李賢浩 呂文強(qiáng) 曾貴青 韋武芝

揭陽市人民醫(yī)院胸心外科，揭陽 522000

肺惡性腫瘤是在全球位居發(fā)病率第2、在我國位居發(fā)病率第1的癌癥，其發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，其中非小細(xì)胞肺癌約占肺癌整體發(fā)病率的80%［1-2］。外科手術(shù)是非小細(xì)胞肺癌的首選治療方式，而是否采取外科手術(shù)進(jìn)行治療的關(guān)鍵是對肺門及縱隔相關(guān)區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移作出正確診斷及準(zhǔn)確分期［1，3］。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）作為一種重要的非侵入性影像診斷技術(shù)，應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的術(shù)前分期中突顯優(yōu)勢［3-5］。本研究回顧性分析揭陽市人民醫(yī)院在2020年1月至12月收治并確診為非小細(xì)胞肺癌的60例患者的臨床資料，包括PET-CT及增強(qiáng)CT等影像學(xué)資料，以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，探討PET-CT對非小細(xì)胞肺癌術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的診斷效能，現(xiàn)將研究成果報道如下。

資料和方法

1.研究對象

收集2020年1月至12月經(jīng)X光片或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺占位性病變，并收治于揭陽市人民醫(yī)院胸心外科的患者60例為研究對象，其中男性24例，女性36例，年齡（58.98±7.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者于術(shù)前2周內(nèi)行18氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT檢查及胸部增強(qiáng)CT掃描，術(shù)前未經(jīng)放療、化療等經(jīng)輔助性治療，排除手術(shù)禁忌證后行肺葉切除/亞肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃/淋巴結(jié)采樣術(shù)，術(shù)后病理證實為非小細(xì)胞肺癌，所有患者均知情同意，且有完善的PET-CT及CT影像學(xué)、臨床、病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者既往有肺結(jié)核、胸腔手術(shù)等病史；（2）經(jīng)檢查診斷為肺轉(zhuǎn)移瘤；（3）淋巴系統(tǒng)腫瘤的患者。

本研究經(jīng)揭陽市人民醫(yī)院倫理委員會審批同意（批件號2021072）。

2.檢查方法

在術(shù)前2周內(nèi)完成PET-CT檢查，采用飛利浦Ingenuity TF PET-CT掃描儀進(jìn)行檢查。檢查前3 d，囑患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動，注意保暖。檢查前禁食4～6 h，并監(jiān)測空腹血糖＜10 mmol/L?；颊咦⑸?8F-FDG顯像劑后，安靜休息約60 min，使顯像劑擴(kuò)散分布均勻。囑患者排尿后，進(jìn)行全身PET-CT斷層顯像，檢查范圍從顱頂至股骨上1/3處。掃描完成后通過計算機(jī)經(jīng)數(shù)據(jù)衰減校正，進(jìn)行有序的圖像重建和圖像融合。同時完善胸部增強(qiáng)CT掃描。

3.圖像分析及結(jié)果

參照美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society，ATS）制訂的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)和國際抗癌聯(lián)盟第8版肺癌TNM分期，PET-CT圖像以最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）為標(biāo)準(zhǔn)，測出淋巴結(jié)SUVmax ≥2.5且符合淋巴引流方向者確定為陽性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，SUVmax ＜2.5考慮為正常淋巴結(jié)［5-6］。由2名有豐富經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生對PET-CT圖像進(jìn)行診斷，另外2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行診斷，詳細(xì)記錄縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并進(jìn)行術(shù)前N分期。判讀結(jié)果不一致時結(jié)合病史、病變部位等臨床治療，共同商討得出一致結(jié)論。

4.術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍

手術(shù)過程中清掃根據(jù)術(shù)前18FDG PET-CT及CT檢查懷疑為陽性的區(qū)域淋巴結(jié)及術(shù)中懷疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并根據(jù)手術(shù)具體情況常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。

5.統(tǒng)計學(xué)處理

以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算18F-FDG PET-CT及CT對肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，采用配對χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（雙側(cè)）。

結(jié)果

根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果，在60例肺癌患者中，肺腺癌38例，鱗癌22例；病理分期分別是ⅠA期12例、ⅠB期9例、ⅡA期10例、ⅡB期9例、ⅢA期15例、ⅢB期5例；出現(xiàn)肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，PET-CT正確診斷52例，其中確診肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例，未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例，假陽性6例，假陰性2例。增強(qiáng)CT正確診斷38例，其中確診肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，假陽性14例，假陰性8例。PET-CT與增強(qiáng)CT對肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能見表1。

表1 PET-CT與增強(qiáng)CT對60例非小細(xì)胞肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

討論

準(zhǔn)確判斷非小細(xì)胞肺癌是否出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于術(shù)前分期、治療方案制定和預(yù)后評估至關(guān)重要。影像學(xué)檢查是目前非小細(xì)胞肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分期評估采取的主要方法，其中增強(qiáng)CT檢查是非小細(xì)胞肺癌最普遍、最常用的臨床分期手段，并且經(jīng)過臨床實踐已被證實為判斷區(qū)域淋巴結(jié)分期的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上影像學(xué)科醫(yī)生通常以淋巴結(jié)最短徑≥10 mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。但術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的靈敏度和特異度均相對較低，主要原因是CT僅能反映淋巴結(jié)的大小、位置、形狀、邊界等幾何學(xué)參數(shù)［7，9］。對于短徑＜10 mm的淋巴結(jié)，經(jīng)CT檢查評估為陰性的非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但根據(jù)術(shù)后病理證實為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的陽性率超過10%［10］。同時由于臨床上CT檢查主要將淋巴結(jié)短徑≥10 mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這使得短徑較大的淋巴結(jié)容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，而短徑較小的淋巴結(jié)則容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而影響治療方案的選擇，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療在全球范圍快速發(fā)展，PET-CT作為一種重要的影像診斷技術(shù)，近年來得到廣泛應(yīng)用［11］。PET-CT由PET和CT兩部分組成，PET顯示病灶的代謝特點，CT顯示病灶的解剖結(jié)構(gòu)，同時將功能代謝顯像和解剖結(jié)構(gòu)顯像信息有機(jī)融為一體，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，具有較高的靈敏度和特異度［12］。本研究結(jié)果顯示，PET-CT對非小細(xì)胞肺癌術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均高于CT檢查（0.87比0.63，0.91比0.64，0.84比0.63），且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），這充分說明PET-CT在非小細(xì)胞肺癌術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中的診斷價值。

盡管PET-CT對非小細(xì)胞肺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率高，但同時也存在一定的誤診和漏診的情況［13］。根據(jù)該研究結(jié)果顯示，PET-CT對非小細(xì)胞肺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性率為0.16（1-特異度），假陰性率為0.09（1-靈敏度）。假陽性和假陰性的發(fā)生導(dǎo)致腫瘤的N分期過高或偏低，可能產(chǎn)生過度治療或錯失手術(shù)時機(jī)。有研究表明，假陽性的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)，如炎性非特異性淋巴結(jié)增生［14］、老年非特異性淋巴結(jié)增生、肺結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核等情況［1］。而假陰性的發(fā)生可能原因如下：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積較小，容積效應(yīng)差；原發(fā)腫瘤代謝活性低；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞分散，對18F-FDG攝取率低；高血糖產(chǎn)生競爭性抑制。同時，不同病理類型的非小細(xì)胞肺癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SUVmax也有一定差異，這也導(dǎo)致PET-CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率產(chǎn)生一定誤差［15］。

總之，對非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)前應(yīng)用PET-CT進(jìn)行檢查，針對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行術(shù)前評估和分期，優(yōu)于普通增強(qiáng)CT檢查，能提高病理陽性的縱隔淋巴結(jié)的檢出率、靈敏度及特異度，有利于制定正確的診療計劃，減少醫(yī)源性損傷及過度醫(yī)療。但同時也存在一定的誤診率和漏診率，診斷時需結(jié)合病史及相關(guān)臨床資料再作出綜合判斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李賢浩：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)；呂文強(qiáng)：醞釀和設(shè)計試驗，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；曾貴青：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；韋武芝：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)