鄧竹溪,郭曉娟,施 楊,楊 群,于新濤

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎衰竭病人腎臟替代治療的主要途徑,有效延長了病人的生存時間[1]。然而隨著透析齡的增加,MHD病人的各類并發(fā)癥發(fā)生率上升,嚴重影響病人的生活質量,高磷血癥是其中嚴重并發(fā)癥之一[2]。在我國57.4%的MHD病人通常并發(fā)高磷血癥,是終末期腎臟病病人心血管事件及死亡的獨立危險因素,因此需要長期服用磷結合劑[3]。研究表明,超過半數(shù)的MHD病人服藥依從性差[4],因此采取措施提高其口服磷結合劑依從性至關重要。目前,研究集中于磷結合劑服藥依從性的橫斷面調查及相關影響因素的分析[5-6],較少制定干預措施,以提高病人服用磷結合劑的依從性。行為轉變理論(trans-theoretical model of behavior,TTM)也被稱為行為階段轉變理論模型或跨理論模型,研究者可以通過識別病人當前所處的階段來制定個性化的干預措施,提高病人自我管理能力[7-8]。本研究探討行為轉變理論模式對MHD病人口服磷結合劑依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月—2022年5月?lián)P州市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心病人為研究對象。納入標準:符合改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)腎臟病診療指南[9]且于我院行規(guī)律血液透析治療≥3個月;伴有高磷血癥且規(guī)律服用磷結合劑≥2周;年齡≥18歲;生命體征穩(wěn)定,能正常溝通;病人及家屬知情同意。排除標準:合并惡性腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;存在嚴重認知功能障礙者。本研究納入符合納入標準的62例病人,按透析開始時間進行編號,采用隨機數(shù)字表法分為試驗組、對照組,每組31例。干預實施期間對照組有1例病人因病情惡化退出,共納入61例病人,試驗組31例,對照組30例。兩組病人性別、年齡、文化程度、配偶情況、工作情況、家庭人均月收入、透析齡、原發(fā)病及合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

對照組實施常規(guī)干預:根據(jù)《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》[10]對MHD病人進行對癥治療;介紹疾病及用藥相關知識;每隔3個月復查生化指標,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。試驗組在常規(guī)干預的基礎上給予行為轉變理論模式的干預,具體如下。

1.2.1 無意圖及意圖階段(第1個月)

第1周:研究者與病人及家屬面對面交流,相互介紹,建立信任關系,指導病人及家屬加入微信群。第2周:召開健康宣教會,講解血磷相關知識,強調遵醫(yī)囑服藥的重要性,改變病人的不良認知。第3周:微信群推送血磷及磷結合劑服藥相關知識,強化病人的認知。第4周:評估病人血磷相關知識掌握情況、服藥依從性現(xiàn)況及心理狀態(tài)等,找出病人服藥存在的相關問題,制定針對性干預措施,并邀請家屬一起參與血磷管理,激發(fā)病人改變的意愿。

1.2.2 準備階段(第2個月)

第1周:根據(jù)病人的情況共同制訂用藥方案及用藥反饋表,包括用藥的時間及劑量。第2周:進行心理干預,心理咨詢師開設心理課堂,指導病人克服負面心理。告知病人出現(xiàn)負面心理時及時與心理醫(yī)生聯(lián)系。第3周:通過微信群對血磷及用藥知識的再強化。第4周:召開病友會,邀請血磷控制好的病人進行講解,樹立改變行為的信心。

1.2.3 行動階段(第3個月)

第1周:教會病人服藥后在用藥反饋表上打“√”,避免漏服或重復用藥。第2周:針對病人及其家屬在服用磷結合劑上遇到的困難,研究團隊給予一對一指導,家屬繼續(xù)監(jiān)督支持。第3周:微信群推送高磷血癥及服藥相關知識,繼續(xù)強化認知。第4周:召開第2次腎友會,針對3個月復查的血磷指標,對服藥情況好的病人進行表揚,邀請其分享轉變的經(jīng)驗和感想,提升病人行為轉變的信心。

1.2.4 維持階段(第4個月～第6個月)

每月月初對病人進行隨訪,肯定病人正確的服藥行為,并對病人目前所處的行為改變階段進行評估,如果退回前面的階段,應查找原因并及時指正,增強病人正確服藥行為的信心。微信群每半個月推送高磷血癥及服藥相關知識,及時解答病人的問題。針對6個月復查的血磷指標,對病人血磷改善情況進行肯定,針對血磷改善不良的情況,醫(yī)生予以個性化指導。每個月召開腎友會,邀請家屬共同參與,建立社會支持。

1.3 觀察指標

1.3.1 服藥依從性

采用8條目Morisky用藥依從性量表(8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[11]評估MHD病人磷結合劑服藥依從性,總分0～8分,得分≤6分為服藥依從性差,>6分為依從性好。該量表內部一致性系數(shù)為0.83。

1.3.2 血磷

根據(jù)KDIGO腎臟病診療指南的建議MHD病人血清磷正常值為1.13～1.78 mmol/L[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 兩組病人干預前后MMAS-8評分比較 單位:分

表2 兩組病人干預前后血磷值及血磷達標率比較

3 討論

3.1 基于行為轉變理論模式的干預能提高MHD病人口服磷結合劑依從性

服藥依從性是指個體服藥行為與醫(yī)護人員提供的醫(yī)療保健方案相一致的程度,包括按時服藥、按劑量服藥、按次數(shù)服藥及持續(xù)性服藥等[13]。MHD病人服用磷結合劑可有效降低病人血磷水平,減少高血磷導致不良事件的發(fā)生,提高病人生活質量,改善預后。本研究結果顯示,干預后試驗組病人MMAS-8評分明顯高于對照組,提示基于行為轉變理論模式的干預對提高病人的服藥依從性有更好的效果,與朱鋒等[14]研究結果一致。分析其原因:首先,計劃行為理論將人的行為分為5個不同的階段[15],醫(yī)護人員可以針對每個階段的不同特點予以個性化的指導。如在無意圖期和意圖期激發(fā)病人改變行為的動機;在準備期增強病人提高服用磷結合劑依從性的信心;在行動期促使病人建立良好的服藥習慣;維持期使病人保持良好的服藥習慣,預防反復。其次,行為分階段轉變理論將心理治療和行為變化的18種主要理論進行分析與整合,形成了一個行為改變的完整方法,并在不同時段注重各項理論的聯(lián)合運用[16],系統(tǒng)地促進MHD病人服藥行為的改變。最后,計劃行為理論強調人的行為變化是一個動態(tài)、連續(xù)的過程,因此在實施過程中醫(yī)護人員不斷評估病人目前所處的行為階段。一方面,避免了干預措施的盲目實施;另一方面,也促使病人向行動及維持階段的轉變。

3.2 基于行為轉變理論模式的干預能降低MHD病人的血磷值,提高其血磷達標率

研究證實,高磷血癥導致MHD病人繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨營養(yǎng)不良和心血管不良事件,導致慢性腎衰竭病人的不良預后[17]。本調查研究結果顯示,對MHD病人實施基于行為轉變理論模式的干預,能有效降低病人的血磷水平,提高其血磷達標率,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。與李芬等[18]研究結果一致。分析其原因:MHD病人高磷血癥的治療主要包括充分的透析治療、飲食控制以及使用磷結合劑。但由于透析和飲食控制對磷的清除效率有限,無法達到血磷控制目標,口服磷結合劑成為降低血磷水平的重要手段[19]。本研究運用行為轉變理論模式的干預,通過提高MHD病人血磷代謝及用藥相關知識水平,調節(jié)病人的負面情緒,建立健康行為、提高社會支持等途徑,促進MHD病人自我效能的提高,從而促使磷結合劑服用依從性的改善。目前,傳統(tǒng)的提高MHD病人服用磷結合劑的干預措施大多只包含知識的宣教及對實驗室指標的反饋,對病人行為轉變情況關注較少,未能制定個性化的干預措施。行為轉變理論將每個行為階段的特點細化,采用有針對性的措施,促使病人服藥行為轉變,病人磷結合劑服藥依從性得到提高,因此血磷達標率得到提高。

綜上所述,與常規(guī)干預相比,基于行為轉變理論模式的干預能夠有效提高MHD病人的磷結合劑服藥依從性,從而能夠提高病人血磷達標率。本研究樣本量較小,干預時間短,后期將計劃行為理論的干預措施推廣運用,以觀察其遠期臨床效果。