林琳 曹艷佩

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護理部,上海 200040)

2016年發(fā)表的全球成年人體重調(diào)查[1]中顯示,中國肥胖人口男性人數(shù)為4 320萬人,女性人數(shù)為4 640萬人,總?cè)藬?shù)高居世界第一。不良的飲食行為、較差的自我控制力、情緒波動較大和壓力等均是造成肥胖的原因,雖然運動療法、飲食療法和藥物治療等可起到一定的減重效果,但對于重度肥胖患者起效甚微。有研究[2]指出,減重手術(shù)對于重度肥胖患者具有長效及較穩(wěn)定的減重效果,是改善合并癥和死亡率的最有效方法。隨著減重手術(shù)慢慢被人們接受,其減重效果也漸漸被證實,其中腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)是現(xiàn)有減重手術(shù)術(shù)式中最廣為被接受的一種術(shù)式,然而我們的身體具有很強的適應(yīng)性,當(dāng)發(fā)現(xiàn)能量攝入變小時就會降低基礎(chǔ)新陳代謝率來節(jié)省能量,一般在減重術(shù)后1年時身體能基本適應(yīng),而目前關(guān)于減重術(shù)后1年時患者的飲食行為和減重效果現(xiàn)況的研究較少,且關(guān)于影響患者飲食行為因素的研究也較少。因此,本研究通過觀察在我院行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的患者術(shù)后1年時的飲食行為及減重效果現(xiàn)狀,并探索術(shù)后1年時影響飲食行為的因素,以期為后續(xù)給予干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采取方便抽樣法,選取2018年6月-2020年3月在我院行腹腔鏡下袖狀胃切除手術(shù)治療的患者102例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》[3]2019版的手術(shù)適應(yīng)征：BMI≥37.5且未伴存在疾病的患者或不存在嚴重相關(guān)風(fēng)險的患者;BMI為32.5～37.5的患者或存在≥1個的嚴重肥胖相關(guān)伴發(fā)的疾病,或存在嚴重影響生活質(zhì)量的患者;BMI為27.5～32.5的患者經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療后仍難以控制且至少符合2項代謝綜合征分組,或存在合并癥。(2)年齡18～65歲。(3)具有語言及文字表達能力。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病和繼發(fā)性肥胖者(由下丘腦、垂體、甲狀腺或性腺等部位的病變而導(dǎo)致的肥胖);既往有減重手術(shù)史;有嚴重心肺疾病、腎臟疾病或其他嚴重疾病者;術(shù)后合并嚴重并發(fā)癥(如吻合口漏和吻合口狹窄等)[4]。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 包括患者年齡、性別、文化程度、人均月收入、生育史、術(shù)前是否嘗試其他方法減重及支持者。

1.2.1.2中文版荷蘭進食行為問卷(dutch eating behaviour questionnaire,DEBQ) 該量表是VanStrien等[4]基于心身理論、外因性理論和限制性理論3種進食理論研發(fā)的,用于評估個體的飲食行為問題和對超重、肥胖及可能進食障礙問題的預(yù)測。量表共33個條目,包括情緒性飲食行為、外因性進飲食行為和限制性飲食行為3個因素。其中,限制性飲食行為指患者有限制自己飲食頻率、飲食內(nèi)容和飲食量的行為[5];外因性進食行為是指患者的進食行為會受到外部食物的線索干擾,如食物的外觀、香味和味道等[6];情緒性進食行為是指患者飲食的需要并不是因為饑餓而是因為個體處在緊張及焦慮等情緒下難以控制地進食行為[7]。孔繁昌[8]中國樣本DEBQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.95。劃分標(biāo)準(zhǔn)[9]：限制性飲食平均分≥3分,去抑制進食平均分(外因性飲食和情緒性飲食的平均分)≥3分為失敗限制性飲食者;限制性飲食平均分≥3分,去抑制進食平均分(外因性飲食和情緒性飲食的平均分)<3分為成功限制性飲食者;限制性飲食平均分<3分為非限制性飲食者。填寫問卷時讓患者根據(jù)近1～2周的狀態(tài)進行填寫。

1.2.1.3正性負性情緒量表 該量表包括20個描述情緒的形容詞,其中10個為正向情緒(如“感興趣的”),10個為負向情緒(如“心煩的”)[10],要求填寫表格的患者根據(jù)近1～2周內(nèi)自己情緒的狀態(tài),以“幾乎沒有、比較少、中等程度、比較多、極其多”對每個情緒詞進行打分。正向情緒詞或負向情緒詞得分越高,代表正向或負向情緒水平越高。正向情緒和負向情緒一致性信度分別為0.85和0.83。

1.2.1.4自我控制量表(self-control scale,SCS) 該量表由譚樹華等[11]根據(jù) Tangney 的自我控制問卷進行修訂,用于測量個體自我控制水平。量表共19個項目,采用5級評分法,包括沖動控制(條目7、9、10、16、17、18)、健康習(xí)慣(條目2、3、6)、抵御誘惑(條目1、5、11、15)、專注工作(條目12、13、14)和節(jié)制娛樂(條目4、8、19)5個維度?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為 0.856,5個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.793、0.615、0.646、0.679和0.686。各維度得分越高表明其水平越高。

1.2.2調(diào)查方法 研究者于患者術(shù)前及術(shù)后1年時采用問卷的形式進行調(diào)查。研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語對問卷的填寫進行說明后,由患者自行填寫,對文化程度不高或其他因素不能自行填寫者由研究者為其解讀后由患者自行評定,最后研究者代為填寫。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后BMI及飲食行為變化 見表1。

表1 手術(shù)前后BMI及飲食行為變化

2.2影響減重手術(shù)后1年時成功限制性飲食與非成功限制性飲食患者飲食行為的單因素分析 見表2和表3。

表2 成功限制性飲食者與非成功限制性飲食者在術(shù)后1年時各一般資料方面的差異(n=102)

表3 成功限制性飲食者與非成功限制性飲食者術(shù)后1年時在各觀察指標(biāo)的差異[分,M(P25,P75)]

2.3減重手術(shù)后1年時影響患者飲食行為的因素 賦值情況：0=非成功限制性飲食者;1=成功限制性飲食者。采用二分類logistic回歸將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的值納入方程,logistic回歸模型顯示,χ2=74.927,P<0.001。模型共納入的9個自變量中以P<0.05,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：負情情緒得分越低越有可能成為成功限制性飲食者[OR=0.698,95%CI(0.580,0.839),P<0.001],抵御誘惑得分越高越有可能成為成功限制性飲食者[OR=1.576,95%CI(1.037,2.396),P=0.033]。見表4。

表4 減重手術(shù)后1年時影響患者飲食行為的因素

3 討論

3.1減重手術(shù)后1年時患者BMI及飲食行為的變化

3.1.1減重手術(shù)后1年時患者體重減輕,BMI下降 本研究結(jié)果顯示：腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)術(shù)后1年時患者的BMI低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。原因可能是腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)是減少胃容量型的手術(shù),可限制食物攝入量,也減少消化液的分泌,從而達到減輕體重及降低BMI的結(jié)果。

3.1.2減重手術(shù)后1年時患者飲食行為發(fā)生改變 本研究結(jié)果顯示：患者在減重術(shù)后1年時,限制性飲食分數(shù)高于術(shù)前,情緒性飲食分數(shù)及外因性飲食分數(shù)均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。說明在減重術(shù)后1年時患者對比術(shù)前會增加限制性飲食行為能力,同時也會減少外因性飲食行為和情緒性飲食行為。原因分析：(1)減重手術(shù)后患者體重會快速下降,而逐漸變苗條后,先前因肥胖而造成的負性情緒會減少,其情緒性飲食行為也相會應(yīng)減少,同時,患者往往希望自己的體重在后續(xù)還可以持續(xù)下降,從而自覺開始限制自己的飲食行為并控制自己的外因性飲食行為[12]。(2)術(shù)后胃容量的減少導(dǎo)致患者無法進食太多食物而被動減少食物攝入量,且大多患者在術(shù)后1年時剛恢復(fù)至普食狀態(tài),期間仍需細嚼慢咽和不能吃油膩辛辣等飲食注意事項改變了飲食攝入內(nèi)容及頻率,從而形成了限制性飲食行為。(3)術(shù)后進食過多過快造成的嘔吐及反酸等不舒適感減少了患者因食物的外在因素(如食物的香味和口感)對其產(chǎn)生的誘惑,從而減少了外因性飲食行為[13]。

3.2減重術(shù)后1年時影響患者飲食行為的因素

3.2.1負性情緒 本研究結(jié)果顯示：負情情緒得分越低越有可能成為成功限制性飲食者[OR=0.698,95%CI(0.580,0.839),P<0.001]。原因分析：(1)情緒波動會干擾個體認知控制能力,如反應(yīng)抑制能力,從而引發(fā)過度進食[14]。(2)擁有良好飲食行為的成功限制性飲食者能因生理饑餓而進食,而非成功限制性飲食者則會因無法用正確的方法來調(diào)節(jié)自己的情緒和壓力而采用進食行為來減輕焦慮等負性情緒和調(diào)節(jié)壓力,從而導(dǎo)致強制性過度進食和肥胖的發(fā)生[15]。提示臨床醫(yī)務(wù)者應(yīng)重點關(guān)注患者的情緒波動,使其學(xué)會自我情緒調(diào)節(jié)方法,如正念訓(xùn)練療法[16]。

3.2.2抵御誘惑 本研究結(jié)果顯示：抵御誘惑得分越高越有可能成為成功限制性飲食者[OR=1.576,95%CI(1.037,2.396),P=0.033]。原因分析：在面對食物線索時成功與失敗限制性飲食者激活腦部區(qū)域是不同的,失敗限制性飲食者沒有激活或較弱激活掌控抑制控制的腦部區(qū)域,其激活的區(qū)域更多的是控制獎賞的腦區(qū),導(dǎo)致患者在面對食物誘惑時往往不能出現(xiàn)抑制現(xiàn)象,而過度進食行為即造成了體重增加的發(fā)生率升高;反之成功限制性飲食者激活的是掌控抑制控制的腦部區(qū)域,擁有較好的抑制能力,最終形成較好的飲食行為[17]。

綜上所述,行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)后1年的患者能在一定時間內(nèi)慢慢養(yǎng)成良好的飲食行為,即擁有較好的限制性飲食行為、較少的外因性飲食行為及較少的情緒性飲食行為,最終達到較好的減重效果,而希望仍能持續(xù)維持較好體重及擁有較好的飲食行為就需對患者進行情緒調(diào)節(jié)和加強抵制誘惑能力的干預(yù)。但由于本研究只在本院進行了調(diào)查且樣本量較小,建議后續(xù)研究可在多中心開展調(diào)查,從而增大樣本量。