曹俊 柳家賢 孫宏博 莊紅花

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510180 ;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,廣東 廣州 510260)

工作場(chǎng)所暴力是指工作人員在工作環(huán)境中受到的侮辱、威脅或襲擊,從而對(duì)其安全、幸福或健康帶來(lái)明確或含蓄的挑戰(zhàn),按暴力來(lái)源可分為橫向暴力和垂直暴力[1]。橫向暴力也稱水平暴力[2],是指同一群體或同事間發(fā)生的敵對(duì)行為,護(hù)生間的橫向暴力是指護(hù)生群體之間發(fā)生的欺凌性、恐嚇、侮辱和刁難等行為,涉及軀體、語(yǔ)言和情感等多方面;垂直暴力也稱縱向暴力[3],是指在等級(jí)制度中處于不同地位的同事之間的暴力,或上級(jí)對(duì)下屬的暴力,護(hù)生遭受的垂直暴力是指來(lái)自帶教老師、其他工作人員、患者及其家屬的敵對(duì)行為。相對(duì)于橫向暴力,近年來(lái)護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的事件更為頻發(fā)[4]。據(jù)報(bào)道[5-6],國(guó)內(nèi)外護(hù)生在實(shí)習(xí)場(chǎng)所遭受的垂直暴力事件可高達(dá)87.8%～91.5%。護(hù)生在遭受垂直暴力后,易出現(xiàn)生理和心理健康問(wèn)題,影響實(shí)習(xí)的積極性[7],甚至?xí)档吐殬I(yè)認(rèn)同,從而導(dǎo)致護(hù)理人才的流失[8]。因此,關(guān)注護(hù)生實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力并積極采取干預(yù)措施對(duì)于減少垂直暴力事件帶來(lái)的負(fù)面影響、提高護(hù)生應(yīng)對(duì)垂直暴力的能力和促進(jìn)護(hù)理人才隊(duì)伍的建設(shè)有重要意義。鑒于此,本文就護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的現(xiàn)狀、影響因素、來(lái)源及干預(yù)策略進(jìn)行綜述,以期為今后相關(guān)領(lǐng)域的研究提供新的思路,為臨床護(hù)理管理者和教育者開(kāi)展護(hù)生的職業(yè)防護(hù)教育和管理提供參考。

1 護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的現(xiàn)狀

1.1護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力現(xiàn)狀的一般特征 有研究顯示,國(guó)外護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的總發(fā)生率為69.6%～91.5%[5,9],國(guó)內(nèi)總發(fā)生率為31.45%～87.8%[6,10],且垂直暴力的主要承受者為女護(hù)生,這可能與招募的研究對(duì)象主要為女護(hù)生有關(guān)[5-6,9-10]。遭受垂直暴力護(hù)生的平均年齡主要集中于21～26歲,居住地包含了農(nóng)村和城市,學(xué)歷普遍在本科層次,少部分為碩士研究生學(xué)歷[5-6,9-10]。但目前暫未見(jiàn)有關(guān)碩士研究生學(xué)歷護(hù)生遭受垂直暴力現(xiàn)狀分析的研究報(bào)道,未來(lái)研究可對(duì)不同學(xué)歷層次護(hù)生遭受垂直暴力的特征及影響因素展開(kāi)進(jìn)一步地探討和分析。

1.2護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的形式、應(yīng)對(duì)方式和影響 (1)形式：國(guó)外護(hù)生遭受垂直暴力的主要表現(xiàn)形式為語(yǔ)言暴力,其次為身體暴力、種族歧視及性騷擾[5,7,9];而國(guó)內(nèi)護(hù)生遭受的垂直暴力形式主要以語(yǔ)言攻擊的情感虐待及威脅恐嚇為主[6,10]。(2)應(yīng)對(duì)方式：護(hù)生在遭受垂直暴力時(shí)通常會(huì)采取隱忍、克制和接受的應(yīng)對(duì)方式,在遭受垂直暴力后主要通過(guò)向同學(xué)或朋友傾訴和交流或通過(guò)自我調(diào)節(jié)的方式來(lái)應(yīng)對(duì)垂直暴力事件帶來(lái)的負(fù)性情感體驗(yàn)[7,11-14]。(3)影響：護(hù)生在遭受垂直暴力后,除了會(huì)出現(xiàn)害怕、恐懼、悲傷、焦慮和委屈等不良情緒,還會(huì)出現(xiàn)職業(yè)認(rèn)同降低、自我效能下降與學(xué)習(xí)興趣減弱等負(fù)面影響,嚴(yán)重者還可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性胃痙攣和腹瀉等各種生理健康問(wèn)題[7,11-12,15-17]。此外,護(hù)生在遭受垂直暴力后的安全需求、被尊重信任的需求及情感支持需求有所增加[11-12],但目前,并未得到關(guān)注和重視,且缺乏較為系統(tǒng)和完善的應(yīng)對(duì)或干預(yù)措施。

2 護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的影響因素

2.1施暴者因素 研究[18]表明,吸毒和酗酒患者更易產(chǎn)生激動(dòng)情緒和攻擊性行為,當(dāng)護(hù)生與此類患者接觸時(shí)更易遭受暴力事件。此外,有研究[19]發(fā)現(xiàn),當(dāng)帶教老師的工作壓力過(guò)大或與其他同事之間出現(xiàn)矛盾等時(shí),會(huì)將負(fù)面情緒轉(zhuǎn)移給護(hù)生,對(duì)其實(shí)施冷暴力(大聲吼叫和翻白眼等)。

2.2護(hù)生個(gè)體因素 護(hù)生會(huì)因自身操作技術(shù)、專業(yè)知識(shí)及溝通能力等被患者及其家屬、帶教老師或其他臨床工作者質(zhì)疑而對(duì)其產(chǎn)生不滿情緒,甚至對(duì)其實(shí)施暴力行為[8]。此外,護(hù)生的年齡、教育程度、敏感人格及復(fù)原力總分水平也是影響暴力發(fā)生的重要因素[6]。年齡越小且學(xué)歷越低的護(hù)生不易得到患者及其家屬和其他臨床工作人員的認(rèn)可與信任,更易經(jīng)歷暴力事件[6]。而人格較為敏感的護(hù)生,因更在意他人的語(yǔ)言、表情和動(dòng)作等,甚至夸大和歪曲他人表達(dá)的真實(shí)想法,從而增加其對(duì)暴力事件的敏感性[4,6]。復(fù)原力水平也是影響護(hù)生垂直暴力發(fā)生率的因素之一,復(fù)原力水平較低的護(hù)生,因不能有效地適應(yīng)臨床環(huán)境帶來(lái)的壓力,缺乏自我調(diào)節(jié)的方法、能力和面對(duì)暴力事件的勇氣,使其無(wú)法積極地與施暴者進(jìn)行溝通并取得理解,從而使得暴力事件的發(fā)生率增加[6]。

2.3社會(huì)因素 部分患者或家屬認(rèn)為護(hù)理缺乏技術(shù)含量,社會(huì)地位較低,而部分醫(yī)生也會(huì)由于偏見(jiàn)而表現(xiàn)出言語(yǔ)和態(tài)度上的不禮貌[12]。此外,職業(yè)刻板印象也是護(hù)生(尤其是男護(hù)生)容易遭受暴力的重要原因之一[20]?？赡芤?yàn)樵谥袊?guó)傳統(tǒng)文化背景下,護(hù)理職業(yè)常常與女性聯(lián)系在一起[21],但隨著護(hù)理行業(yè)發(fā)展的需要,近年來(lái)男性護(hù)理隊(duì)伍逐漸發(fā)展并壯大,而受傳統(tǒng)觀念的影響,患者及其家屬可能會(huì)對(duì)男護(hù)生產(chǎn)生各種質(zhì)疑,表現(xiàn)為態(tài)度上的不配合及言語(yǔ)上的不尊重[20]。在國(guó)外,種族主義也是影響部分護(hù)生遭受暴力的因素之一[15],護(hù)生在實(shí)習(xí)場(chǎng)所容易遭受來(lái)自患者及其家屬、帶教老師、其他注冊(cè)護(hù)士及醫(yī)生種族主義方面的負(fù)面言論,導(dǎo)致其容易出現(xiàn)厭煩和害怕等心理健康問(wèn)題[22]。

2.4環(huán)境因素 環(huán)境因素也是護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的重要影響因素之一。Samadzadeh等[18]研究表明,醫(yī)院就醫(yī)程序復(fù)雜或不明確、護(hù)理人員短缺及護(hù)患雙方無(wú)法有效溝通等問(wèn)題均會(huì)導(dǎo)致護(hù)生更容易遭受暴力事件?？剖医M織氛圍也會(huì)影響護(hù)生暴力事件的發(fā)生[20],當(dāng)護(hù)生在缺乏情感交流、團(tuán)隊(duì)精神和歸屬感的科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí),易受到帶教老師、其他護(hù)士和醫(yī)生的排擠,甚至遭受語(yǔ)言暴力和冷暴力。此外,由于工作繁忙和壓力較大等因素,臨床工作人員會(huì)將護(hù)生視為壓力來(lái)源之一,而形成“不歡迎護(hù)生”的文化風(fēng)氣[19]。

護(hù)生在實(shí)習(xí)場(chǎng)所遭受垂直暴力的原因除了自身因素可控外,其他因素均不可控。目前有關(guān)從帶教老師及其他臨床工作人員角度展開(kāi)的干預(yù)策略仍較少,未來(lái)可進(jìn)行深入探討并積極采取有效預(yù)防措施,從而為護(hù)生營(yíng)造和諧的實(shí)習(xí)環(huán)境。

3 護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的來(lái)源

3.1患者及其家屬 患者及其家屬是國(guó)內(nèi)外護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的主要來(lái)源。以色列學(xué)者Warshawski等[22]對(duì)當(dāng)?shù)?9名護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所暴力的現(xiàn)狀展開(kāi)調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)生遭受來(lái)自患者及其家屬暴力的占比分別為50.3%和41.1%,主要表現(xiàn)為語(yǔ)言上的大喊大叫或羞辱等。同樣,我國(guó)武漢地區(qū)[8]的護(hù)生在實(shí)習(xí)場(chǎng)所遭受來(lái)自患者及其家屬情感虐待的發(fā)生率為66%,威脅恐嚇為44%?？梢?jiàn),護(hù)生在實(shí)習(xí)場(chǎng)所容易遭受來(lái)自患者及其家屬的語(yǔ)言暴力,除了護(hù)生個(gè)體因素,患者及其家屬方面也有不可控的原因,而目前國(guó)內(nèi)外缺乏著眼于患者及其家屬角度的干預(yù)性研究,使護(hù)生在實(shí)習(xí)場(chǎng)所遭受來(lái)自患者及其家屬的暴力事件并未得到有效預(yù)防和控制。

3.2帶教老師及其他臨床工作者 國(guó)外護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中很容易遭受來(lái)自帶教老師或其他注冊(cè)護(hù)士的暴力行為,如對(duì)護(hù)生的不信任與推諉,及當(dāng)護(hù)生求助時(shí)保持沉默等[23]。新西蘭學(xué)者M(jìn)inton等[15]研究顯示,帶教老師及臨床其他工作者會(huì)將護(hù)生視為壓力源之一,而對(duì)護(hù)生實(shí)施不友好行為,如冷漠、不與其交談和嘲笑其護(hù)理操作技術(shù)等。我國(guó)學(xué)者楊振等[6]研究顯示,護(hù)生在實(shí)習(xí)場(chǎng)所遭受來(lái)自非師生關(guān)系護(hù)士暴力的發(fā)生率為87.8%,表現(xiàn)為被迫做一些瑣碎而無(wú)關(guān)緊要的事情(89.3%)、在業(yè)務(wù)上被輕視(81.4%)及受到敵意對(duì)待或威脅恐嚇(69.3%)。此外,外科醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)生的施暴率也較高,分別占59%和46.7%。表現(xiàn)為提高嗓門(mén)大喊、不耐煩及冷嘲熱諷等[24]。護(hù)生在面對(duì)帶教老師與醫(yī)生的暴力時(shí),通常會(huì)感到無(wú)助、緊張和失去信心等,嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)急性焦慮、驚恐發(fā)作、胃痛和腹瀉等生理健康問(wèn)題[15,24-25]。帶教老師及其他臨床工作者對(duì)護(hù)生實(shí)施的暴力行為所帶來(lái)的負(fù)面影響不亞于患者及其家屬,應(yīng)當(dāng)?shù)玫浇逃吆凸芾碚叩年P(guān)注和重視。

4 護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的干預(yù)策略

4.1對(duì)護(hù)生的干預(yù) 目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的干預(yù)性研究主要從護(hù)生的角度展開(kāi)培訓(xùn)及訓(xùn)練,且不同的研究者采用了不同的培訓(xùn)方式。美國(guó)學(xué)者M(jìn)artinez[25]通過(guò)心理健康護(hù)理模擬訓(xùn)練的方式對(duì)護(hù)生的溝通技巧和自我情緒的控制與調(diào)節(jié)進(jìn)行培訓(xùn),結(jié)果表明,模擬訓(xùn)練可有效提高護(hù)生面對(duì)垂直暴力時(shí)的心理素養(yǎng)及應(yīng)對(duì)言語(yǔ)攻擊的能力。而美國(guó)學(xué)者Palumbo[26]則采用直播模式對(duì)護(hù)生進(jìn)行垂直暴力預(yù)防培訓(xùn),以增強(qiáng)護(hù)生應(yīng)對(duì)暴力事件的自我效能。加拿大學(xué)者Sidhu等[27]研究建議,將實(shí)習(xí)場(chǎng)所暴力納入課程的學(xué)習(xí),通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)小組學(xué)習(xí)、寫(xiě)日記和認(rèn)知訓(xùn)練等方式幫助提高護(hù)生對(duì)垂直暴力的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)。也有研究[28]提出,可采取專家會(huì)議培訓(xùn)、同伴角色扮演及暴力識(shí)別與認(rèn)知訓(xùn)練等方式來(lái)提高護(hù)生對(duì)垂直暴力的認(rèn)知、識(shí)別與應(yīng)對(duì)能力。但以上研究的干預(yù)方案均是對(duì)實(shí)習(xí)前的護(hù)生展開(kāi)暴力相關(guān)的理論授課或進(jìn)行模擬訓(xùn)練,并無(wú)針對(duì)性,且缺少對(duì)干預(yù)方案實(shí)施前后護(hù)生應(yīng)對(duì)垂直暴力情況的對(duì)比,其干預(yù)方案的效果并未得到真正意義上的驗(yàn)證。

國(guó)外的課程及培訓(xùn)干預(yù)方法也被國(guó)內(nèi)學(xué)者本土化并加以應(yīng)用。如學(xué)者李苗苗[29]運(yùn)用格林式健康教育模式方法對(duì)正處于實(shí)習(xí)期的護(hù)生進(jìn)行了1個(gè)月的集中授課,以此來(lái)提高護(hù)生的垂直暴力防護(hù)能力,授課內(nèi)容包括垂直暴力相關(guān)概念及分類、暴力相關(guān)政策和法規(guī)、正確對(duì)待垂直暴力的態(tài)度和價(jià)值觀、暴力防護(hù)理論知識(shí)和案例分析以及情景模擬演練和心理疏導(dǎo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),護(hù)生垂直暴力防護(hù)的知識(shí)和上報(bào)率較培訓(xùn)前有所提高,應(yīng)對(duì)方式也更多樣化。金莉雅等[30]對(duì)80名實(shí)習(xí)期的護(hù)生采用兒科標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬干預(yù)培訓(xùn),由臨床護(hù)士承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)化病人,設(shè)計(jì)4個(gè)高頻案例,護(hù)生進(jìn)行應(yīng)對(duì)演練。每周實(shí)施1次,每次4個(gè)學(xué)時(shí),干預(yù)2周后發(fā)現(xiàn),護(hù)生的護(hù)患溝通能力、暴力預(yù)備能力、反應(yīng)能力及恢復(fù)能力較對(duì)照組顯著提高。雖然以上學(xué)者采用的干預(yù)方法可有效提高護(hù)生應(yīng)對(duì)垂直暴力事件的能力,但以上研究角度僅限于患者及其家屬的語(yǔ)言暴力方面,對(duì)于如何預(yù)防帶教老師及臨床其他工作人員的暴力行為等方面的研究暫未見(jiàn)報(bào)道。目前從護(hù)生視角開(kāi)展的各項(xiàng)干預(yù)性研究大多為暴力前的防范性干預(yù)策略,未來(lái)可考慮開(kāi)展針對(duì)垂直暴力事件發(fā)生后的干預(yù)性研究。

4.2對(duì)施暴者的干預(yù) 國(guó)外開(kāi)展了針對(duì)帶教老師的指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。如美國(guó)學(xué)者Burkley[31]表示,對(duì)垂直暴力事件應(yīng)持零容忍態(tài)度,并提出要加強(qiáng)帶教老師的帶教素養(yǎng)培訓(xùn),提高帶教老師的同理心。此外,美國(guó)學(xué)者Smallheer等[32]研究指出,可通過(guò)觀看相關(guān)影片及會(huì)議研論對(duì)帶教老師進(jìn)行預(yù)防培訓(xùn),加強(qiáng)帶教老師與護(hù)生之間的溝通和交流。另外,帶教老師應(yīng)學(xué)習(xí)預(yù)防垂直暴力事件發(fā)生的相關(guān)知識(shí),樹(shù)立榜樣作用。但以上研究均是對(duì)策和建議,并未對(duì)帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)全面的干預(yù),建議未來(lái)可進(jìn)一步對(duì)該領(lǐng)域的干預(yù)方案展開(kāi)探討,并加強(qiáng)對(duì)干預(yù)效果的追蹤和評(píng)價(jià)。

目前,國(guó)內(nèi)外暫未見(jiàn)直接對(duì)患者及其他施暴者展開(kāi)干預(yù)的研究。建議加強(qiáng)對(duì)暴力高危患者及其家屬的早期篩查,避免護(hù)生與其接觸,從而減少護(hù)生實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的發(fā)生。

5 小結(jié)與展望

護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力的發(fā)生率較高,尤以女護(hù)生為主,且受多方面因素的影響。建議臨床護(hù)理管理者和教育者在采取相關(guān)干預(yù)措施預(yù)防垂直暴力的同時(shí),也需加強(qiáng)護(hù)生遭受垂直暴力后的心理健康疏導(dǎo),并關(guān)注護(hù)生遭受垂直暴力后所產(chǎn)生的各種需求。目前國(guó)內(nèi)外的干預(yù)方案大都是從護(hù)生的角度展開(kāi),從患方或帶教老師等施暴源角度出發(fā)的質(zhì)性研究和干預(yù)性研究暫未見(jiàn)報(bào)道,未來(lái)可考慮進(jìn)一步開(kāi)展此領(lǐng)域的研究。此外,建議未來(lái)可從多角度開(kāi)展針對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)場(chǎng)所垂直暴力事件的深入探討,并針對(duì)性提出有效干預(yù)策略。