.42 4.56±0.16 31.348<0.001 8 h 2.09±0.29 3.56±0.29 27.297<0.001 44 h 1.88±0.12 2.34±0.22 13.979<0.001 48 h 1.17±0.42 2.05±0.28 13.277<0.001

2.2 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間對(duì)比

兩組手術(shù)操作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間對(duì)比[(±s),min]

表2 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間對(duì)比[(±s),min]

組別對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t值P值手術(shù)操作時(shí)間55.38±10.20 55.78±10.32 0.209 0.834蘇醒時(shí)間20.76±4.29 10.77±3.78 13.306<0.001

2.3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

在患者圍術(shù)期，容易因手術(shù)等因素感到焦慮、緊張，阻礙手術(shù)的開展，甚至引起一些并發(fā)癥，常見的包括心血管并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)影響患者的生命健康。目前，臨床上在開展老年下肢骨折外科手術(shù)時(shí)采取的麻醉方式一般是椎管麻醉，其鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠放松患者肌肉。然而，即便麻醉實(shí)施后，患者仍處于清醒狀態(tài)下，對(duì)于手術(shù)仍感到緊張恐懼，影響手術(shù)的順利開展。另外，在術(shù)中患者需長(zhǎng)期保持同一個(gè)體位，會(huì)進(jìn)一步增加不適感，進(jìn)而表現(xiàn)為焦慮、煩躁，所以，臨床上需要通過使用鎮(zhèn)靜藥物來盡量讓患者保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減輕手術(shù)痛苦，提高手術(shù)的成功率和安全性。老年下肢骨科手術(shù)目前常用的全身麻醉藥主要包括氟烷類、丙泊酚、瑞芬太尼等[5]。國(guó)內(nèi)研究顯示，在老年上肢手術(shù)中采用艾司氯氨酮聯(lián)合臂叢神經(jīng)麻醉，麻醉效果較為理想，可以降低老年人的應(yīng)激反應(yīng)[6]。另有研究指出，艾司氯氨酮能夠促進(jìn)交感神經(jīng)活性提升，麻醉效應(yīng)較快，且有深度鎮(zhèn)痛效果，適用于老年人及小兒的手術(shù)麻醉中[7]。

近年來，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為了骨科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一，通過對(duì)傳統(tǒng)外科切開復(fù)位內(nèi)固定的改良以及新材料、新型器械的使用，使得該類手術(shù)創(chuàng)傷更小，且恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，因此越來越多地被應(yīng)用于臨床中[8-9]。但對(duì)于麻醉方式的選擇也有不同意見，其中主要集中在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面。以往以丙泊酚和阿片類藥物為主的全身麻醉會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至可能引起血壓下降和心率減慢，增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)[10]。

有國(guó)外學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮靜脈大劑量注射會(huì)引起不良反應(yīng)，包括認(rèn)知功能障礙、頭痛、分泌過多、唾液眩暈、精神分裂等，所以臨床上一般采取小劑量的靜脈輸注，作為圍術(shù)期的急慢性管理輔助用藥。艾司氯胺酮的功能包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。同時(shí)，據(jù)相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮能夠緩解焦慮和抑郁癥狀，經(jīng)靜脈注射之后，能夠減輕患者的焦慮和抑郁癥狀。艾司氯胺酮的抗抑郁效果在注射后幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)見效，峰值為24 h，能夠持續(xù)1周左右。艾司氯胺酮為一新型短效全麻藥，對(duì)呼吸中樞的抑制作用小。其作用機(jī)制與阿片類藥物相似，由于具有較高的鎮(zhèn)痛效果和良好的可控性而被廣泛用于臨床麻醉[11]。艾司氯胺酮系甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，主要通過作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)而抑制平滑肌收縮。與傳統(tǒng)阿片類藥物相比，其具有起效快、對(duì)機(jī)體損傷小、維持時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)迅速及耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。由于兩種麻醉藥之間存在相互作用，故需要根據(jù)具體情況選擇合適的麻醉藥來達(dá)到安全、高效地完成手術(shù)，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、皮膚反應(yīng)等生命體征，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[12-13]。艾司氯氨酮和咪達(dá)唑侖共同用于老年下肢骨折手術(shù)中麻醉效果較為理想，能夠減少艾司氯氨酮用量。據(jù)國(guó)內(nèi)研究顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖口服或肌內(nèi)注射均有較好的麻醉效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低[14]。需要注意在麻醉時(shí)不要速度太快，以免影響血壓或抑制呼吸[15-16]。艾司氯氨酮鎮(zhèn)痛效果理想，且安全性高，毒性小。艾司氯胺酮和咪達(dá)唑侖聯(lián)合麻醉，對(duì)促進(jìn)心腦血管功能穩(wěn)定和改善有較好的效果，同時(shí)還具有抗焦慮的作用，能夠提升患者對(duì)疼痛的忍受能力[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同階段觀察組VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組手術(shù)操作時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組蘇醒時(shí)間為（10.77±3.78）min，短于對(duì)照組的（20.76±4.29）min（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，術(shù)后不同階段觀察組VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組的蘇醒時(shí)間為（11.20±3.25）min，短于對(duì)照組的（19.29±3.29）min（P<0.001）。符合本研究結(jié)果。說明艾司氯胺酮的麻醉效果較好，鎮(zhèn)痛效果理想，對(duì)呼吸的抑制效果輕。

綜上所述，在老年下肢骨折手術(shù)麻醉中應(yīng)用艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且安全性高，患者蘇醒較早。