薛玉強(qiáng) 李旺 孫麗紅

1山東省泰安榮軍醫(yī)院藥劑科，泰安 271000；2泰安市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，泰安 271000

慢性心衰（CHF）是心肌炎、心肌病等心臟病的終末階段，常伴發(fā)房顫等血栓栓塞的高危因素［1］。免疫炎性反應(yīng)參與CHF的發(fā)生及進(jìn)展，其中Toll樣受體（TLRs）為天然免疫受體，TLR4是其主要成員之一，主要表達(dá)在參與宿主防御功能的細(xì)胞中，TLR4介導(dǎo)免疫炎性反應(yīng)損傷促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，損傷心肌細(xì)胞，從而導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，核因子-κB（NF-κB）是參與免疫炎性反應(yīng)的重要轉(zhuǎn)錄因子［2］。洋地黃類藥物是心血管疾病的常用藥，通過正性肌力作用改善患者心功能，且對外周和靜脈血管平滑肌有直接收縮作用，對于CHF伴房顫患者具有較好的治療作用［3］。本研究基于TLR4/NF-κB信號通路觀察洋地黃類藥物對CHF合并房顫患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年12月山東省泰安榮軍醫(yī)院80例CHF伴房顫患者臨床資料，根據(jù)是否接受洋地黃類藥物干預(yù)將患者分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男25例、女15例，年齡（50.38±6.77）歲，病程（2.28±0.79）年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20.62±1.47）kg/m2，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級：Ⅲ級26例、Ⅳ級14例，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例、糖尿病17例、冠心病15例、多項(xiàng)5例。對照組男27例、女13例，年齡（51.48±7.09）歲，病程（2.31±0.85）年，BMI（21.13±1.50）kg/m2，NYHA心功能分級：Ⅲ級24例、Ⅳ級16例，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例、糖尿病20例、冠心病18例、多項(xiàng)3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)編制《中國心衰診斷和治療指南》中有關(guān)CHF和2016年歐洲心臟學(xué)會(huì)房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］；（2）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）入院前3個(gè)月內(nèi)已接受其他抗凝治療者。兩組患者年齡、性別、BMI、NYHA心功能分級、病程及基礎(chǔ)疾病等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)山東省泰安榮軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2019-2號）；患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

2.治療方案

兩組患者均行抗感染、補(bǔ)液以糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療，同時(shí)給予限鈉、低脂、適量運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)。兩組患者均以小劑量開始靜脈滴注呋塞米（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14022391，規(guī)格2 ml∶20 mg）20～40 mg/d，根據(jù)液體潴留情況調(diào)整；同時(shí)給予口服卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H31022986，規(guī)格12.5 mg）6.25 mg/次，3次/d，每隔1～2周增加1倍，目標(biāo)劑量25 mg，3次/d；同時(shí)給予低分子量肝素，在臍周2 cm皮下注射，5 000 U/d，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予口服地高辛（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738，規(guī)格0.25 mg），0.125 mg/次，1次/d，連續(xù)干預(yù)2周。

3.檢測方法

（1）分別在治療前1 d和治療結(jié)束后1 d采用DC-N6PRO型彩色多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及舒張期E峰與A峰比值（E/A）；同時(shí)進(jìn)行6 min步行距離（6MWT）試驗(yàn)，記錄6MWT。（2）分別在治療前1 d和治療結(jié)束后1 d抽取3～5 ml肘靜脈血抗凝處理，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR、蛋白免疫印跡法檢測外周血單核細(xì)胞TLR4、NF-κB的mRNA及蛋白表達(dá)。試劑：Trizol（美國Invitrogen公司）、TLR4及NF-κB抗體（美國Abcam公司）、蛋白定量分析試劑盒（美國Pierce公司）。儀器：Mini Pprotean 3 cell型電泳儀（美國Bio Rad公司）、7300型熒光定量PCR儀（美國ABI公司）、Criterion型轉(zhuǎn)膜儀（美國Bio Rad公司）、Gel Doc XR+型凝膠成像分析儀（美國Bio Rad公司），操作過程及引物序列等參考相關(guān)文獻(xiàn)操作［6］。

4.觀察指標(biāo)

觀察兩組臨床療效，LVEDd、LVEF、E/A、6MWT、TLR4、NF-κB的mRNA及蛋白水平變化情況。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：顯效為臨床癥狀體征消失，心功能改善2級；有效為臨床癥狀體征改善，心功能改善1級；無效為未達(dá)到顯效和有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。兩組患者在出院后以電話進(jìn)行隨訪，1～2次/周，連續(xù)隨訪1個(gè)月，詢問是否有房顫復(fù)發(fā)癥狀，并參照指南［7］，入院復(fù)診。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2或校正χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組療效比較（表1）

表1 兩組慢性心衰伴房顫患者療效比較[例（%）]

觀察組治療總有效率為100.0%（40/40），高于對照組80.0%（32/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.889，P=0.003）。觀察組房顫復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率10.0%；對照組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率12.5%。兩組房顫復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.125，P=0.723）。

2.兩組心功能和運(yùn)動(dòng)耐力比較（表2）

表2 兩組慢性心衰伴房顫患者治療前后心功能和運(yùn)動(dòng)耐力比較（±s）

表2 兩組慢性心衰伴房顫患者治療前后心功能和運(yùn)動(dòng)耐力比較（±s）

注：觀察組給予小劑量洋地黃+低分子量肝素治療，對照組給予低分子量肝素治療；6MWT 為6 min步行距離，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDd為左心室舒張末內(nèi)徑，E/A為舒張期E峰與A峰比值；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40 6MWT（m）治療前359.11±74.02 362.28±67.94 0.200 0.842治療后434.35±52.61a 402.83±55.56a 2.605 0.011 LVEF（%）治療前38.49±5.58 39.17±6.03 0.523 0.602治療后48.84±7.27a 44.32±6.65a 2.901 0.005 LVEDd（mm）治療前68.05±5.84 67.22±6.31 0.611 0.543治療后63.29±5.71a 64.13±6.03a 0.640 0.524 E/A治療前0.98±0.28 1.02±0.31 0.606 0.547治療后1.42±0.32a 1.22±0.24a 3.162 0.002

兩組治療后6MWT、LVEF、E/A均高于治療前，LVEDd低于治療前（均P＜0.05），且觀察組6MWT、LVEF、E/A均顯著高于對照組（均P＜0.05）。

3.兩組TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達(dá)比較（表3）

表3 兩組慢性心衰伴房顫患者治療前后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達(dá)比較（±s）

表3 兩組慢性心衰伴房顫患者治療前后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達(dá)比較（±s）

注：觀察組給予小劑量洋地黃+低分子量肝素治療，對照組給予低分子量肝素治療；TLR4為Toll樣受體4，NF-κB為核因子-κB；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40 TLR4 mRNA治療前2.03±0.21 2.05±0.22 0.416 0.679治療后0.71±0.11a 1.43±0.61a 7.347＜0.001 NF-κB mRNA治療前1.91±0.32 1.89±0.33 0.275 0.784治療后1.22±0.28a 1.56±0.33a 4.969＜0.001 TLR4/β-actin治療前1.79±0.19 1.82±0.22 0.652 0.516治療后1.16±0.21a 1.46±0.19a 6.700＜0.001 NF-κB/β-actin治療前1.71±0.19 1.73±0.21 0.447 0.656治療后1.05±0.14a 1.43±0.20a 9.844＜0.001

治療前，兩組患者TLR4 mRNA、NF-κB mRNA、TLR4/β-actin、NF-κB/β-actin比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組TLR4 mRNA、NF-κB mRNA、TLR4/β-actin、NF-κB/β-actin均低于對照組（均P＜0.05），且治療后各項(xiàng)指標(biāo)均低于同組治療前（均P＜0.05）。

4.用藥安全性觀察

兩組用藥期間均未見明顯不良反應(yīng)，且肝腎功能檢查未見明顯異常。

討論

CHF患者存在心功能和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙，引起體液潴留，并造成運(yùn)動(dòng)耐力降低，影響患者生活質(zhì)量［7］。目前，強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管是CHF的常規(guī)治療原則，但患者心功能仍呈進(jìn)行性下降。低分子量肝素相對分子量4 000～6 500 Da，生物利用度高，且半衰期長，既往報(bào)道證實(shí)低分子量肝素具有較強(qiáng)的利尿和抗凝作用，因而已在CHF伴房顫患者中得到廣泛應(yīng)用［4，8］。本研究中患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行低分子量肝素干預(yù)，這對于增強(qiáng)療效，減輕心衰具有積極作用。

洋地黃類藥物兼有正性肌力與負(fù)向傳導(dǎo)作用，地高辛作為國內(nèi)常用洋地黃類藥，其能對心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶進(jìn)行抑制，發(fā)揮降低K+、提升Na+水平的作用，進(jìn)而促使Na+和Ca2+交換，提升Ca2+水平，有利于心肌收縮力的增加，發(fā)揮正性肌力效果，同時(shí)患者服用地高辛后還能發(fā)揮興奮迷走神經(jīng)的效果，可間接降低竇房結(jié)自律性，從而減慢心率、降低房室傳導(dǎo)、抑制腎小管對鈉的吸收，間接發(fā)揮利尿效果［9］。但洋地黃類藥物在臨床的應(yīng)用一直存在爭議，地高辛的使用將顯著增加CHF合并房顫患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，且在各大指南中的推薦級別也在逐漸下降［10］。本研究結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為100.0%，且心功能等指標(biāo)顯著改善，這提示洋地黃類藥物的應(yīng)用有助于鞏固療效，尤其是對于應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及β受體阻滯劑后仍存在心律失常癥狀的患者，聯(lián)合應(yīng)用洋地黃類藥物更具優(yōu)勢，說明其在臨床仍具有重要價(jià)值。

TLR4是首個(gè)發(fā)現(xiàn)的TLR蛋白，多在單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞中表達(dá)，屬天然免疫系統(tǒng)中最重要的模式識(shí)別受體，與其配體結(jié)合后可通過多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路促進(jìn)炎癥因子表達(dá)，從而誘發(fā)靶細(xì)胞凋亡［11］。既往眾多研究均顯示TLR4參與CHF的發(fā)生及發(fā)展，同時(shí)也因其誘發(fā)炎性反應(yīng)、加速心房纖維化、心肌細(xì)胞肥大等原因增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，NF-κB激活使細(xì)胞間黏附分子-1轉(zhuǎn)錄和受損細(xì)胞間的黏附作用，從而加重炎性反應(yīng)［12-13］。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示通過抑制TLR4/NF-κB信號通路可降低炎癥因子水平，從而保護(hù)缺血/再灌注損傷［14］。本研究中以TLR4/NF-κB信號通路為靶點(diǎn)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示觀察組經(jīng)地高辛治療后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達(dá)明顯降低，這提示地高辛可能對TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達(dá)產(chǎn)生抑制作用來發(fā)揮療效。

綜上，洋地黃類藥物可能通過調(diào)控TLR4/NF-κB信號通路改善CHF伴房顫患者的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明薛玉強(qiáng)：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，撰寫文章；李旺：分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；孫麗紅：審閱，修改