張英 余書霞 何秀霞

(莆田市第一醫(yī)院,福建 莆田 351100)

約束行為是臨床護理經(jīng)常為患者采取的一種保護性措施,尤其是在無家屬陪護的ICU,但過度和不合理的身體約束可能給患者帶來身體、心理及倫理上的問題[1]。澳大利亞與加拿大等國醫(yī)療機構(gòu)制定的身體約束指南[2-3]均提到實施身體約束前必須進行評估與決策。我國中華護理學(xué)會于2019年11月發(fā)布的《住院患者身體約束護理》[4]團體標(biāo)準(zhǔn)強調(diào),實施約束前應(yīng)評估患者是否需要約束。2020年景孟娟等[1]研究結(jié)果顯示,94.1%的急危重癥護理單元在住院患者身體約束前會進行評估,但其中僅有57.8%的護理單元有使用約束評估工具。張平杰[5]的研究以ICU住院患者身體約束評估工具選擇為切入點,對現(xiàn)有臨床工作中的各類護理評估方法和工具進行了綜述,旨在為ICU患者進行身體約束護理評估工作提供參考依據(jù)。我科基于上述研究且經(jīng)過近幾年的臨床實踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有的護理評估方法和工具在我科使用期間存在評估內(nèi)容不全面及評估結(jié)果與實際情況有差異等問題。鑒此,本研究旨在參考中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者身體約束護理》[4]的評估內(nèi)容,對比相關(guān)文獻,結(jié)合臨床,運用德爾菲法繼續(xù)優(yōu)化重癥患者身體約束評估量表,為ICU護士實施約束決策提供更全面的依據(jù),避免約束工具的過度使用。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1德爾菲法咨詢專家 遴選自上海、四川、浙江、海南和福建 5 地三甲醫(yī)院共17名專家;專家均為本科及以上學(xué)歷、從事10年及以上的重癥護理工作且副主任護師及以上職稱;其中男3名,女14名,平均年齡(44.06±5.80)歲,見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=17)

1.1.2信效度檢驗研究對象 選取2022年1-2月入住我院ICU的重癥患者為研究對象,進行量表的信效度檢驗。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)入住ICU時間≥24 h。(3)患者或家屬知情同意,并簽訂約束同意告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：四肢或皮膚嚴(yán)重?fù)p傷無法約束的患者。最終納入103例患者,其中男65例,女38例,年齡19～97歲,平均年齡(63.42±18.03)歲,疾病分布情況為有神經(jīng)系統(tǒng)疾病占39.8%,呼吸系統(tǒng)疾病占20.4%,休克及其它疾病占20.4%,消化系統(tǒng)疾病占14.6%,循環(huán)系統(tǒng)疾病占4.9%,見表2。

表2 研究對象一般資料(n=103)

1.2方法

1.2.1構(gòu)建初級量表 研究小組參考中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者身體約束護理》[4]及查閱相關(guān)文獻[6-11]并結(jié)合臨床實踐,提取了意識狀態(tài)、行為分級、上肢肌力分級、CPOT疼痛分級、管道危險度和管道數(shù)目6個一級條目和22個等級條目,形成初級量表。

1.2.2應(yīng)用德爾菲法篩選量表條目 采用Likert 5級評分法對初量表中6個一級條目及22個等級條目劃分的“贊同程度”進行賦值,形成專家函詢問卷。通過微信問卷星方式實行2輪專家函詢,保留滿足贊同程度賦值均值>4.0分且變異系數(shù)(CV)<0.2的條目;對不滿足要求的條目,再次查閱文獻以論證專家建議的可行性,由研究小組集體討論確定剔除或修改保留,形成重癥患者身體約束評估量表。

1.2.3量表的信效度檢驗 通過計算各條目與總分間的Pearson相關(guān)系數(shù),剔除與總分低相關(guān)(r<0.4)或相關(guān)未達顯著性 (P>0.05)的條目。應(yīng)用評定者間信度評價量表操作的可一致性。量表內(nèi)部一致性采用Cronbach′s α系數(shù)進行檢測。效度分析采用內(nèi)容效度及探索性因子分析,內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)包含條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)和量表水平的內(nèi)容效度(S-CVI)。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家積極系數(shù) 本研究2輪專家函詢均發(fā)出17份專家函詢問卷,有效回收率分別為100%和94%,共有14名專家提出修改意見。

2.1.2專家權(quán)威系數(shù) 2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別是0.899和0.903,均>0.80[12]。

2.1.3專家意見協(xié)調(diào)程度 2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為 0.189(χ2=86.818,P<0.001)和0.358(χ2= 172.033,P<0.001),專家意見趨于一致[12]。

2.1.4專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢后,研究小組對贊同程度賦值均值<4.0分且CV<0.2的條目,參考專家文字意見及查閱相關(guān)文獻內(nèi)容對條目進行修改：(1)“意識狀態(tài)”修改為“意識情緒狀態(tài)”,并劃分等級為“中深度昏迷或清楚完全配合、清楚且情緒基本穩(wěn)定、嗜睡或昏睡或淺昏迷、譫妄或意識模糊或清楚但情緒極不穩(wěn)定”。(2)調(diào)整疼痛分級為“無痛：重癥監(jiān)護疼痛觀察量表(critical care pain observation tool,CPOT)評分0～1分;輕度疼痛：CPOT評分2～3分;中度疼痛：CPOT評分4～5分;重度疼痛：CPOT評分 6～8分”。(3)鼻腸管納入中危管道;中心靜脈管道納入高危管道;當(dāng)患者病情危重及循環(huán)不穩(wěn)定時,靜脈輸液管道納入高危管道。(4)管道數(shù)目應(yīng)與管道危險度一起考慮,有致命高危管道≥1條也屬于高危情況,若尿管和胃管難以置入者應(yīng)將其納入中危管道,研究小組予以采納。將修改后的量表進行第2輪專家函詢,函詢專家分別對各條目內(nèi)容的贊同程度進行賦分,見表3。

表3 第2輪函詢專家結(jié)果

2.2量表的信效度檢測

2.2.1項目分析 意識情緒狀態(tài)、行為分級、上肢肌力分級、管道危險度、管道數(shù)目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.667～0.816(>0.4)(P<0.01),保留以上5個條目。CPOT疼痛評分與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.290(<0.4),予刪除此條目。

2.2.2Cronbach′s α系數(shù) 總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.895,各一級條目之間具有良好的內(nèi)部一致性,見表4。

表4 信度檢驗結(jié)果(n=103)

2.2.3評定者間信度 隨機選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的另外30例患者,由1名研究人員和1名ICU護士分別對這30例患者同時進行評估,計算評定者間信度[13]。將2名評估者所得相同項目數(shù)(139)/總項目數(shù)(150)×100%,得出92.67%,表明量表的可操作性較一致。

2.2.4表面效度 隨機抽取我院35名ICU護士閱讀此量表后進行反饋,結(jié)果顯示,35名ICU護士對量表的評估方法及作用均能理解,量表內(nèi)容全面且淺顯易懂。

2.2.5內(nèi)容效度 邀請10名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍Ω鳁l目是否與身體約束有關(guān)做出評價,評價等級[13]由“無相關(guān)”“弱相關(guān)”“較強相關(guān)”和“強相關(guān)”4個級別組成,分別計1～4分,分?jǐn)?shù)越高,代表條目的適合程度越高。經(jīng)計算得出每個條目水平的I-CVI[13]為0.80～1.00;量表水平的S-CVI[13](即所有被評定≥3分)條目共有45次與10名專家總評定次數(shù)(5個條目,共50次)之比為0.92。

2.2.6結(jié)構(gòu)效度 本量表抽樣適合性檢驗(KMO)值為0.804,Bartlett值為375.8,P<0.001,可進行探索性因子分析。經(jīng)數(shù)據(jù)分析得出量表含有1個公因子,公因子累計方差貢獻率為72.025%(>40%),且5個條目公因子上的載荷均>0.4[14],因此保留以上條目,見表5。

表5 探索性因子結(jié)果(n=103)

2.3等級條目賦值及劃分約束等級 研究小組經(jīng)過2輪德爾菲專家函詢及信效度檢測后,最終形成包含5個一級條目18個等級條目的單維度重癥患者身體約束評估量表,并根據(jù)臨床實際情況及優(yōu)序圖法對等級條目進行賦值,賦值分?jǐn)?shù)為0～3分,總分為0～15分。另隨機選取我院50例相同納排標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者進行預(yù)調(diào)查,其中男27例,女23例,年齡18～87歲,平均年齡(53.16±18.56)歲,疾病分布情況有神經(jīng)系統(tǒng)占70%,呼吸系統(tǒng)占4%,感染性休克及其它疾病占16%,消化系統(tǒng)占8%,泌尿系統(tǒng)占2%。運用該量表對50例患者進行評估,得出分值,確定約束等級劃分結(jié)果：合計評分≥12分或RASS≥2分或譫妄狀態(tài)或情緒極不穩(wěn)定需實施身體約束;合計評分9～11分首選替代約束;合計評分≤8分或RASS≤-3分或意識清楚能配合者或肌力≤2級無需約束,見表6。

表6 重癥患者約束評估量表

3 討論

危重患者身體約束是保障患者安全及預(yù)防非計劃性拔管的重要護理措施,但需遵循最小化約束原則及患者有利原則,在保護患者隱私及安全的情況下也應(yīng)給予患者足夠的心理支持。當(dāng)替代約束無效時,應(yīng)嚴(yán)格按照評估量表的內(nèi)容進行評估,符合約束條件的患者方可實施約束。約束實施后還需進行動態(tài)評估,及時解除約束或采用替代約束,減少身體約束并發(fā)癥的發(fā)生,保證身體約束的合理性及有效性。

3.1量表的科學(xué)性 該量表是基于中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者身體約束護理》[4]及2輪德爾菲法專家函詢進行優(yōu)化的,結(jié)果顯示,2輪專家函詢回收率分別為100%和94%,共有14名專家提出意見,表明專家重視本研究;2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.899和0.903,專家權(quán)威性較高,函詢結(jié)果可信[12];第1輪專家協(xié)調(diào)程度為0.189,P<0.001,協(xié)調(diào)系數(shù)較低[12],可能與條目的表述及內(nèi)容概括不全面有關(guān),采納專家的建議后進行修改,第2輪專家協(xié)調(diào)程度為0.358,P<0.001 ,專家意見較一致[12]。本研究優(yōu)化的量表經(jīng)過2輪德爾菲法形成意識情緒狀態(tài)、行為分級、上肢肌力分級、管道危險度、管道數(shù)目和疼痛分級共6個條目,但在進行Pearson相關(guān)系數(shù)分析時得出疼痛分級與總分的相關(guān)系數(shù)僅為0.290(<0.4),這可能與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)指南的發(fā)布有關(guān)[15]。其次,CPOT疼痛評分表[16]是以面部表情、肢體活動和肌力變化等指標(biāo)進行疼痛判斷,這可能與上肢肌力分級與行為分級條目評估存在重復(fù),故予刪除疼痛分級條目。刪除疼痛分級條目的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.895,具備良好的信度水平。評定者間信度為0.927,說明量表的可操作性較強[13]。量表各條目的I-CVI為0.80～1.00,S-CVI為0.92,表明量表整體內(nèi)容效度好[13]。本量表經(jīng)過探索性因子分析最終提取1個公因子,總體方差貢獻率72.025%(>40%),且各條目在公因子上的載荷均>0.4,各條目均為典型的代表性條目,充分體現(xiàn)了量表良好的結(jié)構(gòu)效度[14]。

3.2約束等級的劃分 本研究中量表的條目賦值采用優(yōu)序圖法,將各等級條目按照臨床風(fēng)險高低進行賦值,風(fēng)險越高,賦值分?jǐn)?shù)也越高。此外,本研究通過將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例ICU患者進行預(yù)調(diào)查,結(jié)合患者臨床實際情況對約束評估總分進行等級劃分,對于部分患者明確可以約束或不約束的情況直接予以說明,可縮短臨床護士評估的時間。

3.3量表的意義 有研究[17]顯示,ICU患者的身體約束使用率為56%～76%,這可能與護理人員在實施身體約束時主要基于經(jīng)驗判斷及工作強度,未結(jié)合患者具體情況進行綜合評估有關(guān)[18]。而規(guī)范化的評估工具可以避免身體約束的濫用[11]。現(xiàn)有的身體約束評估量表或評估內(nèi)容不全面、評估項目繁多或評估流程繁瑣,缺乏多中心應(yīng)用研究,是否適合所有重癥患者有待進一步驗證[19]。本研究根據(jù)危重患者臨床實際情況,經(jīng)過多方面專家共同驗證優(yōu)化形成的重癥患者身體約束評估量表,在條目和內(nèi)容方面均具有良好的信度和效度,可更好地為護理人員實施約束決策提供依據(jù),避免約束工具的過度使用。但由于測試人數(shù)較少、測試對象疾病分類和年齡局限且存在地區(qū)區(qū)域性,量表的可推廣性和實用性有待進一步驗證。建議今后將在臨床護理工作中進行大范圍、多區(qū)域及多疾病種群的研究,以驗證量表的可重復(fù)性與適用性。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)過2輪德爾菲法及信效度檢驗后優(yōu)化形成的重癥患者身體約束量表可以使臨床約束行為更加規(guī)范化,但護理人員是否能正確使用量表對患者進行準(zhǔn)確的評估,以及是否動態(tài)評估仍需繼續(xù)跟蹤改進,切實保證身體約束的合理性和有效性。