劉凡 王芳 何滿蘭 吳夢倩 陳璐

(1.江蘇大學附屬鼓樓臨床醫(yī)學院,江蘇 南京 210008;2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210008)

身體約束(physical restraint,PR)是指使用物理或機械性工具附加于患者的身體,患者不能輕易將其移除,從而限制患者自由活動[1]。PR在神經外科重癥監(jiān)護病房(neurosurgical intensive care unit,NICU)的應用尤為廣泛,PR使用率可達19.7%～74.6%[2],總約束時長占其住院時間的76.7%[3],遠高于普通重癥監(jiān)護病房,是臨床上PR使用率最高的科室[4]。但PR的危害也不容忽視,不恰當?shù)厥褂肞R不僅不能減少非計劃拔管事件的發(fā)生,反而會加重患者躁動和譫妄等癥狀,導致循環(huán)與神經系統(tǒng)損傷,甚至會造成意外死亡[5]。國內外各相關組織和部門制定了相應的法律制度來規(guī)范或減少PR的使用[6-7]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內外關于NICU患者PR的相關證據(jù),采用循證方法對神經外科重癥患者PR相關證據(jù)進行全面總結,旨在為神經外科約束重癥患者PR提供較為全面整改措施,以期為臨床相關人員提供變革依據(jù)。

1 資料與方法

1.1確立問題 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具PIPOST確立循證問題[8],即P(目標人群)：神經外科重癥患者;I(干預方法)：減少或規(guī)范化神經外科重癥患者PR的措施;P(應用證據(jù)的專業(yè)人員)：患者、醫(yī)護人員及其他利益相關者;O(結局)：主要結局指標是患者PR使用率,次要結局指標是PR并發(fā)癥及不良反應發(fā)生率;S(證據(jù)應用場所)：NICU;T(證據(jù)類型)：最佳實踐、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識、臨床決策及與本研究主題密切相關的原始研究等。

1.2檢索策略 按“6S”證據(jù)模型自上而下進行證據(jù)檢索[9]。檢索的指南網站包括醫(yī)脈通、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、國際指南網(GIN)和安大略省注冊護士協(xié)會(RNAO);臨床決策支持網站包括BMJ Best Practice和Up To Date;循證數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library和Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心圖書館;綜合數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Web of Science、Embase、中國知網(CNKI)、萬方、CBM數(shù)據(jù)庫和維普等;相關專業(yè)網站包括身體約束縮減網站(RRN)、英國危重病學護士協(xié)會(BACCN)和英國重癥監(jiān)護協(xié)會(ICS)等。檢索關于神經外科重癥患者PR規(guī)范化實施與縮減PR使用的證據(jù),英文檢索詞為“neurological/severe neurosis/neurosurgical ward/NICU /NSICU /ICU/acute care/intensive care/TBI/traumatic brain injury/Stroke/critical illness/ traumatic brain injury/cerebral hemorrhage”AND“restraint/physical restraint/physical immobilization”NOT“children/fatal/animal”;中文檢索詞為“神經外科患者/重癥/創(chuàng)傷性腦損傷/腦卒中/腦腫瘤/腦出血/蛛網膜下腔出血”和“約束/身體約束/保護性約束/約束縮減/最小化約束/約束替代措施/約束帶/約束手套”不包括“兒童/嬰兒”;使用中英文檢索詞“restraint/physical restraint”“身體約束/約束”進行指南檢索。檢索時限為建庫起至2022年6月30日。

1.3納入及排除標準 納入標準：研究對象為神經外科重癥患者;研究內容涉及規(guī)范或減少PR的評估和干預研究;結局指標包含PR率、PR并發(fā)癥發(fā)生率;證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結、專家共識、系統(tǒng)評價及高質量原始研究;與主題相關的公開發(fā)布并能檢索到全文的文獻;語種為中文或英文。 排除標準：文獻類型為摘要、會議論文、提綱及計劃書等;無法獲取全文的文獻,重復收錄的文獻;文獻質量不符合及與本研究主題不符的文獻。

1.4證據(jù)質量評價標準 根據(jù)證據(jù)類型選擇相應的質量評價工具。指南采用“英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》 (appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]”進行評價,共包括6個維度,23個條目,每個條目按1～7分評分,代表“很不同意”至“很同意”,計算每個維度得分并標準化為該領域可能的最高分數(shù)百分比：6個領域得分均≥60%,為A級推薦;有得分<60%的領域,且得分≥30%的領域數(shù)≥3個,為B級推薦;得分<30%的領域數(shù)≥3個,為C級推薦(不推薦)。專家共識和標準采用JBI關于專家意見和專業(yè)共識類文章的方法學質量的評價工具[11]進行評價。系統(tǒng)評價采用2017年更新的系統(tǒng)評價方法學質量評價工具AMSTAR 2.0[12]進行評價,本研究考慮納入質量等級為“高”“中”“低”級別的系統(tǒng)評價;證據(jù)總結質量評價根據(jù)其納入證據(jù)的原始文獻類型選擇相應的評價工具;類實驗質量評價采用JBI類實驗性研究的質量評價工具[13];隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)采用Cochrane協(xié)作網的質量評價工具[14]。

1.5質量評價過程 所有納入文獻均由接受循證護理系統(tǒng)培訓的2名研究人員根據(jù)評價標準獨立完成質量評價,意見不一致時則由第3名研究人員裁決,意見統(tǒng)一后,決定納入或剔除。當不同來源的證據(jù)結論沖突時,遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先及最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先。

1.6證據(jù)的提取和整合 提取納入文獻中與神經外科重癥患者PR實施與應用的相關意見,對英文文獻所提取的意見由精通外文的2名研究者確定最優(yōu)的翻譯稿。意見整合時,根據(jù)語言邏輯關系進行合并,選用簡潔且清晰的推薦意見,若內容沖突,則追溯來源,尋找原因,做出專業(yè)綜合判斷。

1.7證據(jù)等級 采用JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[15]對納入的證據(jù)進行分級,分為Level 1～5級,研究設計越嚴謹,證據(jù)等級越高。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 本研究初步檢索出相關文獻2 477篇,經去除重復文獻、閱讀文題與摘要及閱讀全文后,最終納入文獻17篇[7,16-31],包括指南3篇[16-18]、證據(jù)總結4篇[20-21,26-27]、專家共識2篇[7,19](團體標準1篇[7]與推薦實踐1篇[19])、系統(tǒng)評價5篇[22-25,30]及類實驗3篇[28-29,31]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的一般特征,見表1(掃后文二維碼獲取)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2評價者間一致性檢驗結果 采用SPSS 19.0對指南評價結果進行一致性檢驗,結果顯示,3篇指南[16-18]組內相關系數(shù) (ICC) 均>0.8,P<0.001,顯示評價者間一致性較好。

2.3納入文獻的質量評價結果

2.3.1指南 本研究共納入3篇指南[16-18],指南各領域標準化得分及評價結果,見表2(掃后文二維碼獲取)。

2.3.2證據(jù)總結 本研究納入的4篇證據(jù)總結[20-21,26-27]相關條目來源于2篇專家共識[32-33]、2篇系統(tǒng)評價[34-35]、2篇類試驗[36-37]和1篇RCT[38]。RCT選擇偏倚中“隨機序列產生”評價結果為“低風險”,“對隨機方案的分配隱藏”評價結果為“不清楚”;實施偏倚及測量偏倚位“高風險”;其余條目均評價“低風險”。

2.3.3專家共識、系統(tǒng)評價及類實驗 本研究共納入專家共識2篇[7,19](團體標準1篇[7]與推薦實踐1篇[19])、系統(tǒng)評價5篇[22-25,30]及類實驗3篇[28-29,31]。見表3～表5,掃二維碼獲取表1～表5。

2.4最佳證據(jù)總結與分析 通過證據(jù)提取和綜合,神經外科重癥患者PR減少策略與管理的最佳證據(jù)包括神經外科重癥患者的約束原則、約束評估、約束替代、約束管理、約束解除、約束用具和管理教育7個維度,共33條證據(jù)。見表6。

表6 神經外科重癥患者PR的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1神經外科重癥患者PR縮減策略 指南[16]要求醫(yī)護人員應優(yōu)先選用約束替代措施,僅在約束替代措施無效時才可實施PR,制定約束替代措施時不僅需參考縮減約束指南[17],還應根據(jù)重癥患者PADIS(疼痛、躁動、癲癇、制動或行動不便和睡眠中斷)做出更加系統(tǒng)化的干預措施,實施ABCDEF集束化護理措施[22,39],即在現(xiàn)有縮減策略基礎上結合重癥集束化護理措施[27],構建出適合NICU情景的流程化的替代約束方案。在此過程中更加注重多學科合作的運用,一方面,多學科合作對使用PR的整體管理作出更為科學與合理的判斷[18],包括NICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、意識障礙治療、卒中患者康復期融合及重癥監(jiān)護室后遺癥改善等[40-42];另一方面,與醫(yī)生共同決策有利于分擔責任護士在預防不良事件的壓力,間接性減少約束使用。實施多學科合作和成立多學科小組團隊能更好地發(fā)揮出現(xiàn)代科學理念,指導具體的操作細節(jié),從而限制PR的使用,但在當前醫(yī)療條件下想要充分發(fā)揮多學科團隊的綜合效能仍需努力。

3.2神經外科重癥患者PR規(guī)范化實施 研究表明,預防性使用占PR原因70%[43],針對預防性約束用具的改良一直以來都是研究人員關注的重難點,減少預防性PR的使用才能真正減少護理人員的動態(tài)觀察成本,減少PR使用率,提高護理人員的工作效率[29,39]。隨著新技術的改革,現(xiàn)有約束工具增加海綿軟墊襯緩解局部壓迫,外觀多使用透明及網孔材料以便于病情觀察,在保證約束安全有效的前提下縮減約束部位,減少不必要的腳部約束、禁止偏癱一側約束、在肌力≤2級時適當放棄手腕約束,僅進行指掌約束[31,44],不恰當?shù)募s束方法會使患者在數(shù)分鐘內出現(xiàn)組織缺血壞死、直接或間接導致非計劃性拔管及跌倒墜床等不良事件的發(fā)生,長期不恰當濫用更會造成不可逆的神經功能損傷[5],因此,機動性調整約束策略至關重要。通過對既往約束相關不良事件的審查中發(fā)現(xiàn),減少約束并發(fā)癥需對PR的實施進行全流程干預,在PR使用前優(yōu)先選擇替代約束方案,約束啟動時加強評估,病情變化時增強巡視頻率,早期識別錯誤的約束方法能有效提升約束規(guī)范性,提高PR效能。

3.3神經外科重癥患者身體約束管理與教育 PR是一個復雜的決策過程,而神經外科重癥監(jiān)護室護士PR知識、態(tài)度和行為尚處于中等水平[4],作為約束實施的主要執(zhí)行者決策人,如何尋找約束替代措施、改良約束器具、實現(xiàn)人文關懷、遵循法律法規(guī)及洞悉危險因素均離不開護理人員的評判性思維與臨床創(chuàng)造性思維,大多數(shù)研究者制定了PR相關教育培訓課程,從知、信、行3個方面進行開展,課程實施范圍包括學校、醫(yī)院和養(yǎng)老院等,課程內容包含約束知識的普及及約束方法培訓。管理者應注重營造獨立型的組織氛圍,給予護理人員提供更多機會參與護理決策,減少對約束不良事件的過度懲罰追責[45];逐步落實NICU約束替代措施和規(guī)范約束流程,引入新型約束用具,更新納入PR記錄單[46],使護理人員的工作有據(jù)可依,條件允許的情況下,借助信息支持系統(tǒng)對約束關鍵指標進行監(jiān)測與提示,利用信息系統(tǒng)支持護理評估和預測分析,實現(xiàn)智能決策支持,進一步優(yōu)化約束管理流程[22,47]。建議今后構建質量管理小組進行持續(xù)的質量改進[22,29],小組成員共同探索更加高效簡潔的約束措施,不斷提高約束方案的?？七m應性。

本研究對當前關于神經外科重癥患者合理PR干預及管理的證據(jù)內容進行了系統(tǒng)的總結,為今后神經外科重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員開展PR的變革實踐提供依據(jù)。但由于PR使用涉及患者安全及倫理等多方面因素, 現(xiàn)有研究尚缺乏高級別的證據(jù),同時,為了促進證據(jù)根植入臨床實踐,應結合實際條件,充分分析各種臨床因素,從多個層面實行變革創(chuàng)新,促進證據(jù)的應用與轉化,保障患者住院安全。