常欽達(dá)，史普坤，鞏濤

聊城市第三人民醫(yī)院，山東聊城 252400

急性后循環(huán)腦梗死（acute posterior circulation infarction，APCI）是缺血性腦血管疾病中的一種，是椎基底動脈系統(tǒng)的血管閉塞導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧，從而引起神經(jīng)功能受損[1-2]。治療APCI的關(guān)鍵是盡快恢復(fù)閉塞血管的血流灌注，改善患者預(yù)后。血管內(nèi)支架取栓是臨床恢復(fù)閉塞血管的有效方法之一，該方法通過介入手術(shù)直接取出堵塞血管的血栓，恢復(fù)血流灌注[3-4]。取栓效果受到多種因素影響，且APCI會導(dǎo)致腦部整體循環(huán)受阻，若患者取栓效果不佳會導(dǎo)致病情發(fā)展，神經(jīng)損傷嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者殘疾或死亡，影響患者預(yù)后[5-6]。因此，探究影響血管內(nèi)支架取栓效果的因素對于降低致殘率、病死率，改善APCI患者預(yù)后具有積極作用。本研究回顧2020年10月—2023年2月期間聊城市第三人民醫(yī)院125例行血管內(nèi)支架取栓治療的APCI患者的臨床資料，對效果進(jìn)行探究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院收治的125例行血管內(nèi)支架取栓的APCI患者的臨床資料，男性71例，女性54例；年齡35～75歲，平均（62.85±6.09）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均（22.45±1.17）kg/m2；基礎(chǔ)疾病史：糖尿病史38例，高血壓史52例，心血管疾病史41例；閉塞位置：頸內(nèi)動脈55例，基底動脈35例，大腦中動脈35例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[7]，患者均確診為APCI；患者年齡＞18歲；影像學(xué)證實(shí)椎基底動脈閉塞；患者均行血管內(nèi)支架取栓治療；發(fā)病24 h內(nèi)送至醫(yī)院；患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他腦部疾??；血壓超過180/110 mmHg；近期3個(gè)月進(jìn)行過APCI相關(guān)治療者；患有嚴(yán)重感染疾??；患有惡性腫瘤；患者凝血功能障礙；治療前有任意部位出血；近3個(gè)月進(jìn)行過開顱手術(shù)；治療過程中死亡；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜90 d。

1.3 方法

所有患者均行Solitaire支架取栓術(shù)，全身麻醉后消毒，根據(jù)血管造影明確梗死血管位置，經(jīng)股動脈置入動脈鞘及引導(dǎo)導(dǎo)管，并注入肝素，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入閉塞血管遠(yuǎn)端，并經(jīng)微導(dǎo)管置入Solitaire支架，根據(jù)患者血管情況，反復(fù)釋放、撤回支架2～3次進(jìn)行取栓。取栓后將微導(dǎo)管置留于栓塞處末端，以1 mL/min的速度泵入10 mL替羅非班（國藥準(zhǔn)字H20193063，規(guī)格：10 mL:5 mg）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者臨床資料 記錄患者梗死至手術(shù)時(shí)間及梗死至血管再通時(shí)間，評估患者入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分[8]，該量表包括意識水平、視野、面癱、上下肢運(yùn)動在內(nèi)的11項(xiàng)內(nèi)容，13道題目，共42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。根據(jù)患者影像學(xué)圖像，統(tǒng)計(jì)患者梗死面積及閉塞位置；根據(jù)患者手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)患者取栓次數(shù)，顱內(nèi)出血情況；采用局部軟腦膜側(cè)支循環(huán)評分[9]（regional leptomeningeal collatera，rLMC）結(jié)合血管造影結(jié)果判斷側(cè)支循環(huán)情況（rLMC評分共20分，＜10分視為側(cè)支循環(huán)不良，＞10～20分視為側(cè)支循環(huán)良好）。采集患者入院時(shí)血液進(jìn)行血常規(guī)檢查，統(tǒng)計(jì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并采集患者血液，提取上層血清，采用比色法檢測患者總膽固醇（total cholesterol，TC），三酰甘油（triglyceride，TG）水平。

1.4.2 支架取栓效果評估 根據(jù)患者血管取栓術(shù)后血管再通情況進(jìn)行療效評估，血管再通采用改良腦梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction score，mTICI）評分標(biāo)準(zhǔn)判斷[9]，0級：無灌注；1級：極微營的滲透性灌注；2a級：血管區(qū)域充盈＜1/2；2b級：血管區(qū)域充盈≥1/2；3級：完全灌注。2b～3級為血管再通，視為有效，納入有效組，0～2a級視為無效，納入無效組。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(n)和率表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析影響APCI患者支架取栓效果的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APCI患者支架取栓療效

125例患者中71例mTICI 3級，37例2b級，13例2a級，4例1級，共108例支架取栓有效，17例治療無效，支架取栓有效率為86.40%。

2.2 兩組APCI患者基本資料比較

有效組與無效組患者的性別、年齡、BMI、梗死至血管再通時(shí)間、糖尿病史、高血壓史、心血管疾病史、梗死面積、閉塞位置、合并顱內(nèi)出血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、收縮壓、舒張壓、TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無效組梗死至手術(shù)時(shí)間、NIHSS評分、取栓次數(shù)與側(cè)支循環(huán)不良人數(shù)均高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APCI患者臨床資料比較

2.3 APCI患者支架取栓效果的多因素分析

將分類變量取栓次數(shù)（≥3次=1，＜3次=0）、側(cè)支循環(huán)（不良=1，良好=0）及連續(xù)變量梗死至手術(shù)時(shí)間、NIHSS評分作為自變量，支架取栓效果作為因變量（無效=1、有效=0）納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示梗死至手術(shù)時(shí)間長、NIHSS評分高、取栓次數(shù)≥3次與側(cè)支循環(huán)不良是影響APCI患者支架取栓無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 APCI患者支架取栓效果的多因素分析

3 討論

APCI患者具有較高的致殘率和病死率，有效疏通血管，恢復(fù)血流是治療APCI的關(guān)鍵，因此，血管內(nèi)支架取栓是臨床常用的治療方法之一[10]。本研究中125例患者中108例支架取栓有效，17例治療無效，治療有效率為86.40%，提示進(jìn)行支架取栓的APCI患者中仍有部分取栓效果較差，若能提前了解影響支架取栓效果的因素，提前重視采取干預(yù)措施，則能夠提高支架取栓治療效果，降低APCI致殘率及病死率。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析，梗死至手術(shù)時(shí)間長、NIHSS評分高、取栓次數(shù)≥3次與側(cè)支循環(huán)不良是影響APCI患者支架取栓效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，有效縮短發(fā)病至送診時(shí)間能夠改善患者預(yù)后，本研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病后越早進(jìn)行手術(shù)，支架取栓患者療效越好，越早進(jìn)行手術(shù)。分析原因?yàn)?，病灶區(qū)域及其周圍會隨著梗死時(shí)間的延長出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡，造成不可逆的損傷，因此及時(shí)進(jìn)行取栓治療，能夠減少取栓難度，且及時(shí)恢復(fù)血流灌注對于APCI患者具有積極作用[11]。楊小慶等[12]研究結(jié)果顯示，急性腦卒中患者取栓治療預(yù)后不良組入院時(shí)的NIHSS評分明顯高于預(yù)后良好組（P＜0.05），表明NIHSS對預(yù)測急性腦卒中患者機(jī)械取栓預(yù)后具有一定的參考價(jià)值，與本研究結(jié)果一致。NIHSS評分包含了主要腦動脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查項(xiàng)目，同時(shí)包含精神狀態(tài)檢查、感覺、瞳孔及足底反射項(xiàng)目，患者評分越高，表明患者梗死面積越大，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，因此，臨床應(yīng)對入院時(shí)NIHSS評分較高的患者給予重視。NIHSS評分還具有高效、簡便的優(yōu)勢，對于多項(xiàng)心腦血管疾病的療效及預(yù)后情況均有一定的參考值。數(shù)據(jù)顯示，腦梗死患者閉塞血管再通的概率與取栓次數(shù)成反比，隨著取栓次數(shù)的增加，患者血管內(nèi)膜受損的風(fēng)險(xiǎn)越高，且臨床一般取栓次數(shù)應(yīng)＜5次，也是基于對血管損傷的考慮[13-14]。部分患者多次取栓依舊無法恢復(fù)血流灌注，表明該患者血管梗死情況嚴(yán)重，可能已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，因此，臨床在取栓治療過程中應(yīng)盡量減少取栓次數(shù)，以最少的取栓次數(shù)盡早使血管再通。

冠狀動脈發(fā)生狹窄或阻塞時(shí)，患者會出現(xiàn)不同程度的側(cè)支循環(huán)，通過其他途徑向缺血部位進(jìn)行血液供給。本研究發(fā)現(xiàn)取栓療效好的患者側(cè)支循環(huán)良好的患者較多，而取栓療效較差的患者側(cè)支循環(huán)不良的患者較多。李皓楠等[15]研究顯示，行動脈取栓術(shù)的急性前循環(huán)腦梗死患者中，側(cè)支循環(huán)良好的患者術(shù)后NIHSS評分為（5.01±3.12）分高于側(cè)支循環(huán)不良組的（15.14±6.97）（P＜0.05）分,提示側(cè)支循環(huán)良好患者取栓效果及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更好，本研究結(jié)果中有效組患者入院時(shí)的NIHSS評分為（13.09±3.18）分，高于無效組的（15.17±3.76）分（P＜0.05），同時(shí)有效組的側(cè)支循環(huán)良好人數(shù)占比更多，與李皓楠等研究結(jié)果相符，均能說明側(cè)支循環(huán)評分與臨床轉(zhuǎn)歸之間具有相關(guān)性。分析原因?yàn)?，良好的?cè)支循環(huán)能夠?qū)PCI患者梗死部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)难汗┙o，為梗死部位爭取更多的治療時(shí)間，減少不可逆神經(jīng)損傷的發(fā)生，使血管得以恢復(fù)血流灌注，因此支循環(huán)不良會影響取栓效果[16]。

綜上所述，梗死至手術(shù)時(shí)間、NIHSS評分、取栓次數(shù)及側(cè)支循環(huán)不良情況是影響APCI 患者支架取栓效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對上述因素予以重視，以提高支架取栓效果。