韓倩倩

心臟病屬常見(jiàn)的心血管疾病,該病發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而上升[1]。研究表明,心血管疾病的危險(xiǎn)因素主要有年齡等個(gè)人因素、糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病因素以及吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣等[2]。目前手術(shù)治療是該疾病的重要治療方式之一,大約32%的病人需要手術(shù)治療[3]。研究顯示,心臟圍術(shù)期糖尿病患病率達(dá)60%,非糖尿病病人也會(huì)因術(shù)前禁飲食、術(shù)中失血失液等因素誘發(fā)高血糖,導(dǎo)致90%病人心臟手術(shù)圍術(shù)期引發(fā)高血糖[4]。此外加上心臟手術(shù)帶來(lái)的各種應(yīng)急反應(yīng),極易導(dǎo)致病人圍術(shù)期血糖波動(dòng)較大,增加臨床血糖管理難度。高血糖可誘發(fā)感染、神經(jīng)損傷等,嚴(yán)重時(shí)甚至可造成病人死亡[5]。因此心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖管理對(duì)病人預(yù)后具有重要意義。研究顯示,心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖規(guī)范管理以及護(hù)理人員對(duì)血糖管理知識(shí)的掌握和高血糖識(shí)別處理能力都影響血糖管理效果[6]。根據(jù)國(guó)內(nèi)關(guān)于外科血糖管理調(diào)查顯示,外科血糖管理普遍存在護(hù)理人員血糖管理知識(shí)不足、血糖管理有待加強(qiáng)等問(wèn)題[7],外科高血糖病人檢出率低、處理方式與臨床指南差距較大[8]。目前,國(guó)內(nèi)僅有圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),尚無(wú)相關(guān)指南報(bào)道,無(wú)法滿足心臟手術(shù)等病人對(duì)血糖管理的需求[9]。護(hù)士主導(dǎo)是指在護(hù)理過(guò)程中依據(jù)病人需求,護(hù)士起主導(dǎo)作用,為病人提供一個(gè)全面服務(wù)[10]。本研究將護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理方案應(yīng)用于心臟手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月—2022年1月收治的600例心臟手術(shù)病人為研究對(duì)象。將2021年1月—2021年6月收治的300例心臟手術(shù)病人作為對(duì)照組,將2021年7月—2022年1月收治的300例心臟手術(shù)病人作為觀察組。對(duì)照組男162例,女138例;年齡38～65(45.62±4.52)歲;手術(shù)類(lèi)型:瓣膜置換218例,心臟支架植入82例。觀察組男162例,女138例;年齡36～66(46.24±3.89)歲;手術(shù)類(lèi)型:瓣膜置換220例,心臟支架植入80例。兩組病人基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合心臟病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]并確診;滿足心臟病手術(shù)指征;可進(jìn)行正常的溝通和交流;同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤;有意識(shí)障礙,或精神類(lèi)疾病;患有凝血功能障礙;伴有急性、慢性感染。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,主要內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)病人病史,根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行強(qiáng)心、血管擴(kuò)張、利尿等治療,減少和避免相關(guān)誘發(fā)因素,保障病人充足休息和營(yíng)養(yǎng),給予基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù);開(kāi)胸手術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸、咳痰訓(xùn)練,練習(xí)床上大小便;術(shù)后為病人靜脈注射極化液,術(shù)后監(jiān)測(cè)病人生命體征、心電圖變化等,對(duì)病人進(jìn)行呼吸道護(hù)理、胸管護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用護(hù)士主導(dǎo)的心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖管理方案,具體實(shí)施如下。

1.3.1 成立護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理小組

選取1名護(hù)士長(zhǎng)及4名責(zé)任護(hù)士、1名麻醉師組成護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理小組。由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng),負(fù)責(zé)分配各成員具體工作及統(tǒng)籌、監(jiān)督各任務(wù)完成質(zhì)量。同時(shí)定期組成成員開(kāi)展心臟手術(shù)相關(guān)疾病知識(shí)、圍術(shù)期護(hù)理操作、血糖管理、循證醫(yī)學(xué)等內(nèi)容的培訓(xùn)和考核,小組成員均考核合格。小組成員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法,檢索相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提取出護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理初步方案,再由2輪專(zhuān)家函詢(xún)對(duì)初步方案結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,最終小組開(kāi)會(huì)討論確定出護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理方案并將其應(yīng)用于心臟手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中。并在護(hù)理過(guò)程中針對(duì)遇到的新問(wèn)題及時(shí)給出解決措施,不斷完善方案。

1.3.2 護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理

護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理主要從病人入院評(píng)估和篩查、圍術(shù)期血糖管理、出院準(zhǔn)備3個(gè)方面展開(kāi)干預(yù),具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 入院評(píng)估和篩查

1)評(píng)估:結(jié)合病人資料掌握病人有無(wú)糖尿病史,并進(jìn)行床旁快速監(jiān)測(cè)血糖,對(duì)存在高血糖危險(xiǎn)因素的病人加強(qiáng)血糖管理。2)篩查:對(duì)所有病人進(jìn)行糖尿病篩查,院前就有糖尿病史的病人或評(píng)估監(jiān)測(cè)中血糖>7.8 mmol/L的病人,術(shù)前進(jìn)行糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè),作為心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)。

1.3.2.2 圍術(shù)期血糖管理

對(duì)床旁測(cè)血糖護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),確保血糖監(jiān)測(cè)質(zhì)量;以圍術(shù)期血糖控制在4～10 mmol/L為目標(biāo),在規(guī)定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)并記錄數(shù)據(jù),血糖樣本采集優(yōu)選動(dòng)脈血、其次是靜脈或指尖血,同時(shí)每天對(duì)血糖儀進(jìn)行質(zhì)量控制檢查。1)術(shù)前血糖管理:采用多種方式對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前宣教,提高病人控制血糖意識(shí);可根據(jù)手術(shù)時(shí)間調(diào)整并盡量縮短病人術(shù)前禁食時(shí)間,減少術(shù)中可能出現(xiàn)低血糖;術(shù)前可口服適量糖類(lèi)來(lái)避免術(shù)前、術(shù)中低血糖,避免術(shù)后胰島素抵抗;根據(jù)病人血糖情況,遵醫(yī)囑通知病人停用口服降糖藥物,進(jìn)行術(shù)前口服降糖藥物管理;若病人隨機(jī)血糖≥25mmol/L,需推遲非急診手術(shù),并篩查尿酮指標(biāo);若病人HbA1c>8.5%,也需要推遲手術(shù)。2)術(shù)中血糖管理:麻醉前需測(cè)量病人血糖值;術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人血糖持續(xù)>10 mmol/L時(shí)可給予靜脈胰島素注射,將血糖控制在8.3～10.0 mmol/L;若術(shù)中使用了胰島素注射,該注射需持續(xù)使用到術(shù)后早期,將病人血糖維持在8.3～10.0 mmol/L。3)術(shù)后血糖管理:病人術(shù)后入住ICU超過(guò)3 d需持續(xù)靜脈胰島素注射將血糖維持在8.3～10.0 mmol/L內(nèi);病人入住ICU時(shí)對(duì)于血糖不穩(wěn)定病人每小時(shí)測(cè)量1次血糖;病人轉(zhuǎn)入普通病房后,將禁食、空腹血糖控制在<6.1 mmol/L,餐后血糖控制在<10 mmol/L;每天血糖監(jiān)測(cè)4～6次;對(duì)于新診斷出的糖尿病病人為其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和糖尿病自我護(hù)理等教育。

1.3.2.3 出院準(zhǔn)備

病人出院前邀請(qǐng)內(nèi)分泌科或糖尿病專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行會(huì)診,為病人提供院后血糖管理建議。在出院前對(duì)其進(jìn)行糖尿病健康教育,包括健康飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物管理、心理解壓等,病人出院后由內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行隨訪,掌握病人出院后血糖控制情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1)血糖:對(duì)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后(出院時(shí))的血糖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。2)術(shù)后恢復(fù):比較兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況,包括術(shù)后氣管插管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。3)術(shù)后并發(fā)癥:對(duì)兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較,主要包括切口愈合不良、低血糖、感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、出院時(shí)血糖水平比較 單位:mmol/L

表2 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較 單位:d

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著老齡化加劇,接受心臟手術(shù)病人越來(lái)越多,加入心臟手術(shù)圍術(shù)期管理的護(hù)理人員也越來(lái)越多[12]。護(hù)士作為圍術(shù)期病人護(hù)理服務(wù)的提供者,承擔(dān)著術(shù)前評(píng)估、血糖監(jiān)測(cè)和管理的重要工作[13]。研究表明,心臟手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果與圍術(shù)期血糖水平直接相關(guān),低血糖、高血糖均會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)高血糖也是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與病人血糖反復(fù)波動(dòng)有很大的關(guān)系[14]。心臟手術(shù)病人不僅易合并高血糖,還易受到麻醉等因素影響,血糖值也會(huì)升高[15]。因此對(duì)病人圍術(shù)期進(jìn)行有效的血糖管理對(duì)病人獲取優(yōu)質(zhì)手術(shù)結(jié)局非常關(guān)鍵[16]。圍術(shù)期血糖管理要求主要以明確控制血糖為目標(biāo),對(duì)病人進(jìn)行規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)可以科學(xué)及時(shí)地規(guī)范處理血糖異常情況,做好并發(fā)癥的預(yù)防和處理[17]。護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),避免出現(xiàn)遺漏,同時(shí)為確保血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,每天還需對(duì)檢測(cè)儀器進(jìn)行質(zhì)量控制檢查,且護(hù)士需統(tǒng)一進(jìn)行床旁血糖測(cè)試培訓(xùn)[18]。

本研究將護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理方案應(yīng)用于心臟手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中,通過(guò)成立干預(yù)小組,從病人入院評(píng)估和篩查、圍術(shù)期血糖管理、出院準(zhǔn)備3個(gè)方面展開(kāi)護(hù)理。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人出院時(shí)血糖水平均低于對(duì)照組(P<0.05),且控制在正常水平?？赡苁且?yàn)椴∪巳朐呵把秋L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查,掌握了血糖水平,給予針對(duì)性降糖措施,將血糖控制在合理范圍內(nèi),進(jìn)而有效改善病人血糖指標(biāo),這與汪君[19]研究結(jié)果類(lèi)似。本研究對(duì)照組病人出院時(shí)血糖水平稍高于正常值,可能是因?yàn)椴∪俗≡浩陂g血糖控制難度大,囑病人出院后注意血糖監(jiān)測(cè)和飲食控制。本研究結(jié)果也顯示,觀察組病人術(shù)后氣管插管拔除時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 (P<0.05)?？赡苁且?yàn)楦哐菭顟B(tài)會(huì)增加術(shù)后切口愈合不良、感染等,控制好血糖則可以有效降低感染、切口愈合不良,護(hù)士主導(dǎo)的心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖管理中持續(xù)對(duì)病人進(jìn)行靜脈胰島素注射,可有效控制血糖,降低高血糖風(fēng)險(xiǎn),從而有效減少病人術(shù)后感染等并發(fā)癥,這與熊霞霞等[21]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。

綜上所述,護(hù)士主導(dǎo)的血糖管理方案可控制心臟手術(shù)病人圍術(shù)期血糖水平,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間。