李 韻,鄧 怡,陳騰霞,彭寅森,曾晗月,伍利蘭,彭 淼,毛世芳

急診科承擔24 h醫(yī)療任務,是醫(yī)療中疾病種類最多見、重癥病人最集中、管理任務最艱巨、搶救任務最繁重的科室。由于其服務對象的特殊性及工作環(huán)境的復雜性,對急診護士的臨床實踐及專業(yè)素質(zhì)要求較高。急診護士在臨床中負責實施、處置和搶救配合的急救護理技術操作,如緊急人工氣道建立、呼吸機管理、快速血管通路開放等,均需要一定程度的技術要求?，F(xiàn)有急診科護士相關研究熱點注重培訓體驗、培訓需求、核心能力、臨床工作等方向[1-4],較少關注急診科護士獨立上崗工作過程中的工作體驗、需求及工作情況。因此,本研究擬采用質(zhì)性研究的方法,了解急診科護士獨立上崗的工作體驗,發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出應對策略,為急診科護士盡快適應獨立上崗以及為護理管理者制訂科學的管理和培訓計劃提供依據(jù)和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法,選取某三級甲等醫(yī)院急診科護士為研究對象。納入標準:注冊護士,從事護理工作年限≤5年,已獨立承擔急診科臨床護士工作所有班次,獨立工作年限≤5年;有清晰的語言表達能力;知情同意并自愿參與本次研究。樣本量按信息飽和原則確定,訪談至再無新信息提出。受訪者均簽署知情同意書。共訪談12名急診科護士,男1人,女11人;年齡25～28(26.6±1.2)歲;從事護理工作年限2～5(4.0±1.1)年;急診科獨立上崗工作年限1～4(2.6±1.2)年;學歷:?？?人,本科8人;職稱:護士5人,護師7人;參加規(guī)范化培訓11人,未參加規(guī)范化培訓1人;未婚9人,已婚3人。12名護士按采訪順序依次編號為P1～P12。

1.2 方法

1.2.1 制訂訪談提綱

研究者在查閱相關文獻并經(jīng)過課題組成員討論后擬訂訪談問題,并對3名急診科護士進行預訪談,最終確定訪談提綱:①當您得知自己要獨立上崗后您當時的心情是怎樣的?②在獨立上崗的過程中你最大的體會是什么?有什么印象深刻的事例嗎?您希望得到哪些幫助和支持?③您在獨立上崗過程中適應得怎么樣?從哪一刻開始您覺得自己真正的獨立了?真正獨立上崗后的感受怎樣?④您認為即將獨立上崗的護士需要做哪些準備?您對急診科護士獨立上崗培訓方式和內(nèi)容有什么建議?

1.2.2 資料收集方法

采用現(xiàn)象學研究方法,通過半結(jié)構(gòu)式、一對一深度訪談收集資料,以資料信息達到飽和不再有新主題出現(xiàn)為止。訪談者為碩士在讀研究生,受過質(zhì)性訪談相關培訓。訪談者向受訪者介紹本研究的目的、方法和流程,征得知情同意后與受訪者約定訪談時間,訪談地點選擇科室學習室或值班室,訪談時觀察受訪者情緒、表情和肢體動作等非語言性行為的變化并記錄。訪談時間20～30 min。

1.2.3 資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音資料和筆記進行整理,轉(zhuǎn)錄文字邀請另一名研究者校對文本和錄音內(nèi)容。本研究運用Colaizzi 7步分析法[5]對資料進行編碼分析并提煉主題。

2 結(jié)果

本研究者無訪談者拒絕或脫落,未進行重復訪談,訪談者對研究結(jié)果表示認可。通過對12名急診科獨立上崗的護士轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋,萃取出5個一級主題,分別為工作感受、工作壓力、角色適應、支持來源、工作期望。工作感受主題主要包括緊張與焦慮、工作繁重效率低、社會認可度低;工作壓力主題主要包括夜班壓力大、工作環(huán)境和內(nèi)容復雜、護患溝通障礙;角色適應主題主要包括理論及實踐能力提升、積極面對工作;支持來源主要包括團隊的支持、家人的支持;工作期望主要包括增加人力資源,優(yōu)化工作流程、靈活開展崗前培訓、自我價值實現(xiàn)的需要。

2.1 主題1:工作感受

2.1.1 緊張與焦慮

急診科病種復雜,受訪者表示即使之前有參加規(guī)范化培訓,面對急診科復雜的工作環(huán)境及內(nèi)容,最主要的體驗是緊張、焦慮,害怕自己不能勝任這份工作。P4:“內(nèi)心比較恐懼,真的很害怕,因為之前從來沒有在急診科上班,規(guī)范化培訓也沒有在急診科工作過,所以說害怕恐懼?！盤10:“擔心自己不能夠獨立完成工作,有點緊張?！庇惺茉L者表示急診科成組排班,相互合作,能緩解內(nèi)心的焦慮。P11:“有時候遇到自己不能解決的問題時,還是有一點害怕。但是急診科的上班模式是一個組一起上班,所以還是比較好?！?/p>

2.1.2 工作繁重效率低

急診科工作內(nèi)容繁多,任務重,受訪者表示工作效率不高。P4:“要做的事情太多了,比如護理文書書寫等,我覺得有點復雜了,反而降低了工作效率?！?P8:“有一次在搶救室上班,突然來了一批傷員,然后忙得不得了。”P12:“自從疫情之后工作量要比以前增加很多?！?/p>

2.1.3 社會認可度低

有的受訪者認為,自己努力做好工作,卻得不到認可,內(nèi)心很失落,希望得到更多的理解。P1:“我覺得醫(yī)療環(huán)境太差了,希望病人和家屬對我們這個行業(yè)多一些理解。”P5:“覺得挺失落的,自己做那么多事沒有被病人及家屬認可。”P12:“希望得到家屬的理解,還有領導的認同?！?/p>

2.2 主題2:工作壓力

2.2.1 夜班壓力大

受訪者表示夜班對身體帶來了一定的影響,如睡眠紊亂等生理上的適應不良。P4:“急診科上班的模式比較特殊一點,晝夜顛倒比較厲害,所以睡眠不是很好?！盤8:“壓力挺大的,特別是急診科的夜班,有一段時間上班回來之后需要自己調(diào)整一下才能睡覺,因為還不能夠適應下班的休閑時間。”

2.2.2 工作環(huán)境和內(nèi)容復雜

有受訪者表示,急診科突發(fā)情況多,有很多未知危險,都給他們帶來了巨大壓力。P1:“來自各方的壓力都很大,不管是病人還是領導,沒有得到太多工作支持。”P4:“急診科病人病情比較危急,病種繁多,有時候病人太多的時候就會覺得有點煩躁。”P5:“有些時候不被病人和家屬理解的時候,壓力挺大的。”P4:“急診科有太多不明原因的未知的危險,比如傳染病、暴力侵害、針刺傷等等,在忙中一定要細心?！奔痹\科崗位分布廣,工作節(jié)奏快,工作任務重以及帶教等均會對護士產(chǎn)生壓力。P5:“急診科的崗位稍微比較多一點,比如搶救室、監(jiān)護室或是病房,相對于病房的工作,崗位還是分布挺廣的,當時其實還是挺忐忑的。”P9:“有時候搶救病人搶救無效死亡,我的心理壓力還是挺大的。”P11:“我覺得獨立上崗后會承擔很多風險,比如自己在做好自己本職工作的時候,還要仔細地觀察同學有沒有做好交給他工作的時候,我壓力比較大?！?/p>

2.2.3 護患溝通障礙

急診科的特殊性使得急診科病人情況復雜,護患溝通障礙會讓受訪者感到壓力倍增。P3:“在疫情期間醫(yī)院疫情防控需要,只能有1名家屬進入急診科,但是很多家屬認為病人病情很危重,想一起進來,不然他就會把所有責任都歸咎到醫(yī)務工作者身上,我們經(jīng)常遇到這種家屬不配合的情況?！盤5:“來急診的病人可能痛得受不了,或者小朋友哭得受不了,家屬就比較著急?！盤11:“對有些喝醉酒的病人,會無理取鬧,有時還會胡說八道,我心里很不舒服?！?/p>

2.3 主題3:角色適應

2.3.1 理論及實踐能力提升

護士熟悉了獨立上崗的流程后具備了一定應急能力,理論水平和實踐技能均有所提升。P2:“有一次1例心肌梗死的病人,他在搶救室3床,突然之間我看到心電監(jiān)護顯示異常,呼叫病人叫不醒,頸動脈搏動也消失了,就立即通知了醫(yī)生搶救,那時我覺得就很有成就感。因為自己是第一個發(fā)現(xiàn)病人異常的,我就覺得能夠自己獨立觀察病人,然后搶救病人?！盤5:“自己在搶救室單獨的上了一個崗位,我覺得每天壓力好大,但是后來慢慢地覺得還是挺適應的?！盤8:“協(xié)助醫(yī)生把猝死的病人搶救回來了,覺得自己還是可以獨立完成急診科這份工作的?！盤10:“有一次夜班,在病房收了很多病人,自己完成了醫(yī)囑、記錄單等,就覺得自己成長了。”P12:“我覺得工作久了,能憑借多年的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)病人潛在的危險并且提前進行一些預防,能更好地為病人服務,去解決一些比較危重的問題?！?/p>

2.3.2 積極面對工作

很多受訪者表示,得到病人或家屬肯定是對他們最大的鼓勵。P7:“在獨立上崗的過程中,病人的一句謝謝,我就覺得對于我來說就是印象最深刻的事?！盤5:“對心肌梗死的病人或者卒中的病人,我為他們搶到了時間,最后做成手術,家屬的那些感謝的話其實還是挺讓我感動的?！庇械氖茉L者在熟悉工作后能夠從容面對工作,呈現(xiàn)出積極的心態(tài)。P3:“獨立上崗后更從容了,不會像以前那樣害怕?lián)尵?遇到糾紛的時候也會從容面對,不會像以前一樣會情緒激動?！盤11:“上班的時候自己合理安排工作內(nèi)容,分清輕重緩急,如果很忙會呼叫同事幫忙?！奔痹\科病人病情復雜,機器繁多,多數(shù)受訪者表示在完成搶救及熟悉各項操作后會獲得成就感。P6:“急診科有很多大型的儀器,我們可以學到很多東西,能夠單獨操作這些機器后就比較有成就感。”P9:“以前不懂得怎樣搶救病人,會搶救病人之后,很有成就感?！?/p>

2.4 主題4:支持來源

2.4.1 團隊的支持

受訪者均表示,在工作期間得到團隊的幫助是一種很好的體驗。P3:“穿刺困難的情況下會有小伙伴來幫你,有些糾紛如果我不能夠解決,同組年資高的老師會幫我出面解決?！盤6:“我們的小組組長、護士長都讓我們大膽做事,這是比較好的體驗?！盤8:“有一次在搶救室上班,突然來了一批爆破傷員,當時我們馬上給科室領導上報,然后馬上就有一線的同事趕到搶救室?guī)兔?當時覺得這個團隊挺溫暖的,不是自己一個人孤軍奮戰(zhàn)。”

2.4.2 家人支持

有的受訪者通過與家人溝通來獲得支持。P6:“急診科夜班比較多,經(jīng)常不能陪家人,家人也比較理解我,奶奶也幫忙帶孩子,讓我能安心上班。”P8:“我記得有一段時間,我每天打電話回去抱怨,這樣覺得心里會好受一點?！?/p>

2.5 主題5:工作期望

2.5.1 增加人力資源,優(yōu)化工作流程

受訪者均表示急診科工作太忙,特別是夜班,希望能夠有充足的人力資源,同時希望優(yōu)化急診科工作流程,以提高工作效率。P1:“急診科太缺人了,特別是疫情期間,我們來急診科直接跟組上班,壓力挺大的?！盤6:“夜班的時候太忙了,人又比較少,希望能增加人手?！盤4:“希望有能夠提高工作效率的方法,PDA掃碼確實方便,但是有時候網(wǎng)絡不好,每個操作都要掃碼,工作效率反而降低了?！?/p>

2.5.2 靈活開展崗前培訓

多數(shù)受訪者認為急診科崗前培訓已相對完善,但是時間比較短,培訓模式單一,同時存在帶教老師不固定的情況。P3:“我覺得崗前培訓時間比較短,很多情況大家是在崗后工作中摸索著學習?！盤9:“急診科是節(jié)奏很快很忙的科室,很多剛來的同事不太熟悉急診科的節(jié)奏,我建議臨床帶教最好是一對一帶教?！盤10:“我覺得固定一個帶教老師帶教可能會好一點,因為他(她)比較了解你,能夠更好地針對性帶教。”

2.5.3 自我價值實現(xiàn)的需要

受訪者表示,希望在職業(yè)上得到發(fā)展,能夠有機會展示自己,同時希望能在科研學習上得到更多的幫助。P2:“急診科的心肺復蘇有一個專門的操作團隊,他們多次在各種技能比賽中獲得了一等獎,我覺得應該向他們多學習?！盤7:“希望在寫論文的時候得到老師的幫助?！?/p>

3 討論

3.1 多途徑組織支持,減少壓力源

急診科護士在面對充滿壓力和挑戰(zhàn)的工作環(huán)境時可能會變得緊張、焦慮,夜班或者工作強度等因素也會導致生理上的不適應。本研究中大部分受訪者均經(jīng)歷過緊張和焦慮的心理體驗,害怕不能勝任急診護理工作,這與工作環(huán)境復雜、理論知識缺乏、操作技能不熟練、護患溝通不良等有關。本研究中護士通過向家人傾訴工作上的變化以獲得支持和理解。護理管理者應及時關注急診護士的心理狀況,了解急診護士家庭狀況,提升家庭支持水平,合理組織調(diào)適活動,以提升其心理彈性。同時,有研究顯示團體心理輔導、正念減壓、微課堂等方式均能減輕護士壓力,有效疏導不良心理體驗[6]。此外,由于急診科工作強度大,夜班次數(shù)頻繁,造成部分受訪者睡眠紊亂,從而導致情感耗竭增加[7],護理管理者應充分考慮護士輪班問題,實行彈性排班以確保護士能勞逸結(jié)合。唐龍等[8]基于醫(yī)院信息系統(tǒng)設計護士不同意愿強度自主排班系統(tǒng),授權護士自主排班功能,既提高了護士對排班的滿意度,也降低了護士長排班耗時。未來可考慮增加醫(yī)院信息化水平,實現(xiàn)電子排班、護理文書書寫信息化、就診流程智能化、智能預檢分診等,同時應重視智能系統(tǒng)維護及更新,從而減輕急診護士工作壓力,提升工作滿意度。我院急診科采用層級制護理小組排班模式,有效減輕了低年資護士工作壓力,但由于急診突發(fā)情況多、批量傷等,導致人力資源缺乏,管理者可在全院儲備應急人員,加強全院應急人員的培訓,也可將突發(fā)公共衛(wèi)生、群體事件護理人力資源調(diào)配流程及崗位職責制作成圖文并茂的手冊或視頻,進行學習,以提高全院急救工作的水平,緩解應急模式下急診人力資源短缺情況。

3.2 開展護患溝通培訓,提高急診低年資護士護患溝通能力

急診護士工作環(huán)境特殊,整日面對的病人均為危急、重癥或突發(fā)情況,由于這部分病人及其家屬求醫(yī)心切,故極易引發(fā)暴力事件,Zhao等[9]發(fā)現(xiàn)低年資護士更容易遭受工作場所暴力,遭受工作場所暴力的護士心理、生理及日常工作均受負面影響,易造成工作倦怠乃至離職等[10],而溝通不良是護患關系緊張的重要因素[11]。訪談中大部分受訪者提到有護患溝通不足、護患溝通障礙的壓力,也提到護患溝通障礙影響工作積極性。美國加州大學洛杉磯分校綜合醫(yī)院提出的以流程為導向的“C-I-CARE”溝通模式,由6個步驟組成,要求每位醫(yī)務人員按此模式與病人溝通,并將執(zhí)行情況納入成績考核,取得較好的成效[12]。國內(nèi)學者將6步溝通法應用于急診科新入職護士溝通能力培訓,也取得了良好的效果[13]。北京協(xié)和醫(yī)院急診科結(jié)合多年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及考核經(jīng)驗,從解決急診臨床溝通實際問題出發(fā),設計出一套高效實用的臨床溝通培訓課程“快速取得信任”(quick trust,Q-TRUST),并對新入職人員進行培訓,取得良好的效果,未來可考慮設計一套適合急診科低年資護士的溝通培訓課程,用于快速提升新員工溝通能力,增強信心,使其更好地適應急診科臨床工作。

3.3 提升急診科低年資護士崗位勝任力

急診科崗位設置繁多,由于低年資護士在校期間缺乏急診相關專業(yè)知識的護士培訓及實踐,當進入急診工作崗位后往往對突發(fā)事件處理能力不足,極易導致不良事件的發(fā)生。本研究中訪談者認為急診科崗前培訓存在培訓時間不足、內(nèi)容單一,臨床帶教老師不固定等問題。入職培訓是幫助新入職護士過渡到工作實踐的傳統(tǒng)方法,在一些研究中,將入職培訓期延長階段或者由入職培訓直接作為轉(zhuǎn)型方案[14],但是需要結(jié)合目前現(xiàn)存的問題,形成系統(tǒng)的指導方案。本研究發(fā)現(xiàn),低年資急診護士更傾向于一對一臨床帶教,與左亞梅等[14]的研究結(jié)果一致,可能與低年資護士在適應工作的階段遭受轉(zhuǎn)型沖擊較高,需要臨床帶教老師的支持。Aggar等[15]采用導師支持模式極大地提高了新入職護士的工作勝任力和滿意度。孟穎等[16]將急救護理路徑圖結(jié)合案例分析演練對急診科低年資護士進行培訓,有效提高其評判性思維能力及自我導向?qū)W習能力。吳奕帆等[17]基于“試誤理論”對心內(nèi)科低年資輪轉(zhuǎn)護士進行急救能力培訓,引導護士面對搶救時進行正確的思維分析、解決問題,有效提高了護理安全與質(zhì)量。未來可考慮對急診低年資護士進行一對一帶教,開展不同類型的教學培訓可以激發(fā)其學習興趣,加強對急救知識的理解和掌握程度,減少低年資護士接觸真正搶救時的畏懼感,使其更好地適應獨立上崗的過程。

3.4 重視低年資護士職業(yè)生涯規(guī)劃管理

通過訪談發(fā)現(xiàn),護士想要更多的繼續(xù)教育機會,也需要更多的機會展示自己。這可能與臨床更加重視護士臨床工作能力的提升,對職業(yè)發(fā)展路徑?jīng)]有進行積極引導有關系。Della[18]指出,準備不足的新入職護士很容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)型沖擊,嚴重影響新入職護士的職業(yè)發(fā)展,導致護理服務質(zhì)量下降。司海龍等[7]對18所三級甲等醫(yī)院急診科護士調(diào)查發(fā)現(xiàn),學歷越高者對未來的職業(yè)發(fā)展目標和個人期望越清晰,若科室未及時給予相應的幫助和支持,可能嚴重損害其對自身職業(yè)的認同。因此,護理管理者應引導低年資護士正確認識護理專業(yè),幫助低年資護士合理規(guī)劃職業(yè)生涯,針對性地開展職業(yè)生涯規(guī)劃教育,幫助低年資護士樹立正確的職業(yè)價值觀,提升職業(yè)認同感。護理管理者還應根據(jù)低年資護士的特長,為其制定合理進修、培訓制度,為低年資護士提供更好的個人發(fā)展空間和機會。

3.5 提升低年資護士科研能力水平

本研究中受訪者表現(xiàn)出較強的科研培訓需求,可能是現(xiàn)階段國內(nèi)臨床護士還多是本科和專科學歷,在校期間缺乏系統(tǒng)完整的護理科研培養(yǎng)[19],護理管理者對科研的重視程度不足以及臨床工作過于繁重,導致低年資護士自身的科研能力不足,也沒有充足的經(jīng)歷學習科研相關知識。研究顯示,參加了科研培訓的護士其科研能力高于未參加者[4]。護理管理者可在院內(nèi)建立多維度科研團隊支持系統(tǒng)、設立激勵機制,成立護理科研講師團,依據(jù)護士現(xiàn)有學歷水平制定分層培訓方案,針對性地為低年資護士提供相關培訓,從而提高低年資護士科研能力,促進護理學科的發(fā)展。同時,采取線上授課結(jié)合線下答疑的培訓方式,進行互動式教學,以點帶面,將系統(tǒng)培訓和專題培訓相結(jié)合,將科研與臨床實際問題相結(jié)合,從臨床中來,到臨床中去,全面提升急診低年資護士科研能力,推動護理事業(yè)的發(fā)展。

4 研究的局限性

本研究僅針對某三級甲等醫(yī)院急診科獨立上崗的低年資護士進行訪談,研究的范圍不足以反映全部急診科獨立上崗低年資護士的工作體驗,今后可擴大研究范圍,納入不同地區(qū)的護士,以發(fā)現(xiàn)急診科低年資護士更全面的心理體驗,為制訂管理和培訓方案提供依據(jù)。

5 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性研究探索了急診科低年資護士獨立上崗過程中的工作體驗,提煉出工作感受、工作壓力、角色適應、支持來源、工作期望5個主題,同時建議管理者從減少壓力源、提升護患溝通能力及崗位勝任力、重視急診低年資護士職業(yè)生涯發(fā)展,提升其科研能力等方面改進,改善急診科低年資護士獨立上崗過程中的工作體驗,進一步提高護理綜合能力,提升護理質(zhì)量,保持護理團隊的積極性和穩(wěn)定性。