馮加義,夏同霞,王安素

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于各種原因?qū)е虏∪顺霈F(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射等功能障礙。據(jù)報(bào)告,全世界每年有25萬(wàn)～50萬(wàn)人發(fā)生脊髓損傷,美國(guó)脊髓損傷每年新增1.2萬(wàn)～2萬(wàn)例[1],我國(guó)脊髓損傷每年新發(fā)生12萬(wàn)例[2]。脊髓損傷是一種破壞性極大疾病之一,會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如膀胱功能障礙、自主神經(jīng)反射障礙、壓瘡等[3]。其中膀胱功能障礙是脊髓損傷后常見(jiàn)并發(fā)癥,會(huì)引起病人出現(xiàn)尿潴留、尿急、尿頻、尿失禁、尿路結(jié)石等一系列泌尿系統(tǒng)癥狀[4],嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性尿路感染、尿毒癥、腎衰竭等,而這些癥狀又會(huì)導(dǎo)致病人自卑、焦慮、社會(huì)孤立、自我負(fù)擔(dān)加重等[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),脊髓損傷后膀胱功能障礙的患病率可高達(dá)70%～84%[6]。研究表明,泌尿系統(tǒng)感染不僅是脊髓損傷病人再次入院的源頭,更是導(dǎo)致病人死亡最常見(jiàn)的原因之一,其中二次住院費(fèi)用可高達(dá)1.6萬(wàn)元[7-8]。由此可見(jiàn),脊髓損傷后膀胱功能障礙給病人的社會(huì)功能和生活質(zhì)量造成極大影響,同時(shí)也帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而提高醫(yī)護(hù)工作者對(duì)脊髓損傷后膀胱功能障礙的認(rèn)識(shí)和選擇合適的管理方法是病人長(zhǎng)期預(yù)后的基礎(chǔ),因此本文就目前國(guó)內(nèi)外脊髓損傷后膀胱功能障礙干預(yù)措施進(jìn)行綜述,旨在促進(jìn)病人膀胱功能恢復(fù)。

1 脊髓損傷后膀胱功能障礙發(fā)病機(jī)制

脊髓損傷后膀胱功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不是很清楚,目前闡述的機(jī)制主要包括中樞和外周神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)生長(zhǎng)因子改變等。

1.1 中樞和外周神經(jīng)功能障礙

膀胱受中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)控制儲(chǔ)存和排尿功能,而脊髓損傷后神經(jīng)支配中斷可導(dǎo)致病人出現(xiàn)膀胱功能障礙,而膀胱功能障礙根據(jù)脊髓損傷的水平不同可分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷兩種類型。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷是指受損部位發(fā)生在骶脊髓的吻側(cè),并中斷了下行的脊髓上排尿通路,其主要癥狀包括膀胱反射亢進(jìn)、膀胱頸功能失調(diào)松弛以及逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)[9]。值得注意的是,尿道括約肌協(xié)同失調(diào)通常發(fā)生在高水平脊髓損傷病人中,在低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷中并不常見(jiàn)。腦橋?qū)Ρ颇蚣『湍虻纼?nèi)括約肌起著控制作用,腦橋排尿中心、骶脊髓和下尿路之間的協(xié)調(diào)溝通對(duì)于控制排尿至關(guān)重要。而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷使腦橋失去協(xié)調(diào),此時(shí)的上尿路處于危險(xiǎn)狀態(tài),可出現(xiàn)膀胱排空不全、膀胱壓力增加,最終出現(xiàn)嚴(yán)重腎臟梗阻或腎衰竭等[10-11]。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷是指脊髓損傷發(fā)生在骶骨水平或以下,控制膀胱逼尿肌的副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)受損,從而引起膀胱或括約肌不靈活,導(dǎo)致排尿和儲(chǔ)存功能問(wèn)題,最終出現(xiàn)高排尿壓力、膀胱內(nèi)殘留尿液、尿潴留、尿失禁等[12]。研究表明,脊髓損傷程度越高,膀胱功能障礙越嚴(yán)重,根據(jù)損傷節(jié)段可將膀胱功能障礙分為骶上損傷、骶部和骶下?lián)p傷[13]。值得注意的是,對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的膀胱功能障礙病人,即使在充盈期膀胱頸通常也是保持開(kāi)放,但目前這種改變的起源尚不清楚,未來(lái)可積極探索這一潛在研究熱點(diǎn)。

1.2 神經(jīng)生長(zhǎng)因子改變

研究表明,脊髓損傷可導(dǎo)致病人神經(jīng)生長(zhǎng)因子升高,誘導(dǎo)C纖維傳入發(fā)芽導(dǎo)致神經(jīng)元的可塑性建立,影響膀胱傳入神經(jīng)元的形態(tài)和生理變化,導(dǎo)致膀胱功能障礙發(fā)生[14]。同時(shí),神經(jīng)生長(zhǎng)因子的增加也使病人痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常相關(guān)的初級(jí)傳入傷害感受器敏感,因此操縱局部神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)有可能影響脊髓損傷后的排尿反射和其他自主神經(jīng)紊亂[15]。研究表明,脊髓損傷大鼠鞘內(nèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子抗體遞送阻斷可引起自主神經(jīng)反射障礙,導(dǎo)致膀胱功能障礙[16]。而其他研究認(rèn)為,神經(jīng)生長(zhǎng)因子的改變不僅可以引起病人膀胱功能障礙,還可以通過(guò)神經(jīng)生長(zhǎng)因子給藥途徑起到潛在治療作用[17-18]。可見(jiàn),神經(jīng)生長(zhǎng)因子干預(yù)可能是未來(lái)治療膀胱功能障礙的靶點(diǎn),但此類研究目前暫未在人身上進(jìn)行試驗(yàn)。此外,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子是一種與膀胱反射球脊髓調(diào)節(jié)相關(guān)的關(guān)鍵神經(jīng)激素及神經(jīng)遞質(zhì),該因子在排尿回路中提供抑制性影響,但由于脊髓損傷促使其抑制性減弱,從而增加尿失禁發(fā)生率。值得注意的是,目前關(guān)于該因子的研究并不多。

綜上所述,目前神經(jīng)生長(zhǎng)因子是如何影響脊髓損傷病人膀胱功能尚不清楚,且大多數(shù)研究是動(dòng)物試驗(yàn),故建議未來(lái)加強(qiáng)這一機(jī)制的多中心研究來(lái)提供更有力的證據(jù)。

2 脊髓損傷后膀胱功能障礙干預(yù)措施

2.1 飲水計(jì)劃

首先,應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)及疾病情況制訂個(gè)體化飲水計(jì)劃,并對(duì)飲水量和時(shí)間詳細(xì)記錄。此外,還需告知病人勿憋尿,定時(shí)排尿并避免睡前大量飲水[19-20]。研究表明,飲水計(jì)劃已成為脊髓損傷后膀胱功能恢復(fù)的主要影響因素,落實(shí)良好的飲水計(jì)劃,有利于規(guī)律排尿,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù),改善病人病恥感[21]。陳曉霞等[22]認(rèn)為飲水計(jì)劃配合健康宣教,不僅能減少泌尿系統(tǒng)癥狀,還能提升病人的依從性。但目前飲水計(jì)劃結(jié)合健康宣教的相關(guān)研究較少,導(dǎo)致結(jié)果缺乏可信度,因此未來(lái)可大力探索這一潛在研究熱點(diǎn)。

2.2 飲食干預(yù)

脊髓損傷后下丘腦對(duì)食欲和飽腹感的控制減弱,導(dǎo)致能量攝入不協(xié)調(diào),故建議脊髓損傷后膀胱功能障礙病人進(jìn)食水果、蔬菜、低脂乳制品、家禽和非熱帶植物油[23]。由于疾病導(dǎo)致病人體內(nèi)消化分泌液不斷降低,故禁止進(jìn)食具有刺激性、酸辣和強(qiáng)效利尿作用的食物,如西瓜、茶、咖啡、酒等,避免引起病人出現(xiàn)腹瀉、腸道炎癥等,進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程,特別是對(duì)于伴有尿路結(jié)石癥的病人,更應(yīng)注意飲食管理并限制攝入含鈣食物[24]。此外,脊髓損傷病人靜息代謝率降低,可致全身營(yíng)養(yǎng)元素改變,故應(yīng)根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)素含量來(lái)制定個(gè)人的膳食指南。綜上所述,目前國(guó)內(nèi)外脊髓損傷病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)需求一直未得到重視和大量研究,故建議將來(lái)加強(qiáng)對(duì)脊髓損傷后膀胱功能障礙病人飲食干預(yù)的關(guān)注度。

2.3 藥物干預(yù)

藥物治療是改善脊髓損傷后膀胱功能障礙病人尿失禁、尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)和生活質(zhì)量的關(guān)鍵?？鼓憠A藥物或激動(dòng)劑是脊髓損傷反射亢進(jìn)逼尿肌病人的一線治療藥物,可改善脊髓損傷病人上尿路和下尿路的癥狀。常用的抗膽堿藥有奧昔布寧、托特羅定等,其優(yōu)點(diǎn)是可以通過(guò)膀胱內(nèi)給藥,進(jìn)而限制與口服治療相關(guān)的全身副作用,如便秘、口干和視覺(jué)模糊等[25]。研究表明,α受體阻滯劑聯(lián)合抗膽堿能藥物治療效果良好,而丙咪嗪與抗膽堿能藥和α受體阻滯劑的三聯(lián)療法也會(huì)改善病人膀胱壓力和癥狀[26]。但該研究還需臨床大量樣本、長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。激動(dòng)劑如米拉貝格隆可引起肌肉松弛,進(jìn)而控制膀胱過(guò)度活動(dòng)引起的尿急、尿失禁等,它與抗霉素具有相似的療效。一項(xiàng)針對(duì)慢性脊髓損傷病人的研究表明,與單獨(dú)的抗霉素治療相比,兩者聯(lián)合應(yīng)用可長(zhǎng)期改善病人膀胱功能[27]。此外,肉毒神經(jīng)毒素(botulinum neurotoxin,BoNTA)通過(guò)膀胱注射治療脊髓損傷后膀胱相關(guān)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)和尿失禁效果明顯[28-29]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于BoNTA臨床研究較少,暫不具備說(shuō)服力。而值得關(guān)注的是,服用該類改善膀胱藥物要早期并長(zhǎng)期服用,不可間斷用藥,以免引起癥狀反彈。

2.4 導(dǎo)尿干預(yù)

2.4.1 留置導(dǎo)管(indwelling catheters,IDC)

IDC適用于脊髓損傷后膀胱功能障礙大小便不能自理的病人,以便于搶救、手術(shù)和輸液等排出大量尿液[30]。IDC期間進(jìn)行夾閉尿管訓(xùn)練,并根據(jù)病人飲水計(jì)劃按時(shí)對(duì)尿管進(jìn)行開(kāi)放,以訓(xùn)練病人膀胱順應(yīng)性和維持膀胱容量。此外,還需進(jìn)行會(huì)陰部清潔,防止尿路感染發(fā)生,當(dāng)有癥狀性尿路感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素。導(dǎo)尿管是脊髓損傷并發(fā)膀胱功能障礙病人的主要干預(yù)策略之一,建議在入院48 h內(nèi)IDC是避免發(fā)生并發(fā)癥的最佳選擇[31]。王文麗等[32]認(rèn)為當(dāng)病人進(jìn)入恢復(fù)期后應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。因?yàn)榱糁脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng),可能會(huì)引起泌尿系統(tǒng)感染、尿道受損、導(dǎo)尿管瘺等。雖然目前針對(duì)脊髓損傷后膀胱功能障礙病人導(dǎo)尿方式的研究已經(jīng)不少,但在研究結(jié)果上仍存在一定差異,故建議結(jié)合病人綜合情況選擇IDC。

2.4.2 清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catherization,CIC)

CIC作為脊髓損傷后膀胱功能障礙病人膀胱干預(yù)的常用方法,使用率可高達(dá)16%～56%,適用于病情穩(wěn)定、無(wú)間歇導(dǎo)尿禁忌證,且輸液量<500 mL的病人[33-34]。每日導(dǎo)尿次數(shù)應(yīng)結(jié)合病人病情考慮,嚴(yán)格控制導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn),并選擇合適的導(dǎo)尿管及潤(rùn)滑劑。研究表明,使用潤(rùn)滑親水導(dǎo)管可降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[35]。此外,操作前還需保證膀胱內(nèi)容量處于安全范圍內(nèi),避免對(duì)尿道黏膜的刺激,嚴(yán)重可造成機(jī)械性損傷[36]。CIC不僅能降低脊髓損傷病人尿路感染的發(fā)生率,還能使病人的膀胱功能最大限度接近生理狀態(tài),目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但有研究指出,雖然CIC導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低,也亦有可能引起尿路結(jié)石、尿道狹窄等的發(fā)生,同時(shí)還是造成下尿路感染的源頭[37]。而潘勝桂等[38]認(rèn)為CIC聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練可增加病人自主排尿并減少并發(fā)癥的發(fā)生。但該研究樣本量較少,將來(lái)還需進(jìn)行大樣本研究。而2017版的指南明確提出將CIC作為脊髓損傷后膀胱功能受損的重要干預(yù)方法,但CIC仍存在著操作復(fù)雜、成本高等弊端[31]。綜上所述,目前關(guān)于CIC的研究仍有不足之處,因此對(duì)脊髓損傷后膀胱功能障礙病人的CIC干預(yù)還有待進(jìn)一步完善。

2.5 膀胱功能訓(xùn)練

脊髓損傷病人早期進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練可提升病人生存質(zhì)量和促進(jìn)疾病康復(fù),目前的膀胱功能訓(xùn)練有反射性排尿、盆底肌鍛煉、Valsalva屏氣法和Crede手法等[31,39]。反射性排尿主要以誘導(dǎo)膀胱收縮為目的,方法為操作者在導(dǎo)尿之前輕輕叩擊大腿內(nèi)側(cè)或恥骨上區(qū)或用手指刺激肛門,適用于脊髓損傷后括約肌功能失調(diào)且無(wú)尿失禁的病人[40]。該方法有助于改善病人膀胱功能且操作簡(jiǎn)單,目前在臨床上已廣泛運(yùn)用,但對(duì)膀胱內(nèi)壓高或尿路感染持續(xù)存在的病人嚴(yán)禁使用,因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)異常反射。而對(duì)禁用反射性排尿及尿失禁的病人,盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)是公認(rèn)的一線保守療法[41]。指導(dǎo)病人在不收縮腹部、臀部、下肢肌肉的情況下自主收縮會(huì)陰和肛門括約肌,每次收縮時(shí)間大約不超過(guò)10 s,每組重復(fù)10～20次,每天3～5組。研究表明,盡管PFMT減少了尿路感染的發(fā)生,但陰道內(nèi)電刺激聯(lián)合PFMT比單獨(dú)的PFMT對(duì)下尿路功能障礙更有效[42]。故未來(lái)可進(jìn)一步研究和探索。此外,還有Valsalva屏氣法和Crede手法[43]。屏氣法主要針對(duì)括約肌或逼尿肌活動(dòng)較少的脊髓損傷病人,取端坐位,屏氣呼吸并用力做排便動(dòng)作,以達(dá)到尿液排出、減輕膀胱壓力的目標(biāo)。而當(dāng)病人使用屏氣法無(wú)效時(shí),Crede手法可作為膀胱引流的輔助手段。但Valsalva屏氣法和Crede手法都不適用于無(wú)反射性膀胱功能障礙病人。綜上所述,目前的膀胱訓(xùn)練措施單一,且每種方法存在一些缺點(diǎn),故建議未來(lái)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合運(yùn)用研究。

2.6 手術(shù)干預(yù)

手術(shù)干預(yù)是脊髓損傷后膀胱功能障礙全面管理的重要部分,特別是對(duì)于以上干預(yù)方法都無(wú)效時(shí),可以選取以下手術(shù)干預(yù)方式進(jìn)行治療。首先是膀胱頸手術(shù),該術(shù)以重建的方式收緊膀胱頸來(lái)糾正尿失禁,可促進(jìn)病人重返社會(huì)并提高住院滿意度[44]。當(dāng)病人腎功能下降、不愿意進(jìn)行CIC和難治性下尿路梗阻時(shí),可采用改道手術(shù)將尿液從膀胱轉(zhuǎn)移到造口袋中[45]?；啬c導(dǎo)管是脊髓損傷后膀胱功能障礙病人目前最常用的尿失禁改道形式,生活質(zhì)量可得到普遍提高。而對(duì)于膀胱出口梗阻和抗膽堿能藥物無(wú)反應(yīng)的脊髓損傷病人可選擇括約肌切開(kāi)術(shù)或尿道支架,該方法已被證明是解決自主神經(jīng)功能障礙的有效技術(shù),可降低逼尿肌壓力和膀胱輸尿管反流。但該術(shù)僅限于能夠佩戴避孕套導(dǎo)管的男性,對(duì)于女性或隱藏陰莖的肥胖男性可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)法控制的尿失禁。此外,骶上脊髓損傷后膀胱功能恢復(fù)的病人,可采用布林德利手術(shù),該術(shù)是骶前根刺激和骶后根切斷術(shù)的結(jié)合[46]。但布林德利手術(shù)尚未被廣泛采用,原因是對(duì)于手術(shù)效果的不確定性,尤其是后根切斷術(shù)的不可逆以及對(duì)反射性排便和性功能的影響,故未來(lái)有必要進(jìn)行前瞻性病例對(duì)照或隊(duì)列研究。手術(shù)不一定是獨(dú)立的選擇,必要時(shí)可與藥物或?qū)Ч懿迦胄g(shù)配合使用,雖然以上的手術(shù)方式均在臨床開(kāi)展使用,但其療效及使用效果仍然不明確。因此,建議在全面評(píng)估疾病狀況和膀胱功能的情況下選擇適合的手術(shù)干預(yù)方法。

3 小結(jié)

綜上所述,全球脊髓損傷病人日益增多,而膀胱功能障礙是脊髓損傷后發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一,已嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和社會(huì)獨(dú)立性,可見(jiàn)膀胱功能恢復(fù)是脊髓損傷病人的重中之重。本綜述全面總結(jié)了脊髓損傷后膀胱功能障礙的管理方法,為臨床工作提供選擇。但目前的干預(yù)措施適用情況不一,干預(yù)效果也各有利弊,并不能滿足病人的疾病需求。因此,未來(lái)建議開(kāi)發(fā)一套系統(tǒng)、全面的脊髓損傷后膀胱功能障礙的管理方案,從而最大限度地促進(jìn)病人疾病恢復(fù)并滿足個(gè)性化需求。