姜麗燕 韓衛(wèi)平 陳建麗 王愛杰 姜連紅

煙臺市煙臺山醫(yī)院影像科，煙臺 264000

影像學(xué)檢查是臨床診斷與治療多種疾病的重要方法，可為臨床決策提供豐富信息［1-2］。CT屬于影像學(xué)檢查的一種，在臨床腫瘤、心血管疾病中應(yīng)用廣泛，可有效診斷患者病情，評估預(yù)后，為臨床治療提供可靠指導(dǎo)［3-4］。尤其CT增強(qiáng)掃描，可通過注入對比劑，提高分辨率，增強(qiáng)正常組織與病變組織之間對比度，能更清晰地觀察病變的具體情況，為臨床提供更多可靠信息［5-7］。然而，靜脈注射對比劑時，由于受到注射技術(shù)、對比劑特性以及患者依從性等多種因素的影響，患者可能會出現(xiàn)對比劑外滲，對局部組織造成一定程度的損傷，增加患者痛苦，影響心理狀態(tài)等［8-9］。采取合理的護(hù)理措施，能有效降低對比劑外滲發(fā)生率。預(yù)見性護(hù)理是通過對可能導(dǎo)致事件發(fā)生的原因進(jìn)行統(tǒng)計分析，制定針對性護(hù)理措施，有效預(yù)防事件的發(fā)生［10-11］。4R危機(jī)綜合護(hù)理通過縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個階段有效應(yīng)對風(fēng)險，減少不良事件，在臨床護(hù)理中取得了較好的干預(yù)效果［12-13］。本研究探討預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合4R危機(jī)綜合護(hù)理對行CT增強(qiáng)檢查患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性選取2020年3月至2022年4月期間在煙臺市煙臺山醫(yī)院行CT增強(qiáng)檢查患者120例作為本次研究對象，采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對照組和研究組，每組60例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組行CT增強(qiáng)檢查患者一般資料比較

本研究經(jīng)煙臺市煙臺山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2023001）。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合CT增強(qiáng)檢查適應(yīng)證；認(rèn)知、意識正常，可理解本研究相關(guān)內(nèi)容；患者及家屬均知情同意，并自愿參與研究；相關(guān)臨床資料準(zhǔn)確完整；檢查所用對比劑一致。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；存在CT增強(qiáng)檢查或?qū)Ρ葎┦褂媒勺C；有精神類疾病、認(rèn)知障礙等，無法配合研究進(jìn)行。

3.方法

3.1.對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù) 檢查前向患者及家屬進(jìn)行相關(guān)健康宣教，告知檢查中所用對比劑類型、作用、不良反應(yīng)、注意事項等，告知患者及家屬出現(xiàn)不良反應(yīng)時立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

3.2.研究組在對照組基礎(chǔ)上增加預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合4R危機(jī)綜合護(hù)理 （1）預(yù)見性護(hù)理。①檢查前，詳細(xì)評估患者病情、體征，重點關(guān)注有感染、血栓等患者；靜脈穿刺時，選擇經(jīng)驗豐富的護(hù)士按照規(guī)范進(jìn)行操作。②檢查前1 d晚上可進(jìn)流質(zhì)食物，檢查當(dāng)天早晨空腹；對年老體弱、有低血糖病史的患者盡量安排優(yōu)先檢查。檢查當(dāng)日飲水量在500 ml以上，全腹與盆腔檢查飲水量為1 500～2 500 ml（禁飲食除外）。③根據(jù)患者文化程度選取合適的方法向患者進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查及對比劑相關(guān)知識的講解，告知不良反應(yīng)、注意事項等，并提前采取措施進(jìn)行干預(yù)；積極與患者溝通，鼓勵患者訴說，釋放負(fù)性情緒，建立積極心態(tài)。④留置針選用聚氨酯材質(zhì)，穿刺時首選肘部靜脈，根據(jù)患者靜脈條件，以15°～45°緩慢進(jìn)針，回血后平針進(jìn)入。發(fā)生對比劑外滲后，可用新型敷料外用，給予冷敷；必要時行局部封閉；若局部有破潰感染，應(yīng)立即清創(chuàng)，叮囑抬高患肢，促進(jìn)局部靜脈回流，以便有效降低組織水腫滲出。（2）4R危機(jī)綜合護(hù)理。①縮減：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析總結(jié)影響對比劑外滲的相關(guān)因素，制定相關(guān)護(hù)理措施。通過視頻方式向患者講解檢查的方法、重要性及注意事項等，加強(qiáng)健康宣教；鼓勵患者家屬參與，關(guān)愛患者；提高護(hù)理人員風(fēng)險意識，對高風(fēng)險人群在檢查時再次進(jìn)行風(fēng)險評估；提高護(hù)理人員的穿刺技能，選擇合適的血管，患者穿刺部位盡量處于伸直狀態(tài)，必要時可固定穿刺部位；穿刺前將對比劑進(jìn)行預(yù)熱至37 ℃，以降低其黏稠度。②預(yù)備：成立預(yù)防管理小組，明確小組成員職責(zé)，定期討論防控中存在的問題。通過現(xiàn)場教學(xué)、PPT等方式加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)及考核；檢查前對患者進(jìn)行風(fēng)險評估。③反應(yīng)：根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定針對性應(yīng)對方案。檢查前充分評估血管條件，提升穿刺技巧，穿刺后，妥善固定穿刺部位；檢查中及時與技師溝通，根據(jù)患者情況個體化合理選擇注射劑量、速率、壓力以及體位擺放；檢查后，重點宣教，加強(qiáng)觀察。發(fā)生對比劑外滲后積極采取措施進(jìn)行干預(yù)：輕中度外滲立即停止檢查，抬高患肢，新型敷料外用；重度外滲患者可采用如意金黃散外敷、冰敷等處理，若發(fā)生骨筋膜綜合征可切開引流?？剖腋鶕?jù)不良事件發(fā)生情況及時開展討論會，持續(xù)改進(jìn)防護(hù)方法。④恢復(fù)：統(tǒng)計分析對比劑外滲發(fā)生情況，定期組織討論會分析對比劑外滲發(fā)生的原因，制定相關(guān)整改措施，從根本上“縮減”對比劑外滲。

4.觀察指標(biāo)

（1）對比劑滲漏發(fā)生情況：記錄患者對比劑外滲發(fā)生情況，其中輕度為外滲量＜20 ml，中度為外滲量20～50 ml，重度為外滲量＞50 ml［14］。（2）心理狀態(tài)：在干預(yù)前后，用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）［15］評估，SAS、SDS均有20項問題，每項分值均為1～4分，標(biāo)準(zhǔn)得分為量表總得分乘以1.25所得整數(shù)部分；其中SAS標(biāo)準(zhǔn)得分＞50分為焦慮狀態(tài)，SDS標(biāo)準(zhǔn)得分＞53分為抑郁狀態(tài)。以上量表評分由患者進(jìn)行自評。（3）不良反應(yīng)：記錄患者檢查后出現(xiàn)的包括惡心嘔吐、低熱、咳嗽、尿失禁、結(jié)膜充血在內(nèi)的不良反應(yīng)。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.對比劑外滲發(fā)生情況比較（表2）

表2 兩組行CT增強(qiáng)檢查患者對比劑外滲發(fā)生情況比較[例（%）]

研究組患者的對比劑外滲總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.876，P=0.027）。

2.心理狀態(tài)比較（表3）

表3 兩組行CT增強(qiáng)檢查患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較（分，±s）

表3 兩組行CT增強(qiáng)檢查患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較（分，±s）

注：對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上增加預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合4R（縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)）危機(jī)綜合護(hù)理；SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 60 SAS評分干預(yù)前49.38±3.01 50.43±3.02 1.910 0.060干預(yù)后41.77±3.48a 39.10±2.75a 4.660＜0.001 SDS評分干預(yù)前50.40±3.18 51.38±2.95 1.754 0.080干預(yù)后40.77±5.00a 38.13±2.74a 3.578＜0.001

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均低于同組干預(yù)前（均P＜0.05），研究組均低于對照組（均P＜0.05）。

3.不良反應(yīng)比較（表4）

表4 兩組行CT增強(qiáng)檢查患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.294，P=0.021）。

討論

CT增強(qiáng)檢查指靜脈注入一定劑量對比劑后再行CT檢查［16］。注入對比劑可通過提高正常組織與病變組織之間的密度差，產(chǎn)生較高分辨率，從而強(qiáng)化顯示病變組織，為臨床診斷提供準(zhǔn)確信息［17-18］。注射對比劑時需用高壓注射器，由于壓力較大，若注射時操作不當(dāng)或速率過快等容易造成對比劑外滲，影響檢查的同時，還會對患者局部組織造成一定損傷，處理不規(guī)范患者可能會出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹，嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)組織壞死，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)功能障礙［19-21］。有研究顯示，行CT增強(qiáng)掃描時對比劑外滲的發(fā)生率可達(dá)7%左右［22］。因此，臨床采取相關(guān)干預(yù)措施，對降低對比劑外滲發(fā)生率有重要作用。

預(yù)見性護(hù)理通過個體化評估患者自身情況，提前對其可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)測，結(jié)合臨床經(jīng)驗，制定有效預(yù)防措施，提前進(jìn)行干預(yù)，以患者為中心，有目的、有計劃地開展護(hù)理，對降低不良事件發(fā)生率有明顯作用［23-24］。4R危機(jī)管理通過縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個階段，對危機(jī)進(jìn)行評估、預(yù)判、制定應(yīng)對方案、及時總結(jié)反饋，通過階梯式管理可從根本上降低風(fēng)險發(fā)生率［25-26］。本研究對行CT增強(qiáng)檢查的患者應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合4R危機(jī)綜合護(hù)理，結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組對比劑外滲總發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯下降；干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均較干預(yù)前明顯下降，研究組均低于對照組。預(yù)見性護(hù)理，對存在感染、血栓等患者進(jìn)行重點關(guān)注，檢查前進(jìn)行有效評估，檢查過程中給予重點關(guān)注；對年老體弱等特殊患者，盡可能優(yōu)先檢查可防止低血糖等不良事件［27］；檢查前進(jìn)行相關(guān)知識的講解，強(qiáng)化患者認(rèn)知，使其對檢查有充分了解，從而減輕焦慮等情緒；鼓勵患者訴說，釋放內(nèi)心壓力，提高自信心。穿刺時選用聚氨酯材質(zhì)穿刺針，可減少血管受損，穿刺由經(jīng)驗豐富的護(hù)士進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，可有效降低對比劑外滲，同時減少不良反應(yīng)［28-29］?；颊叱霈F(xiàn)對比劑外滲時，及時進(jìn)行有效規(guī)范地處理，可改善患者心理狀態(tài)，提升護(hù)理滿意度。4R危機(jī)護(hù)理通過階梯式的管理模式，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早處理，可最大限度地將對比劑外滲發(fā)生風(fēng)險降至最低［30］。二者聯(lián)合，可有效減少對比劑外滲的發(fā)生。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合4R危機(jī)綜合護(hù)理應(yīng)用于CT增強(qiáng)檢查患者中，能有效降低對比劑外滲發(fā)生率及不良反應(yīng)，改善患者心理狀態(tài)，提升護(hù)理滿意度，臨床具有較好應(yīng)用效果。

作者貢獻(xiàn)聲明姜麗燕：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，工作支持；韓衛(wèi)平、陳建麗：醞釀和設(shè)計試驗，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持；王愛杰：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；姜連紅：醞釀和設(shè)計試驗，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)