凌曦華,李佳燕,吳 雯,范雨澄,常國(guó)營(yíng),李蕓蕓

X連鎖低磷性佝僂病(X-linked hypophosphatemic rickets,XLH)是由PHEX基因突變所致的骨骼和牙齒礦化障礙性疾病,呈X連鎖顯性遺傳,是一種罕見(jiàn)的磷代謝失衡的疾病,發(fā)病率為(3.9～5.0)/10萬(wàn)[1]。PHEX基因突變導(dǎo)致血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(fibroblast growth factors 23,FGF23)水平升高,使近端腎小管對(duì)磷酸鹽的重吸收下降,導(dǎo)致腎臟磷酸鹽丟失增多,25-羥維生素D出現(xiàn)1-α羥化障礙,進(jìn)而引起低磷血癥以及全身癥狀[2-3]。兒童期主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)障礙、進(jìn)行性下肢畸形、不成比例身材矮小、牙礦化受損等[4],具有較高的致殘、致畸率。2022年8月我科收治了1例XLH患兒,經(jīng)過(guò)多學(xué)科診治及個(gè)性化護(hù)理,在使用2次布羅索尤單抗治療后,取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將該患兒的治療及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒,男,5歲10個(gè)月,3年前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒下肢畸形呈“X”形并逐年加重,伴有雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議骨科手術(shù)治療。家屬考慮多方因素后轉(zhuǎn)至我院就診。入院時(shí)查體:患兒身高92.8 cm,小于全國(guó)同性別同年齡兒童P3水平,遠(yuǎn)低于全國(guó)同性別同年齡兒童平均水平;體重16 kg,小于全國(guó)同性別同年齡兒童P3水平,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5 kg/m2,方顱、前額凸出、雞胸,手腕腳踝膨出呈“佝僂病手腳鐲”,腿部彎曲,雙膝外翻,牙齒短小,下門(mén)齒2顆缺如。家族史:父母非近親結(jié)婚,祖父祖母、外祖父外祖母、父親及哥哥均無(wú)佝僂病表現(xiàn)。患兒母親身材矮小,身高128 cm,雙下肢畸形,雙膝嚴(yán)重外翻,全身關(guān) 節(jié)均有不同程度疼痛,未用藥治療,因行走受限,不能從事一般體力勞動(dòng)。經(jīng)我院多學(xué)科會(huì)診及相關(guān)影像學(xué)、檢驗(yàn)及基因檢測(cè)后明確診斷為X連鎖低磷性佝僂病,血磷0.82 mmol/L,完善全外顯子測(cè)序提示PHEX基因變異,來(lái)源于母親攜帶?；純航?jīng)布羅索尤單抗注射治療,完成4周治療后出院,復(fù)查血磷1.12 mmol/L,目前密切隨訪管理中。

2 護(hù)理

2.1 全面評(píng)估

XLH病人臨床異質(zhì)性大,在兒童和成年后臨床表現(xiàn)不盡相同,病情嚴(yán)重程度因疾病外顯率差異而不同[5],全面準(zhǔn)確地評(píng)估和檢查是疾病診療的關(guān)鍵,也是進(jìn)行全面長(zhǎng)期隨訪管理的基礎(chǔ)和必要條件。對(duì)患兒的評(píng)估重點(diǎn)在于因低磷導(dǎo)致的骨異常及生長(zhǎng)遲緩,如佝僂病的體征,6 min步行試驗(yàn)評(píng)估患兒步態(tài)及活動(dòng)力,牙齒缺失及牙釉缺損情況;實(shí)驗(yàn)室檢查血磷、尿磷水平,堿性磷酸酶活性,甲狀旁腺素、25-羥維生素D及FGF23水平;影像學(xué)檢查骨骼畸形情況,長(zhǎng)骨彎曲程度,膝外翻程度,有無(wú)骨關(guān)節(jié)炎和/或附著點(diǎn)疾病;超聲檢查泌尿系有無(wú)結(jié)石或鈣沉積;患兒因骨關(guān)節(jié)畸形造成的疼痛程度、睡眠情況及患兒心理狀態(tài)等。

2.2 用藥護(hù)理

布羅索尤單抗是針對(duì)FGF23的重組人源性免疫性球蛋白G1(IgG1)單克隆抗體,能靶向結(jié)合并抑制FGF23的活性,增加腎臟重吸收磷及血清活性維生素D水平,改善骨骼礦化,減少骨骼疾病[6-7]。該藥于2018年被歐盟和美國(guó)衛(wèi)生當(dāng)局批準(zhǔn)用于治療1歲及以上兒童和成人XLH病人,2021年在我國(guó)國(guó)內(nèi)獲批用于成人和1歲及以上兒童病人XLH和成人腫瘤性骨軟化癥。該藥物為溶液制劑,注射器抽吸后不需要稀釋直接皮下注射使用。在開(kāi)始該藥物治療前7 d需停用口服磷酸鹽和活性維生素D類似物,藥品領(lǐng)回后存儲(chǔ)于2～8 ℃冰箱內(nèi),使用前提前30 min放置常溫中復(fù)溫至少30 min,且在運(yùn)送和使用中不可震蕩藥物,以免影響藥物穩(wěn)定性,降低藥效。使用乙醇棉片消毒藥瓶橡膠塞,注入等量空氣,緩慢抽吸藥液后更換針頭進(jìn)行皮下注射,抽藥和注射均不可使用碘制劑消毒。建立注射記錄單,記錄每次注射時(shí)間部位等信息,每次更換注射部位。注射后輕壓注射部位止血,不可過(guò)重按壓引起藥物滲出,注射當(dāng)日不可沐浴,擦拭避開(kāi)注射部位。布羅索尤單抗為人工合成蛋白質(zhì),能減少傳統(tǒng)使用磷酸鹽口服治療的副作用,且依從性好,開(kāi)始每隔2周使用1次,使用2個(gè)周期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo),滿足血磷水平升高等條件后,從第6周開(kāi)始調(diào)整劑量,初始治療周期為40周[8]。用藥后需監(jiān)測(cè)生化指標(biāo),每隔4周復(fù)查1次血磷水平。在一項(xiàng)布羅索尤單抗藥物使用的真實(shí)世界研究中發(fā)現(xiàn),用藥后1年病人血磷水平升高,堿性磷酸酶和尿磷有不同程度下降,且佝僂病程度有明顯改善,但常見(jiàn)的為局部注射部位的皮疹、紅腫等輕微反應(yīng)[9]。

2.3 疼痛管理

患兒有關(guān)節(jié)部位的不同程度疼痛,面部表情分級(jí)評(píng)分(FACE)為1分。建議患兒減少活動(dòng),特別是負(fù)重活動(dòng),多臥床休息,以俯臥和側(cè)臥位為主,減少因長(zhǎng)期平臥位造成的脊柱疼痛;著整潔棉質(zhì)病服,輕柔按摩小腿外側(cè)肌群,減少患兒不適;控制患兒低頭使用手機(jī)的時(shí)間,減輕因姿勢(shì)不當(dāng)造成的頸椎疼痛。

2.4 飲食和口腔管理

XLH患兒因血清磷水平低,牙齒礦化異常,易出現(xiàn)牙周膿腫、牙周炎等。該患兒牙齒短小,排列不整齊,半年前因步態(tài)不穩(wěn)摔跤,造成下門(mén)齒缺如。入院治療期間指導(dǎo)患兒每日2次刷牙,3餐飯后漱口,進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、高鈣食物,如豆制品、奶類等,多吃新鮮水果、蔬菜,減少糖果等甜食。出院時(shí)指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)做好患兒口腔健康管理,每年兩次口腔衛(wèi)生及牙齦檢查,記錄牙膿腫數(shù)量及急性口腔感染的發(fā)作次數(shù),盡可能在患兒12歲前完成正畸評(píng)估。

2.5 心理護(hù)理

患兒身材矮小、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢,比同年齡兒童矮約20 cm,且因下肢外翻,行走活動(dòng)動(dòng)作異常,但患兒智力發(fā)育及表達(dá)能力正常,故該患兒性格內(nèi)向,依賴父母,主動(dòng)交流少,各項(xiàng)操作治療時(shí)哭鬧多,配合程度較差。在住院期間醫(yī)護(hù)人員每日與患兒平視溝通,耐心傾聽(tīng)患兒講話,鼓勵(lì)患兒表達(dá),與患兒建立良好的信任關(guān)系。在起始用藥前用患兒能理解的語(yǔ)言告知患兒用藥的預(yù)期效果和治療的步驟,鼓勵(lì)患兒表達(dá)。注射用藥時(shí)幫助患兒做好心理建設(shè),等待患兒完全準(zhǔn)備好后用藥,使用減輕注射疼痛小技巧,分散注意力。住院期間患兒注射時(shí)配合好,依從性高且未哭鬧。

XLH患兒家長(zhǎng)心理痛苦,特別是得知患兒突變基因來(lái)源于母親后,患兒母親自身疾病從未得到明確診斷,且無(wú)家族史,加之長(zhǎng)子為正常兒童,因此對(duì)患兒的基因檢測(cè)結(jié)果非常震驚?？紤]到母子同時(shí)治療產(chǎn)生的巨大經(jīng)濟(jì)壓力,患兒家庭無(wú)法承受,加之患兒父親是無(wú)勞動(dòng)能力的殘疾人,患兒母親選擇傳統(tǒng)治療方案即口服磷酸鹽聯(lián)合維生素D治療,出于補(bǔ)償心理將布羅索尤單抗的治療機(jī)會(huì)讓給孩子。醫(yī)院及時(shí)聯(lián)系社工部門(mén)和慈善機(jī)構(gòu),免除了患兒住院費(fèi)用并爭(zhēng)取到了后續(xù)治療的部分經(jīng)費(fèi),一定程度上緩解了患兒家庭的焦慮和困難。出院前醫(yī)護(hù)人員將該患兒的長(zhǎng)期治療計(jì)劃以表格的形式記錄并告知家長(zhǎng)按日期進(jìn)行,同時(shí)加強(qiáng)患兒出院后的營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)制度,定期復(fù)查,糾正骨骼畸形,提高生活質(zhì)量。

2.6 遺傳咨詢

XLH是發(fā)病率極低的磷代謝障礙性疾病,確診后需對(duì)患兒及家庭進(jìn)行遺傳咨詢[4]。本病為X連鎖顯性遺傳病,如患兒母親再次懷孕,需進(jìn)行產(chǎn)前PHEX基因檢測(cè),以明確子代患XLH情況。

2.7 長(zhǎng)期隨訪

患兒的隨診需要根據(jù)其病情變化和治療狀況作出長(zhǎng)期計(jì)劃,監(jiān)測(cè)血磷、血鈣等生化指標(biāo),雙手腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱等部位影像學(xué)檢查,判斷佝僂病嚴(yán)重程度,以評(píng)價(jià)治療效果。同時(shí)評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛情況,評(píng)估患兒治療后生活質(zhì)量水平。因XLH患兒終身高受限,隨訪應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量身高,計(jì)算每半年生長(zhǎng)速度。5歲以上推薦每年1次6 min步行試驗(yàn),評(píng)估活動(dòng)能力,指導(dǎo)患兒日?；顒?dòng)程度和運(yùn)動(dòng)量[10]。在患兒轉(zhuǎn)至成人科前過(guò)渡期需加強(qiáng)管理,對(duì)青春期、學(xué)習(xí)生活環(huán)境改變導(dǎo)致的用藥調(diào)整進(jìn)行指導(dǎo),提高患兒生活質(zhì)量。

XLH是一種罕見(jiàn)的慢性代謝性骨病,給患兒的生長(zhǎng)、生活帶來(lái)巨大的損害,通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的早期發(fā)現(xiàn)、精確診斷、盡早治療和規(guī)律隨訪,可改善患兒的生長(zhǎng)發(fā)育,防止下肢畸形的進(jìn)展,增加成年后身高,改善生活質(zhì)量。