劉瑞，王敏，王一涵

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，甘肅蘭州 730000

社會(huì)老齡化導(dǎo)致老年患者的手術(shù)數(shù)量不斷增加。隨著年齡增長，老年患者的身體機(jī)能不斷衰弱。對(duì)于麻醉和手術(shù)的耐受性較低，術(shù)后預(yù)后差，且并發(fā)癥增多會(huì)延長恢復(fù)時(shí)間[1]。老年原發(fā)性肝癌患者主要治療方法是手術(shù)治療，但肝部分切除手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，如貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等。這些并發(fā)癥增加了認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD）的發(fā)生率[2]，據(jù)報(bào)道，神經(jīng)阻滯可以降低老年患者的病死率，并提高心肺功能障礙患者的圍手術(shù)期安全性，使用B超引導(dǎo)可視化神經(jīng)阻滯過程，提高麻醉成功率并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，可用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎和降低交感神經(jīng)緊張。靜脈輸注該藥物可減少全身麻醉藥用量，并降低機(jī)體炎癥反應(yīng)和POCD發(fā)生率。此外，大量研究證實(shí)右美托咪定可與神經(jīng)阻滯產(chǎn)生協(xié)同作用。因此本研究選取了2021年1—12月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行開腹肝臟部分切除術(shù)的76例老年患者。旨在探究在右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉下，手術(shù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)變化及手術(shù)后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、鎮(zhèn)痛效果的情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取76例在本院接受開腹肝臟部分切除術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。其中A組對(duì)照組37例，B組觀察組39例；兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)等比較，數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，并獲得了患者和患者家屬的知情同意書。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床數(shù)據(jù)資料不完整者；年齡60～79歲；研究中無藥物過敏史；無嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙；經(jīng)術(shù)前體檢、肝臟穿刺活檢和影像學(xué)檢查等確診為原發(fā)性肝癌患者；首次手術(shù)；語言溝通和寫作能力通達(dá)且樂于配合完成認(rèn)知功能測試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)＞3級(jí)；文化水平較低；存在嚴(yán)重聽覺、視覺障礙；存在酗酒史；神經(jīng)功能障礙，中風(fēng)或其他情感性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有嚴(yán)重精神病史，長期使用精神活性物質(zhì)，多發(fā)性損傷和存在腦損傷；術(shù)前MMSE評(píng)分＜17分；患有癡呆癥和其他顯性認(rèn)知功能病。

1.3 方法

麻醉方式：在手術(shù)前，所有患者均未使用任何藥物。A組（對(duì)照組）：對(duì)老年肝部分切除患者進(jìn)行神經(jīng)心理測驗(yàn)之后，禁食8 h、禁飲4 h，進(jìn)入術(shù)間開放靜脈通道，面罩吸氧3 L/min，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure, NIBP）、心電圖（electrocardiogram, ECG）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）。利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯：患者入室取左側(cè)臥位，以右側(cè)胸椎T7、T8節(jié)段椎旁間隙為穿刺點(diǎn)。用22G長10 cm穿刺針在超聲探頭外緣進(jìn)針至椎旁間隙，注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg），每個(gè)間隙各注射10 mL；10 min后測麻醉平面，出現(xiàn)支配區(qū)域感覺功能減退為阻滯成功。繼而給予咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H10980025，2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg、苯磺順式阿曲庫銨注射液（國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10mg）0.2 mg/kg、丙泊酚注射液（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20171275，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1～2 mg/kg緩慢靜脈注射，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)后，行橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測血壓。B組（觀察組）：超聲引導(dǎo)行胸椎旁神經(jīng)阻滯，評(píng)價(jià)麻醉效果后，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，繼而靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）負(fù)荷劑量1 μg/kg，10 min泵完，然后以0.4 μg/（kg·h）維持30 min。

麻醉維持：吸入七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL）濃度于0.7MAC以上，注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）0.05～0.2 μg（kg·min），術(shù)中根據(jù)患者的心率，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，腦電雙頻譜指數(shù)等調(diào)節(jié)阿片類藥物的泵注量，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常者給予血管活性藥，若HR＜50次/min或MAP＜60 mmHg時(shí)給予阿托品（國藥準(zhǔn)字H33020086，規(guī)格：0.5 mg/支）或麻黃堿（國藥準(zhǔn)字H42022124，規(guī)格：25 mg）等。術(shù)畢將患者送入麻醉恢復(fù)室，接靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼）1.5 mg/kg、注射用鹽酸雷莫司瓊（國藥準(zhǔn)字H20061056，規(guī)格：0.3 mg/支）0.3 mg配以100 mL生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 簡易智能狀態(tài)檢查量表 通過簡易智能狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）評(píng)價(jià)總體認(rèn)知水平：分?jǐn)?shù)0～30分，≥25分表示認(rèn)知正常；14～＜25分表示輕度認(rèn)知功能障礙；＜14分表示癡呆或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；分?jǐn)?shù)＜25分表示POCD。

1.4.2 視覺模擬評(píng)分法 根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS），評(píng)估兩組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，分值范圍為0～10分。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué) 分別記錄麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、手術(shù)切皮時(shí)（T2）、手術(shù)開始后1 h（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）心率（heart rate, HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）和經(jīng)皮血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation, SpO2）。

1.4.4 不良事件 記錄術(shù)后12 h惡心、嘔吐情況等不良事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料運(yùn)用例數(shù)（n）和率來表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的疼痛評(píng)分比較

術(shù)后2 h、6 h，A組靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛評(píng)分均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 h，A組靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 h，A組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)高于B組，術(shù)后24 h，A組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛評(píng)分高于B組，靜息狀態(tài)低于B組，術(shù)后48 h，A組靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分高于B組，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)低于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)中的VAS評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)中的VAS評(píng)分比較[(±s)，分]

狀態(tài)靜息活動(dòng)組別A組（n=37）B組（n=39）t值P值A(chǔ)組（n=37）B組（n=39）t值P值2 h 3.35±0.86 2.03±0.74 7.185＜0.001 4.65±0.72 3.21±0.66 9.149＜0.001 6 h 3.32±0.67 2.79±0.70 3.384 0.001 5.51±0.77 4.23±0.74 7.390＜0.001 12 h 4.19±0.70 3.79±0.66 2.570 0.012 4.51±0.73 4.41±0.94 0.516 0.607 24 h 2.32±0.75 2.41±0.60 0.582 0.562 3.46±0.69 3.13±0.86 1.833 0.071 48 h 1.46±0.56 1.46±0.51 0.000 1.000 2.35±0.54 2.54±0.60 1.451 0.151

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

B組患者在T2、T3和T4的HR較麻醉前和A組降低，A組患者在T2時(shí)間點(diǎn)MAP與麻醉前和B組相比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s)

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s)

指標(biāo)HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）組別A組（n=37）B組（n=39）t值P值A(chǔ)組（n=37）B組（n=39）t值P值A(chǔ)組（n=37）B組（n=39）t值P值T0 90.62±7.87 91.90±6.52 0.774 0.441 86.11±4.40 86.56±7.24 0.325 0.746 95.57±1.46 96.15±2.13 1.375 0.173 T1 100.11±6.71 100.26±4.48 0.115 0.909 72.89±4.35 73.92±6.92 0.772 0.443 95.16±1.30 95.28±1.88 0.322 0.748 T2 75.41±3.79 62.90±5.32 11.759＜0.001 70.22±4.91 79.08±6.98 6.366＜0.001 95.11±1.78 95.18±1.93 0.164 0.870 T3 78.97±5.43 69.10±7.33 6.640＜0.001 80.41±4.55 81.13±6.74 0.543 0.589 97.51±1.41 97.31±1.78 0.542 0.590 T4 85.27±5.14 73.97±6.90 8.059＜0.001 83.05±3.70 83.15±6.78 0.079 0.937 96.14±1.84 96.26±2.09 0.265 0.792

2.3 兩組患者術(shù)后的認(rèn)知功能比較

麻醉前，兩組患者的MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，A組的MMSE評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較[(±s)，分]

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較[(±s)，分]

組別A組（n=37）B組（n=39）t值P值麻醉前27.43±1.46 27.38±1.48 0.148 0.883麻醉后23.68±2.29 26.56±1.55-6.391＜0.001

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較

B組術(shù)后有1例惡心嘔吐的患者，發(fā)生率為2.6%（1/39）；A組術(shù)后有6例惡心嘔吐的患者，發(fā)生率為16.2%（6/37），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.757，P=0.097）。

3 討論

開腹肝部分切除手術(shù)，切口較大，疼痛劇烈，容易產(chǎn)生機(jī)體免疫功能損害和急性應(yīng)激反應(yīng)癥狀，會(huì)引起術(shù)后呼吸道感染和肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)，進(jìn)而延長患者的住院時(shí)間，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[4-5]。雖然胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block, TPVB）國外早已開始使用，但是盲目操作，常引起氣胸、低血壓、呼吸抑制等不良情況的發(fā)生，限制了其在臨床上的應(yīng)用[6]。近年來，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，可視化的操作優(yōu)勢的突顯，神經(jīng)阻滯操作中出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減低，因此超聲引導(dǎo)下TPVB在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[7]。侯丕紅等[8]的研究表明，咳嗽時(shí)觀察組VAS評(píng)分術(shù)后1 h（3.0±0.7）分、術(shù)后6 h（3.4±0.5）分，均低于對(duì)照組術(shù)后1 h（4.5±0.6）分、術(shù)后6 h（4.6±0.7）分（P＜0.05）；與本研究VAS評(píng)分結(jié)果相比：運(yùn)動(dòng)狀態(tài)B組術(shù)后2 h（3.21±0.66）分、術(shù)后6 h（4.23±0.74）分，均短于A組術(shù)后2 h（4.65±0.72）分、術(shù)后6 h（5.51±0.77）分（P＜0.05），結(jié)果具有相似性，說明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果均較為良好。李冰等[9]研究表明胸椎旁神經(jīng)阻滯雖然不能降低胸外科患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，但可以緩解術(shù)后慢性疼痛程度，與本研究結(jié)果一致。

右美托咪定是α2腎上腺受體激動(dòng)劑，能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、交感抑制等作用，同時(shí)對(duì)呼吸抑制的作用相對(duì)阿片類藥物影響較小。有研究表明，在局麻藥物中加入右美托咪定，能延長局麻藥物神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間，從而提高鎮(zhèn)痛效果[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與A組患者的心率相比B組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均有降低（P＜0.05），而兩組間SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明右美托咪定聯(lián)合TPVB較單獨(dú)采用TPVB對(duì)血液流動(dòng)學(xué)的影響更小，同時(shí)有可能降低心肌耗氧量。

MMSE是常用的術(shù)后認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有較高的靈敏度和特異性，因而廣泛應(yīng)用在手術(shù)認(rèn)知功能障礙的評(píng)估中[11]。朱海峰等[12]的研究表明，麻醉后MMSE評(píng)分與對(duì)照組（23.68±2.18）分比較，觀察組（26.56±2.35）分上升（P＜0.05）；與本研究結(jié)果相比：MMSE評(píng)分A組（23.68±2.29）分低于B組（26.56±1.55）分（P＜0.05），結(jié)果相似，提示術(shù)中泵注右美托咪定可以降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生率。其可能機(jī)制為右美托咪定減少了術(shù)中全麻藥物的用量，增加了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，抑制了兒茶酚胺的分泌和釋放，且減少了炎癥介質(zhì)的釋放，同時(shí)可減緩炎癥反應(yīng)[13]。

此外，本研究還比較了兩組患者的嗜睡情況、蘇醒時(shí)間和有無眩暈狀況，結(jié)果表明兩組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐的比較上，B組的發(fā)生率低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從而說明右美托咪定能減少阿片類藥物的使用劑量，從而一定程度上減少了阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[14-15]。

綜上所述，在肝部分切手術(shù)中，降低阿片類藥物的使用劑量，應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，一定程度上改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。