孫 彤,劉淑娟,郭夢雪,王肇元

腫瘤科的護理具有特殊性和持續(xù)性的特點,但是在臨床工作中會存在護理質(zhì)量差異,護理質(zhì)量的高低會直接影響病人臨床治療效果及生存時長,導(dǎo)致其差異的原因之一就是護理缺失。研究發(fā)現(xiàn)[1],大多數(shù)的腫瘤科護理人員報告在上班期間至少有一項護理操作遺漏或未能完成,例如口腔護理、翻身等。護理缺失對護理質(zhì)量及病人的治療效果具有負(fù)面影響,直接或間接導(dǎo)致護理服務(wù)質(zhì)量的下降或不良事件的發(fā)生。而腫瘤病人在長期化療的過程中,會對治療伴隨的相關(guān)副作用以及治療產(chǎn)生的巨額費用產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,這使得腫瘤科護理人員在為病人提供護理工作方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[2]。因此,腫瘤科室的護理質(zhì)量逐漸受到人們的關(guān)注。目前,國外研究在腫瘤科護理缺失的理論概念、研究現(xiàn)狀、測評工具、影響因素等領(lǐng)域取得相應(yīng)進展,對比之下國內(nèi)護理缺失的相關(guān)研究起步較晚,對于腫瘤科護理缺失的研究也更局限。本文通過將腫瘤科室護理缺失的研究現(xiàn)狀進行綜述,并提出可行對策,以期為國內(nèi)腫瘤科護理缺失領(lǐng)域的相關(guān)研究及臨床管理提供參考。

1 護理缺失的概念及理論框架

護理缺失現(xiàn)象最早是由美國研究者Kalisch[3]在2006年一項護理缺失的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn),該研究通過對兩家醫(yī)院的護理人員的工作進行調(diào)查得出9項常見的護理缺失項目及造成護理缺失的原因。該學(xué)者于2009年使用Walker和Avant的概念分析流程對護理缺失進行全面研究得到護理缺失的定義[4]。其定義為“病人所需護理措施的任何方面由于各種原因部分或全部遺漏或是延誤執(zhí)行”。護理缺失的概念是為了說明護士所報告的護理缺失的各種屬性。這些屬性包括:①護理環(huán)境中促進或抑制護理實踐的因素,包括勞動力資源、物質(zhì)資源、關(guān)系和溝通;②護理過程的要素;③內(nèi)部護士的認(rèn)知和決策過程,比如價值觀、信仰、習(xí)慣等;④按照計劃提供的護理和延遲或是遺漏的護理(護理缺失);⑤病人結(jié)局。

護理缺失的理論框架是由Kalisch等[5]在Donabedian的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果模型的基礎(chǔ)上進行構(gòu)建,提出了護理缺失模型。①結(jié)構(gòu):如醫(yī)院、病人護理單位、護理工作者的個人特性和團隊合作;②過程:護理缺失;③結(jié)果:包括工作人員結(jié)果,如對目前職位與職業(yè)的工作滿意度,以及病人結(jié)果,如病人跌倒、感染發(fā)生率和壓力性損傷。該模型表明工作環(huán)境、護理工作者和結(jié)果之間相互影響,因此正確認(rèn)識臨床工作中的護理缺失現(xiàn)象能夠有效規(guī)避護理缺失現(xiàn)象。

2 腫瘤科護理缺失現(xiàn)狀

在腫瘤科護理缺失現(xiàn)狀的調(diào)查研究中,張曦等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),腫瘤科室護理人員存在不同程度的護理缺失現(xiàn)象,通過腫瘤科護理人員對護理項目的打分顯示護理缺失總發(fā)生率為16.55%,各項護理工作的缺失發(fā)生率位于8.00%～29.00%。研究發(fā)現(xiàn)健康教育、應(yīng)鈴時間、口腔護理是腫瘤科最常見的護理缺失項目[7]。在高文慧等[8]的研究中,協(xié)助病人翻身,健康教育、手衛(wèi)生是腫瘤科護士的常見護理缺失項目。有研究將24項護理項目量化,在9家醫(yī)院的62個科室(其中包含12個腫瘤科室的352名受訪者)進行調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),雖然腫瘤科的護理缺失總分顯著低于非腫瘤科室[1],但是腫瘤科依舊存在一定程度上的護理缺失,其中經(jīng)常遺漏的護理項目有10項,包括協(xié)助步行(缺失率為39.1%)、缺席護理會議(31.3%)、口腔護理(23.9%)、按時發(fā)藥(20.4%)、給病人喂食(16.5%)等。在對綜合癌癥中心護理缺失現(xiàn)狀的探討中,一項針對美國德克薩斯州一家癌癥中心的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),協(xié)助步行、每2 h翻身、出席護理會議等護理缺失項目也經(jīng)常發(fā)生在綜合癌癥中心,其護理缺失現(xiàn)象與其他醫(yī)院環(huán)境相似[9]。有學(xué)者在對婦科腫瘤病人護理質(zhì)量的調(diào)查中顯示,護理人員自身認(rèn)為其護理行為只注重常規(guī),缺乏對病人的關(guān)愛行為,不能滿足病人對護理的期望[10]。即使腫瘤科護理人員存在關(guān)愛行為,Karen等[11]通過研究腫瘤外科護患雙方在護理行為的感知差異,得出護理人員有必要了解其關(guān)懷行為是否被病人感知為關(guān)懷。若尚未被感知,對病人來說也是護理缺失的一種表現(xiàn)。

3 腫瘤科護理缺失測評工具

3.1 護理缺失量表(The MISSCARE Survey) 該量表是由美國研究者Kalisch等[12]于2009年研制,其內(nèi)容包括三大部分:①研究對象的總體特征(包括性別、學(xué)歷、工作性質(zhì)、工作年限等);②A部分護理缺失項目(如協(xié)助步行、口腔護理、健康教育等項目);③B部分護理缺失原因(如溝通問題、物質(zhì)資源問題、人力資源問題)。其中A部分護理缺失項目量表包含24個條目,采用Likert 5級評分,護理缺失項目越少評分越高;B部分護理缺失原因量表包含17個條目,采用Likert 4級評分,原因占比越多得分越低,Cronbach′s α系數(shù)范圍在0.64～0.86。A、B兩部分的重測信度分別是0.87和0.86。該量表也被世界多個國家翻譯并應(yīng)用,其信效度較高,應(yīng)用效果良好[13-15]。

為更好地適應(yīng)國內(nèi)的文化背景,我國研究者司菲[16]對該量表進行漢化及信效度檢驗。通過對A、B量表條目進行項目分析在原量表基礎(chǔ)上進行修改,最終確定A部分24個條目,B部分19個條目。兩量表的內(nèi)容效度分別是0.98和0.93,內(nèi)容效度取值范圍為0.83～1.0,Cronbach′s α系數(shù)分別是0.924和0.916。B部分提取4個因子,維度間相關(guān)系數(shù)低于與總分之間的相關(guān)系數(shù)。因此,中文版護理缺失量表信效度良好并在國內(nèi)進行應(yīng)用。但對于腫瘤科室的病人來說,該量表對腫瘤護理的針對性較弱。由于腫瘤科病人相應(yīng)的護理需求與護理項目有所差別,所以該量表不能全面反映腫瘤科護理缺失現(xiàn)狀。

3.2 腫瘤科護理缺失信息反饋量表 高文慧[17]以Kalisch的護理缺失理論模型為框架,通過半結(jié)構(gòu)訪談的方式對25名腫瘤科的護理人員進行訪談,編制了腫瘤科護理缺失信息反饋量表,其中包括A部分腫瘤科護理項目缺失程度自評量表,B部分護理缺失影響因素量表。通過專家函詢、小型預(yù)試驗及量表信效度檢驗,最終確定A部分包括33個條目,B部分20個條目,Cronbach′s α系數(shù)分別為0.948和0.942,重測信度為0.833和0.927。因此該量表具有較好的信效度,能夠較為準(zhǔn)確地反映腫瘤科護理缺失情況,可以作為腫瘤科護理缺失情況測評工具[18],為腫瘤科管理者進一步提升護理質(zhì)量提供依據(jù)。

3.3 宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表(病人版) 宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表(病人版)是李彥華等[19]根據(jù)宮頸癌疾病的具體情況進行編制。該量表由病人填寫,包含4個維度,24個條目。其Cronbach′s α系數(shù)為0.921,內(nèi)容效度指數(shù)為0.977,各條目內(nèi)容效度取值范圍為0.830～1.000,信效度良好,可用于宮頸癌同步放化療病人護理缺失情況的評價。該量表的研制為后續(xù)了解國內(nèi)其他方面的?？谱o理缺失現(xiàn)狀提供參考。

4 腫瘤科護理缺失影響因素

4.1 人力因素 現(xiàn)如今護理人力資源缺乏是世界各國面臨的共同挑戰(zhàn),研究發(fā)現(xiàn)[20]我國護理人力資源在數(shù)量結(jié)構(gòu)和素質(zhì)水平方面都存在短缺情況。而腫瘤護理工作較特殊,風(fēng)險高且工作量大,再加上病人有較大的負(fù)性情緒,對護理人員也有較高的期望[21]。這些原因在無形之中也給予護理人員很大的壓力,促使他們離開腫瘤科去尋求新的工作,從而降低腫瘤科人員配置水平并進一步加重人員短缺現(xiàn)象。Saulet等[22]團隊對205個癌癥護理中心的調(diào)查顯示,腫瘤護理人員的離職率最高。與此同時,另一項國外研究表明,腫瘤科護理缺失現(xiàn)象與護理人員的配置水平有關(guān),護理人員配置較少會導(dǎo)致護理缺失[1]。此結(jié)果與Dehghan-Nateri等[2]結(jié)果一致。有研究對塞浦路斯共和國157名注冊護士的調(diào)查顯示其護理缺失的原因包括工作人員數(shù)量不足[23]。長時間高強度的工作會加重護理人員的負(fù)擔(dān)、增強護理人員對工作的不滿,并降低護理質(zhì)量,導(dǎo)致護理缺失現(xiàn)象的發(fā)生。一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)護理人員短缺與腫瘤科護士的工作壓力、對工作的不滿和職業(yè)倦怠呈雙向正相關(guān)[24]。

4.2 物質(zhì)環(huán)境因素 物質(zhì)資源缺乏是醫(yī)院護理中護理缺失的常見原因[25]。藥物供給不及時、輔助部門支持不到位、設(shè)備供應(yīng)不及時或不足等物質(zhì)因素會影響腫瘤科護理人員導(dǎo)致護理缺失[17]。此結(jié)果與Dehghan-Nateri等[2]研究結(jié)論相似。一項對美國賓夕法尼亞州的研究指出,護理人員的工作環(huán)境與腫瘤病人的治療結(jié)果顯著相關(guān)[26]。橫斷面研究顯示護理缺失36%是由單位工作環(huán)境所致[27]。安全的護理環(huán)境能夠為護理人員提供保障,增強對腫瘤護理的信心[28]。

4.3 溝通因素 溝通在構(gòu)建良好護患關(guān)系的過程中起重要作用。有效的溝通既能促進病人的康復(fù)也能減輕護理人員的工作負(fù)擔(dān)。溝通問題導(dǎo)致的護理缺失在醫(yī)院中很常見[25]。良好的溝通能夠改善腫瘤病人的心理狀態(tài),更容易獲得病人信任并捕獲病人信息,制訂更貼合病人的護理計劃,提升護理質(zhì)量[29]。但腫瘤科的溝通更具復(fù)雜性,不利的溝通會增加護理缺失現(xiàn)象的發(fā)生。一項對我國臺灣一獨立癌癥中心醫(yī)院的6個腫瘤病房溝通滿意度與護理缺失的調(diào)查顯示,當(dāng)護士對人力狀況組織溝通環(huán)境,橫向和對角溝通以及非正式溝通不滿意時,往往會出現(xiàn)護理缺失[30]。不同溝通對象間的溝通不足也會出現(xiàn)護理缺失[17]。

4.4 其他因素 腫瘤科護理人員自身的疲勞壓力及職業(yè)倦怠也會造成護理人員的離職率上升及護理質(zhì)量低下[28]。其次,護士的人口社會學(xué)變量,敷衍的護理態(tài)度、未將護理程序?qū)嵤氐住⒉∪说那闆r、時間限制、團隊合作能力等都是導(dǎo)致護理缺失的因素[2,31]。

5 腫瘤科護理缺失干預(yù)對策

5.1 對人力資源進行合適調(diào)配 我國在護理人才隊伍建設(shè)上有顯著成果,但仍存在人才梯隊不合理[32]、腫瘤專科人員數(shù)量少等問題[33]。醫(yī)院可以結(jié)合個體情況發(fā)展日間化療診療模式,建立腫瘤日間病房,增加護理人員人力資源配置,提升護理安全[34]。同時,管理者可以加強護理組織支持的干預(yù)措施或通過對護理人員進行彈性排班來安排護理人員的工作時間,緩解護理人員工作壓力[26,35]。

5.2 構(gòu)建磁性醫(yī)院,改善護理工作環(huán)境 磁性醫(yī)院是集良好的工作環(huán)境、轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)技術(shù)設(shè)備及優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念為一體的醫(yī)院。研究表明,磁性醫(yī)院管理模式可以改善護士工作環(huán)境,吸引保留護理人員并提高護理質(zhì)量[36]。并且Kalisch等[37]對美國11家醫(yī)院的調(diào)查顯示磁性醫(yī)院的護理缺失并不多見,醫(yī)護人員溝通能力及團隊合作能力較好,職業(yè)倦怠率也更低。但由于磁性醫(yī)院的認(rèn)證過程較為復(fù)雜,耗時長,短期內(nèi)無法通過此方式解決護理人員短缺問題,因此如何在節(jié)約成本的前提下改善護理工作環(huán)境,需要進一步研究。

5.3 增強溝通技巧,提高護理質(zhì)量 護患間的有效溝通、護理人員間的有效溝通是有效減少護理缺失的重要方法。隨著CICARE溝通模式在腫瘤科的廣泛應(yīng)用,許多難以量化的問題能夠通過此模式進行簡化凝練,以此對護理人員的溝通能力升華,進一步提高護理水平降低病人負(fù)性情緒,提高滿意度[38]。其次,護理人員的態(tài)度、知識水平等自身因素以及醫(yī)院環(huán)境、管理者的重視程度都是影響護理人員與病人溝通的因素[39]。因此,管理者對護理人員進行溝通技巧培訓(xùn),積極改善護患溝通環(huán)境,增強護理人員知識水平。與此同時,腫瘤病人由于疾病及長期治療的影響,生活態(tài)度較悲觀,這就要求護理人員在與此類病人交流時要有共情能力,要懷著關(guān)懷的態(tài)度與病人交流。

6 小結(jié)

大多數(shù)腫瘤病人經(jīng)確診后需要長期的治療,治療伴隨的副作用會加深病人的焦慮恐懼,使病人的心理更加脆弱。因此,腫瘤病人更加需要護理人員的長期精心的照料。護理缺失會影響護理質(zhì)量,降低護理安全,從而導(dǎo)致不良事件發(fā)生,對腫瘤病人產(chǎn)生負(fù)面影響。國外對腫瘤科室、癌癥中心進行護理缺失現(xiàn)狀及護理缺失影響因素調(diào)查得出普遍存在護理缺失現(xiàn)象。但國內(nèi)相關(guān)研究多集中于某醫(yī)院的腫瘤科,研究數(shù)量較少代表性不強。測評工具多以護理人員角度為準(zhǔn),帶有主觀性,不能很好將護理缺失的情況準(zhǔn)確呈現(xiàn)。雖然編制了針對性較強的腫瘤科護理缺失信息反饋量表,但缺乏廣泛的應(yīng)用來進一步驗證量表的可實施性。在護理缺失的改善問題上,缺乏符合國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生情況并且能夠快速有效應(yīng)用的干預(yù)對策。對于現(xiàn)有的干預(yù)措施、廣泛落實相對困難。

在將來的研究中,建議多進行腫瘤科護理缺失現(xiàn)狀的干預(yù)研究,探索能夠全面反映腫瘤科護理缺失情況的測評工具,掌握準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)并制定出符合國內(nèi)醫(yī)療情況的干預(yù)措施,進而減少腫瘤科護理缺失的發(fā)生。構(gòu)建良好的護理環(huán)境,增強護理安全,提高病人滿意度,推動護理事業(yè)的發(fā)展。