于娟，張力，彭小龍，張健，孫翠平

南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京 211200

2型糖尿病是一種無法治愈的慢性非傳染性疾病，我國(guó)成年人糖尿病患病率呈現(xiàn)不斷升高趨勢(shì),已成為重大公共衛(wèi)生問題[1]。糖尿病患者常存在不同程度的免疫缺陷，以T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)降低為主，糖尿病患者與正常人群相比并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚和黏膜感染等。感染后更容易發(fā)生重癥，不及時(shí)搶救會(huì)直接導(dǎo)致死亡，因此早期診斷早期干預(yù)特別重要[2]。目前感染可通過培養(yǎng)、測(cè)序等方法鑒定病原體，培養(yǎng)鑒定雖是金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)，測(cè)序在病原微生物的鑒定中可起著補(bǔ)充作用，但成本高昂，不能用作首選方法。病原體感染后可誘發(fā)不同程度的炎癥反應(yīng)，血清肝素結(jié)合蛋白（heparin binding protein, HBP）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）等均為炎性生物標(biāo)志物，大量研究表明機(jī)體感染后4種標(biāo)志物均顯著升高[3-5]。本文擬通過回顧性研究觀察2022年1—10月在南京市溧水人民醫(yī)院治療的35例2型糖尿病繼發(fā)感染患者血清中HBP、IL-6、PCT、CRP水平的改變，探討其對(duì)2型糖尿病并發(fā)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，為早期識(shí)別提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院治療的2型糖尿病并發(fā)感染的患者35例為2型糖尿病感染組，年齡31~79歲，平均（61.34±11.52）歲；男17例，女18例。選擇同期門診監(jiān)測(cè)的未感染的2型糖尿病患者30例為2型糖尿病非感染組，年齡33~77歲，平均（60.90±9.97）歲；男14例，女16例。同期來院健康體檢者30例作為健康對(duì)照組，年齡35~78歲，平均（60.97±10.68）歲；男14例，女16例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)和感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）和結(jié)核病等傳染性疾病，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病患者，入組前做過手術(shù)，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇6個(gè)月以上、使用免疫調(diào)節(jié)藥物的患者，孕婦等。

1.3 方法

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)使用希森美康2100儀器及配套試劑進(jìn)行測(cè)定。血清HBP采用免疫熒光干式定量法，用HBP測(cè)定試劑盒（杭州中翰盛泰生物技術(shù)有限公司）在Jet-iStar 1000儀器中進(jìn)行測(cè)定。PCT和IL-6均采用量子點(diǎn)熒光免疫法，在諾唯贊QDS2000儀器及配套試劑中進(jìn)行測(cè)定；CRP采用免疫比濁法在貝克曼AU5800儀器及配套試劑中進(jìn)行測(cè)定。

1.4 觀察指標(biāo)

采集患者外周血，EDTA抗凝血用于患者全血白細(xì)胞（white blood cell, WBC）、中性粒細(xì)胞（neu‐trophols, N）計(jì)數(shù)。分離膠/促凝劑管靜置30 min，3 500 r/min離心15 min后，分離血清于-20℃超低溫冰箱中保存，用于測(cè)定IL-6、PCT和CRP水平。藍(lán)頭枸櫞酸鈉抗凝管收集靜脈血2 mL，2 h內(nèi)離心提取上清液，-20°C儲(chǔ)存，用于測(cè)定HBP水平。由于采樣時(shí)間點(diǎn)沒有標(biāo)準(zhǔn)化，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的患者感染狀態(tài)不同并且樣本數(shù)量各不相同，入院后24 h內(nèi)，是大多數(shù)患者最早的可用樣本，使用這段時(shí)間測(cè)量的最高HBP、IL-6、PCT和CRP值來預(yù)測(cè)診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用GraphPad Prism 9統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，多組間進(jìn)行比較時(shí)使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行分析，兩組進(jìn)行比較時(shí)使用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（n）和率表示。分析HBP、IL-6、PCT和CRP對(duì)2型糖尿病并發(fā)感染的預(yù)測(cè)效能，使用受試者工作特征（receiver operator characteristic, ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve, AUC）進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者WBC、N、HBP、IL-6、PCT和CRP水平比較

2型糖尿病感染組WBC、N、HBP、IL-6、PCT和CRP明顯高于2型糖尿病未感染組和健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2型糖尿病非感染組與健康對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 3組患者WBC、N%、HBP、IL-6、PCT和CRP水平比較[M（P25，P75）]

2.2 HBP、IL-6、PCT和CRP的診斷價(jià)值

以2型糖尿病未感染組和健康對(duì)照組HBP、IL-6、PCT和CRP為陰性標(biāo)本，以2型糖尿病感染組HBP、IL-6、PCT和CRP為陽性標(biāo)本，繪制各指標(biāo)及聯(lián)合診斷的ROC曲線，結(jié)果顯示單一指標(biāo)IL-6的AUC最大，其次是HBP、PCT，CRP最小，聯(lián)合診斷的AUC最大，較各單一檢測(cè)高，見表2，圖1。

圖1 HBP、IL-6、PCT、CRP診斷2型糖尿病并發(fā)感染的ROC曲線

表2 ROC分析結(jié)果

3 討論

糖尿病是一種內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的代謝性疾病，血糖水平控制不佳，各部位更易發(fā)生急慢性感染。感染的危害極大，可導(dǎo)致兒茶酚胺等激素增加，釋放大量細(xì)胞因子，干擾正常的胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)一步加劇胰島素抵抗，還會(huì)進(jìn)一步減少組織灌注[8]。因此糖尿病患者感染的早期診斷和干預(yù)就顯得尤其重要。

本研究選擇35例2型糖尿病感染患者作為2型糖尿病感染組，同期30例2型糖尿病未感染者作為2型糖尿病非感染組，用以排除2型糖尿病疾病本身對(duì)研究指標(biāo)的影響，并且選擇30例健康體檢者作為健康對(duì)照組。分別檢測(cè)3組炎癥因子HBP、CRP、PCT和IL-6的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病感染組4種炎癥因子水平均較其他兩組顯著升高（P<0.05），另外兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。用ROC曲線分析4種指標(biāo)的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)IL-6診斷AUC為0.90，HBP診斷AUC為0.85，PCT診斷AUC為0.84，CRP診斷AUC為0.71；4種聯(lián)合診斷AUC為0.97，均較各單一指標(biāo)高，診斷效能最高，能為臨床診斷提供更準(zhǔn)確的參考價(jià)值。王偉等[9]用ROC曲線分析肺癌患者術(shù)后肺部細(xì)菌感染者血清HBP、CRP和PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)肺部細(xì)菌感染的AUC為0.85，顯著高于各單一指標(biāo)。付明月等[10]用血清IL-6、HBP、PCT聯(lián)合檢測(cè)可提高急性胰腺炎合并腹腔感染早期預(yù)測(cè)的靈敏度，3項(xiàng)指標(biāo)AUC分別為0.777、0.739、0.765，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)AUC提升至0.969。張春玲等[11]發(fā)現(xiàn)血清PCT、HBP、IL‐6聯(lián)合SOFA評(píng)分分別對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估的診斷價(jià)值A(chǔ)UC分別為0.723，0.749，0.632，0.774，聯(lián)合診斷AUC提高至0.915。本研究與以上文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本研究發(fā)現(xiàn)HBP、CRP、PCT和IL-6 4個(gè)指標(biāo)中IL-6的診斷效能最高，其次是HBP和PCT，CRP的診斷效能相對(duì)其他3種指標(biāo)低。因?yàn)樵谘装Y的初級(jí)階段，IL-6可由局部感染部位的單核巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生合成，通過血流進(jìn)入肝臟，向全身發(fā)出警告信號(hào)，隨后迅速誘導(dǎo)廣泛的急性期蛋白產(chǎn)生，如CRP、血清淀粉樣蛋白a、纖維蛋白原、結(jié)合珠蛋白和a1抗胸腺胰蛋白酶，從而放大炎癥反應(yīng)[12-13]。HBP源自多核中性粒細(xì)胞家族的絲氨酸蛋白酶成員，在中性粒細(xì)胞中重構(gòu)，各種細(xì)菌結(jié)構(gòu)、細(xì)胞因子、炎癥因子和趨化因子刺激后可迅速釋放。HBP在感染和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮多功能介質(zhì)的作用，HBP可作為巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的化學(xué)引誘劑，將更多白細(xì)胞帶到感染部位，增強(qiáng)單核細(xì)胞的活化和巨噬細(xì)胞的吞噬能力，HBP也是血管滲漏和水腫形成的強(qiáng)大誘導(dǎo)劑[14-15]。PCT主要由甲狀旁腺C細(xì)胞分泌，在感染階段由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，血清濃度水平升高程度與微生物入侵的嚴(yán)重程度相關(guān)，PCT可鑒別細(xì)菌或病毒感染，可作為評(píng)價(jià)細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)[16]。 以上3種指標(biāo)均能在感染發(fā)生的初級(jí)階段迅速升高，CRP由肝細(xì)胞合成，可以激活、補(bǔ)充和促進(jìn)粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用，機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)下會(huì)有不同程度的升高，相比其他3個(gè)指標(biāo)特異性低。

顧國(guó)忠等[17]發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)血流感染的診斷較高，對(duì)細(xì)菌類型診斷具有指導(dǎo)價(jià)值，IL-6和IL-10顯著升高提示患者預(yù)后較差。Cai R等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血漿HBP和PCT濃度在病毒性CAP患者中低于細(xì)菌和真菌CAP患者，2種炎癥標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)可區(qū)分細(xì)菌、真菌和病毒CAP。本研究的局限性在于小樣本單中心研究，病例數(shù)不夠，不能進(jìn)行病原種類與4個(gè)指標(biāo)的相關(guān)性。下一步做到大樣本調(diào)查，區(qū)分病原菌的種類與各炎癥指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步探討血清HBP、IL-6、CRP和PCT在2型糖尿病患者不同感染時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，血清HBP、IL-6、CRP和PCT聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)2型糖尿病并發(fā)感染的早期診斷具有較高效能，可為臨床患者的診斷和治療提供依據(jù)。