李 星,栗 英,趙 瓊,李 靖,李汝情,劉傳紅,張楚洋

新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)(nurse residency programs,NRP)是培養(yǎng)合格臨床護士的重要途徑,也是保證護理事業(yè)發(fā)展的重要舉措[1-3]。國家衛(wèi)生與計劃生育委員會于2016年制定并發(fā)布《新入職護士培訓(xùn)大綱(試行)》,明確了培訓(xùn)方法、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)要求、考核方式等內(nèi)容[4],但各醫(yī)療單位在具體實施中存在較大差異,且考評方式多以理論和操作為主,缺乏全面系統(tǒng)的評價[5-6]。同年,《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》強調(diào),需重點加強新入職護士培訓(xùn),建立以需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的培訓(xùn)制度[7]。芬蘭學(xué)者Riitta Meretoja認(rèn)為護理崗位勝任力包含幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)、確保質(zhì)量、工作角色7個方面[8],即幫助護士盡快勝任臨床崗位的綜合能力,是勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的重要評估環(huán)節(jié)[9-10]。然而,傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式重理論輕臨床,忽視綜合能力的培養(yǎng),導(dǎo)致新入職護士缺乏學(xué)習(xí)興趣與臨床思維,不能盡快適應(yīng)工作節(jié)奏?！?C”教學(xué)法指教師從學(xué)生應(yīng)知應(yīng)會的信息入手,按照聯(lián)系(connect)、建構(gòu)(construct)、反思(contemplate)、延續(xù)(contine)4個環(huán)節(jié)展開,旨在提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和理論聯(lián)系實際的能力[11]。我院作為國家級教學(xué)基地,在不斷探索中發(fā)現(xiàn)以崗位勝任力為導(dǎo)向的“4C”教學(xué)法適用于新入職護士規(guī)范化培訓(xùn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法,選取2020年7月—2022年7月在我院參加規(guī)范化培訓(xùn)的118名新入職護士為研究對象。采用拋硬幣法將2個院區(qū)分為干預(yù)組和對照組,每個院區(qū)各納入59名新入職護士。納入標(biāo)準(zhǔn):于2020年入職參加規(guī)范化培訓(xùn);取得護士執(zhí)業(yè)證書;畢業(yè)后直接進入護理崗位。排除標(biāo)準(zhǔn):入職后2年離開臨床護理崗位;1年內(nèi)連續(xù)休假≥3個月;所有護士均自愿參與本研究。對照組有4人因故退出新入職護士規(guī)范化培訓(xùn),干預(yù)組5人退出,兩組護士年齡、性別、學(xué)歷、干預(yù)前客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)成績和護理勝任力量表(Nurse Competence Scale,NCS)得分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組教學(xué)方法

依據(jù)《新入職護士培訓(xùn)大綱(試行)》設(shè)計培訓(xùn)課程,采用案例講授+操作師范+練習(xí)結(jié)合的方式,教師篩選臨床案例,進行理論講解,示范相關(guān)操作,新入職護士及時練習(xí),最后老師總結(jié)與答疑。

1.2.2 干預(yù)組教學(xué)方法

1.2.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備

主要涵蓋師資力量、專業(yè)知識以及課程內(nèi)容3個方面。師資力量:教學(xué)老師均為本科及以上學(xué)歷,5年及以上工作經(jīng)驗;專業(yè)知識:邀請獲得4C教學(xué)法證書的專業(yè)人員集中培訓(xùn)所有的帶教老師;課程內(nèi)容:課題組篩選統(tǒng)一的典型病例,進行護理評估、護理診斷、護理計劃、護理操作技能和健康教育等方面的講解與分析,每周周六上午進行授課,時間為2個學(xué)時。

1.2.2.2 4C教學(xué)法的實施流程

參考相關(guān)文獻[12-13]制定實施流程。1)聯(lián)系(connect)階段:將新入職護士進行分組,每組8～10人,通過設(shè)置開放式的挑戰(zhàn)或任務(wù),引導(dǎo)新入職護士“三聯(lián)系”,即聯(lián)系新舊知識,聯(lián)系理論實踐及聯(lián)系多學(xué)科間的知識體系,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與動力,進而高效掌握新知識。2)建構(gòu)階段(construct):指新入職護士在完成挑戰(zhàn)或任務(wù)的過程中,探索發(fā)現(xiàn)問題,溝通解決問題,同時在大腦中進行知識的重新組合、建構(gòu),完善自己的知識體系。此過程分為3步,第一步是探索,新入職護士根據(jù)開放性問題發(fā)散思維,接收到許多散亂的知識點;第二步是指導(dǎo),教師作為學(xué)習(xí)過程的推進者及有效學(xué)習(xí)的發(fā)動者,適時指導(dǎo),協(xié)助學(xué)生掌握重難點;第三步是總結(jié)歸納,構(gòu)建知識系統(tǒng),從病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則、護理評估、護理目標(biāo)、護理措施和護理評價共9個方面構(gòu)建知識體系。3)反思(contemplate)階段:指反思和回顧建構(gòu)階段,審視解決問題的具體過程,即“建構(gòu)了什么?”“在建構(gòu)過程中發(fā)現(xiàn)了什么?”通過小組討論,分享和展示成果、想法以及遇到的難題及解決辦法,由其他小組或教師提出問題和建議,在不斷釋疑和思辨過程中內(nèi)化知識,提升臨床問題解決能力。4)延續(xù)(contine)階段:主要是強化與鞏固,舉一反三,將建構(gòu)—反思階段獲得的直接經(jīng)驗或間接經(jīng)驗轉(zhuǎn)化運用到更廣泛的領(lǐng)域,嘗試自主解決問題。

1.2.2.3 具體實施

以“失血性休克病人的護理”中如何快速補充血容量這一知識點為例,病例分享:劉女士,50歲,因嘔血3 h入院。3 h前進食蘋果后突發(fā)嘔血3次,色鮮紅,量約1 400 mL。自訴乏力、嗜睡、尿少。體格檢查:體溫 36.2 ℃,脈搏108/min,呼吸26/min,血壓80/55 mmHg,煩躁不安、面色蒼白、鞏膜稍黃染,心肺功能檢查無異常。腹部略膨隆,全腹軟,劍突下輕壓痛,無肌緊張和反跳痛。肝臟未觸及,脾臟肋下1 cm。移動性濁音(-),腸鳴音活躍。以“失血性休克病人的護理”為例,4C教學(xué)法具體實施流程見表1。

表1 4C教學(xué)法具體實施流程

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 OSCE

OSCE指在模擬臨床場景下使用標(biāo)準(zhǔn)化病人完成一系列臨床任務(wù),對應(yīng)試者知識、技能和態(tài)度等臨床能力進行綜合評估,是目前較全面客觀的評價[14-15]。本研究選用基于案例的簡化式OSCE考核,共分為3站。1)健康評估:應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)進行護理問診及體格檢查,時間15 min,分值50分。2)案例分析:根據(jù)評估內(nèi)容列出主要的護理診斷、計劃及措施,時間10 min,分值20分。3)護理技能操作:根據(jù)案例進行護理操作與健康教育,時間15 min,分值30分[16-17]。

1.3.2 NCS

NCS是芬蘭學(xué)者編譯,以護理能力框架論為理論基礎(chǔ),在護士群體中有較好的適用性[8,18]。量表包括幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)、確保質(zhì)量、工作角色7個維度,共73個條目,采用視覺模擬評分法進行打分,分值0～100分,分值越高表示崗位勝任力越好。量表信度Cronbach′s α系數(shù)為0.908,效度為0.93,具有良好的信效度[18-20]。2020年7月新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)開始前進行問卷調(diào)查,收集一般資料,運用OSCE和NCS首次評估新入職護士的綜合能力和崗位勝任力。2022年7月新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核之際,再次進行OSCE和NCS評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組新入職護士OSCE成績比較(見表2)

表2 兩組新入職護士OSCE成績比較 單位:分

2.2 兩組新入職護士NCS得分比較

兩組新入職護士得分最高的維度均為幫助角色,得分最低的維度均為工作角色;兩組新入職護士NCS得分中幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)5個維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組新入職護士NCS得分比較 單位:分

3 討論

勝任力最早由哈佛大學(xué)心理學(xué)教授David McClelland于1973年提出[21]。2001年美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會設(shè)立“以結(jié)果為基礎(chǔ)”的教育項目,目前以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育模式已成為第三代醫(yī)學(xué)教育改革核心[22]。從護理學(xué)科特點和發(fā)展趨勢看,勝任力主要包括各種護理技能、專業(yè)價值觀、專業(yè)成長、管理協(xié)作、評判性思維、溝通、信息運用和終身學(xué)習(xí)能力等[23-25]。目前,國內(nèi)護理學(xué)科關(guān)于崗位勝任力的研究范圍包括評價工具的研發(fā)[26]、現(xiàn)狀調(diào)查[27]、模型構(gòu)建[28]等方面,較少聚焦于培訓(xùn)方式。多項研究表明新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)存在教學(xué)方法較為傳統(tǒng)、考核標(biāo)準(zhǔn)不一和實證研究較少等不足[5,6,9]。丁炎明等[5]的研究顯示,我國三級綜合醫(yī)院的新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)開展率高,但培訓(xùn)方式較為傳統(tǒng),以操作示教(96.8%)和課堂講授(95.5%)為主,難以發(fā)掘新入職護士自身興趣,培訓(xùn)效果不理想,這也是國內(nèi)新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)的突出問題。基于崗位勝任力的4C教學(xué)法源于冰山模型和建構(gòu)主義,倡導(dǎo)新入職護士自主探索并建構(gòu)知識技能體系,在合作交流中鍛煉溝通技巧、評判性思維及應(yīng)急反應(yīng)能力等[13]。因此,以崗位勝任力為導(dǎo)向的4C教育法能提高護士的臨床護理能力和崗位勝任力水平。

3.1 4C教學(xué)法能夠提高新入職護士臨床護理能力

本研究表明以崗位勝任力為目標(biāo)的4C教學(xué)法能提高新入職護士病史采集、病例分析和技能操作水平,與既往研究相一致[11,13]。病例是臨床思維的直接體現(xiàn),以病例形式導(dǎo)入學(xué)習(xí)課堂,有助于強化新入職護士對臨床常見疾病的理解,掌握不同病人的護理重點,進而在病史采集過程中準(zhǔn)確問診。以問題為導(dǎo)向的小組討論不僅可以激發(fā)學(xué)習(xí)的主觀能動性,還能夠訓(xùn)練臨床思維,指導(dǎo)病人根據(jù)病史、體征及輔助檢查進行診斷,提出護理問題并制訂計劃。4C教學(xué)法要求新入職護士厘清技能操作內(nèi)在邏輯關(guān)系,熟悉操作流程,借助真實的臨床情境案例將知識動態(tài)化、個體化,提升實踐操作能力。在教學(xué)過程中教師通過“思考—討論—辯論—點評”的模式,將臨床思維、理論知識和操作技能進行嵌套和組合,充分融入溝通交流、診斷計劃、健康教育、管理干預(yù)等臨床護理能力。

3.2 4C教學(xué)法能夠增強新入職護士的崗位勝任力

本研究結(jié)果顯示,兩組新入職護士NCS量表中幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)5個維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明4C教學(xué)法能明顯提高新入職護士的崗位勝任力。楊茜等[13]在內(nèi)科護理教學(xué)中應(yīng)用樂高4C教育模式,結(jié)果顯示可提高護理本科生自主學(xué)習(xí)能力及綜合創(chuàng)新能力,全面提高護理人才培養(yǎng)質(zhì)量。4C教學(xué)法以新入職護士為主導(dǎo),營造寬松自然的學(xué)習(xí)環(huán)境,調(diào)動多重感官共同參與學(xué)習(xí)過程,融合聽、看、說、做、評等多種教學(xué)策略,調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性與創(chuàng)造性,帶來正性情緒體驗,提高教學(xué)效率。值得注意的是,兩組新入職護士NCS得分中確保質(zhì)量維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。確保質(zhì)量維度需要新入職護士具備科研能力和批判性思維,把握未來護理學(xué)科發(fā)展方向。本研究依據(jù)《新入職護士培訓(xùn)大綱(試行)》設(shè)計培訓(xùn)課程,未提及科研內(nèi)容,未來的研究應(yīng)加以補充完善。

綜上所述,4C教學(xué)法不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式,堅持以新入職護士為主導(dǎo),實現(xiàn)教學(xué)的“逆序創(chuàng)新”,有助于提高新入職護士的臨床護理能力和崗位勝任力,進而保證新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。建議今后根據(jù)實際需要,不斷完善優(yōu)化課程,真正做到教學(xué)相長。