高淑平,凡 穎,周玉梅,邢利民

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以慢性氣流受限和氣道炎癥反應增加為特征的一種復雜的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,常伴有多系統(tǒng)功能損害,包括吞咽功能障礙[1]。隨著老齡化社會進程的加快,COPD發(fā)病率呈現升高趨勢,我國20歲及以上成人COPD患病率為8.6%,40歲以上人群患病率達13.7%,且仍呈上升趨勢[2]。吞咽功能障礙作為COPD的常見并發(fā)癥之一,可導致病人營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎及病情加重[3-4],從而降低其生活質量。目前國內關于COPD病人合并吞咽障礙的相關研究較少,因此本研究對國內外COPD病人吞咽功能障礙的研究現狀進行綜述,以期為改善COPD病人吞咽功能及預后提供參考依據。

1 COPD病人發(fā)生吞咽功能障礙的原因及危害

1.1 COPD病人吞咽功能障礙的現狀調查 據報道,COPD病人吞咽功能障礙的發(fā)病率在17%～88%,顯著高于同齡健康人[5-6]。Gonzalez Lindh等[7]報道,33%的穩(wěn)定期COPD病人主訴有不同程度的吞咽問題,其中23%的病人感覺進食后有食物殘留在咽喉部。張瑞等[8]的調查結果顯示,1 020例老年COPD病人中有19.71%的病人存在吞咽功能障礙。Lindroos等[9]報道芬蘭赫爾辛基市區(qū)COPD病人吞咽功能障礙的發(fā)生率為11.8%。Macri等[10]報道英國COPD病人吞咽功能障礙的發(fā)生率為26.5%。Good-Fratturelli等[11]針對門診COPD病人的調查結果顯示,85%的病人存在吞咽功能障礙,通過電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)發(fā)現42%的病人出現誤吸,28%的病人出現喉部滲透。以上報道均說明COPD病人吞咽功能障礙發(fā)病率高且癥狀多,但各項研究結果間的差異性較大,可能與評估方法、人群特征不同有關。COPD病人發(fā)生吞咽功能障礙是一個普遍存在且值得關注的問題,期待未來進行大樣本、多中心、高質量的研究,以改善COPD病人的吞咽功能。

1.2 COPD病人發(fā)生吞咽功能障礙的原因 咽喉部是呼吸與吞咽的共同管道,且均由延髓調控,兩者的精確協(xié)調是防止誤吸的重要機制。正常的吞咽動作一般在吸氣末或呼氣初完成,食物經咀嚼后由舌及軟腭推至舌根,由吞咽反射引導,此時軟腭上抬、聲帶收緊、喉上抬并向前緊貼會厭軟骨,吞咽瞬間呼吸通道關閉,呼吸暫停0.3～0.5 s,吞咽完成后恢復到呼氣狀態(tài)[12]。Kijima等[13]于1999年首次探討了不同類型的呼吸負荷對呼吸與吞咽協(xié)調的影響,結果顯示當氣道阻力增加時,吞咽主要發(fā)生在吸氣相轉換為呼氣相的過渡階段;當彈性阻力增加時,吞咽主要發(fā)生在呼氣相轉換為吸氣相的過渡階段,更易導致呼吸及吞咽頻率的增加。這表明無論哪種呼吸負荷的增加均對呼吸與吞咽協(xié)調產生了影響。此外,胸腔負壓增高導致的肺容積增加,延長了向咽部注水后的吞咽潛伏期,降低吞咽頻率,并導致本應在呼氣階段發(fā)生的吞咽轉移到呼吸周期的后期[14],這表明肺容積增加會抑制吞咽反射,并影響呼吸與吞咽的協(xié)調性。而氣道阻力增高、肺容積增加是COPD病人最常見的病理改變,這均可導致病人吞咽與呼吸功能不協(xié)調,從而更易出現吞咽功能障礙。

1.3 COPD病人發(fā)生吞咽功能障礙的危害 Shaker等[15]的研究表明,與同齡的健康人相比,COPD病人經常在吸氣期進行吞咽。其在吞咽時可能會出現力量下降,使用呼出的空氣清潔咽隱窩,部分病人伴有咽喉感覺障礙,這可能會增加食物滲透到喉部或誤吸的風險[16-17]。COPD病人吞咽功能障礙體征諸多,包括口咽滯留、吞咽反射延遲、環(huán)咽功能障礙、吞咽時喉抬高降低、喉滲透和誤吸等。這些因素可導致病人吸入性肺炎的發(fā)生和病情惡化,使病人具有更高的死亡風險[18-19]。多項研究證實,COPD病人吞咽功能障礙與疾病急性加重顯著相關[16,18]。此外,COPD病人因吞咽功能障礙導致其病情頻繁加重而入院,其醫(yī)療費用的增加給家庭及醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重的經濟負擔,嚴重影響病人預后及生活質量[3]。

2 COPD病人吞咽功能障礙的評估

2.1 吞咽功能障礙的儀器評估

2.1.1 電視透視吞咽功能檢查 VFSS可動態(tài)觀察病人口咽部的解剖結構及功能,明確是否發(fā)生誤吸、喉部滲漏、食物滯留癥狀,評估吞咽各階段的時程,是目前診斷吞咽困難的金標準,也是應用最為廣泛的方法[20]。但其也存在一定的不足,進行VFSS時病人需口服鋇劑后取直立或坐位,由專業(yè)人員在放射科進行檢查,病人面臨過量輻射暴露的風險,且不適用于無法轉運至放射科、不能經口進食、病情危重的病人,這導致僅有20%存在吞咽功能障礙風險的病人能夠配合完成VFSS[21]。此外,VFSS評估分級尚未制定統(tǒng)一的標準,僅由操作者根據臨床經驗進行評定,可能導致檢查結果的準確性和一致性出現偏差。

2.1.2 纖維內鏡透視下吞咽評估 纖維內鏡透視下吞咽評估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)是利用纖維喉鏡通過鼻腔將鏡頭置于口咽部,直視食物吞咽過程及吞咽治療的效果[22]。該方法操作簡單,在床旁即可完成。但FEES作為一種侵入性檢查,可導致病人出現鼻出血、血管迷走神經反應、喉痙攣等不良反應,部分病人表示難以接受[23]。其次,FEES僅能觀察到咽期的吞咽過程,無法量化誤吸的食物量。FEES也尚未建立統(tǒng)一的評估標準,僅由醫(yī)生根據經驗進行評定。

2.2 吞咽功能障礙的初篩評估工具

2.2.1 反復性唾液吞咽試驗 反復性唾液吞咽試驗(Repetitive Saliva Swallowing Test,RSST)要求病人在30 s內盡可能多地吞咽下自己的唾液,評估員通過觸摸喉部來確定吞咽次數,30 s內吞咽次數>3次為吞咽功能正常,≤2次為吞咽功能異常[24]。大量證據表明,RSST異常時COPD病人病情加重的風險顯著增加,可作為COPD病人病情加重的有力預測因子[25-27]。RSST操作簡單,不會對病人造成任何傷害,可在任何環(huán)境下使用,包括初級衛(wèi)生保健診所、家庭護理中等,對COPD病人來講可能是很有前景的吞咽功能評估方法。

2.2.2 進食評估問卷調查工具-10 進食評估問卷調查工具-10(Eating Assessment Tool,EAT-10)是由Belafsky等[28]編制的吞咽功能障礙主觀評估工具,由10個問題構成,采用5級評分法,“沒有”“輕度”“中度”“重度”“嚴重”依次計0～4分,在頭頸部腫瘤病人吞咽功能障礙評估中的Cronbach′s α系數為0.963[29]。Regan等[30]對30例穩(wěn)定期COPD病人使用EAT-10進行評估后發(fā)現,EAT-10可以準確地預測成年COPD病人是否存在誤吸,有助于臨床醫(yī)生篩查需進行全面吞咽功能障礙檢測的COPD病人。該量表相對簡單,便于病人完成,但目前在COPD病人中的應用較少,其有效性有待進一步驗證。

2.2.3 洼田飲水試驗 洼田飲水試驗由日本學者洼田俊夫于1982年提出,目前已成為國內外用于吞咽功能障礙最簡便、最常用的評估方法[31]。其過程主要是使病人在意識清醒狀態(tài)下保持坐位,飲水30 mL后對病人飲水過程及飲水時間進行記錄,根據其飲水次數、有無嗆咳、停頓等對吞咽功能障礙程度進行分級,在吞咽功能障礙的初篩、療效評價中應用廣泛,但該方法存在對無癥狀的安靜誤吸檢出率低、需要病人能主動配合等缺點。溫水群等[32]對此方法進行改進,通過限制飲水時間,將一次性飲用30 mL水改為分次遞增飲用的方式,病人嗆咳、誤吸率及吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低。

綜上所述,COPD病人吞咽功能障礙的評估方法尚未制定統(tǒng)一的標準,臨床醫(yī)務工作者可根據COPD病人的疾病狀況、個人意愿等為其選取或制定個性化的吞咽功能障礙評估方法,以期實現對COPD病人吞咽功能障礙的早發(fā)現、早診斷、早治療。

3 COPD病人吞咽功能障礙的影響因素

3.1 個人因素

3.1.1 年齡 年齡是吞咽困難的獨立危險因素。Barczi等[33]的調查顯示,15%的65歲以上健康老年人因衰老而發(fā)生了吞咽功能障礙,這可能與老年人生理變化有關。隨著年齡的增長,機體吞咽肌群運動單位激活數量減少,吞咽肌群萎縮、收縮力下降及結締組織彈性降低,均會導致機體吞咽周期延長[34],出現吞咽功能障礙的風險增加。而COPD病人多為老年人,也存在這些生理變化,對其吞咽功能也會產生一定影響。

3.1.2 營養(yǎng)狀況 王玫等[35]調查顯示,營養(yǎng)狀況是吞咽功能障礙的重要影響因素。與營養(yǎng)狀況良好者相比,營養(yǎng)不良者發(fā)生吞咽功能障礙的可能性顯著增高。當機體營養(yǎng)不良時,會導致包括吞咽肌群在內的全身肌肉減少、萎縮、肌力下降,引起吞咽功能障礙。吞咽功能障礙發(fā)生后會進一步加重營養(yǎng)不良,從而導致惡性循環(huán)。吞咽能力與營養(yǎng)狀態(tài)及生活質量有著密切的聯系,早期篩查、及時診斷、盡早干預可顯著改善病人的吞咽功能及預后。

3.2 疾病因素

3.2.1 肺功能下降 Gonzalez Lindh等[5]研究顯示,肺功能與吞咽功能顯著相關,COPD病人的肺功能越差,吞咽功能障礙的癥狀和體征就越多。肺功能下降引起COPD病人膈肌活動度降低,導致異常的胸廓呼吸運動,從而引起肺通氣量不足,呼吸肌收縮,肌肉長期處于緊張狀態(tài),影響了喉部甚至咽部的位置,導致有效的吞咽過程被破壞[36]。也有研究認為,肺功能下降改變了COPD病人的呼吸模式,引起了呼吸-吞咽功能不協(xié)調,導致吞咽功能障礙的發(fā)生[13-14]。然而,肺功能對吞咽功能障礙的影響機制有待進一步研究。

3.2.2 口干癥 口干癥是指唾液分泌較少或唾液流量減少。由于口腔功能退化、使用吸入性支氣管舒張劑、口服皮質醇類激素等,COPD病人常伴有口干癥狀,其發(fā)生率為70.6%[5,37],進而發(fā)生吞咽功能障礙。當機體進行吞咽時,唾液會形成一層薄膜,包裹在口咽黏膜上并與之相互作用,為食物的順利運輸提供必要的潤滑[38]。COPD病人唾液減少可引起病人在吞咽過程中出現潤滑不良,在進食后仍有食物殘留在咽喉部。但截至目前,口干癥并未引起COPD病人的重視,多數病人并未對該癥狀進行干預[5]。

3.2.3 呼吸困難 呼吸困難對COPD病人來講普遍存在,嚴重影響其日常生活,包括吞咽功能,極度嚴重的呼吸困難甚至會導致病人無法進食。機體在吞咽時必須產生更高的呼氣壓,達到呼氣暫停,以確保吞咽的順利進行。當COPD病人出現呼吸困難時通常會改變其吞咽模式[39];反之,吞咽模式的改變也會造成病人的呼吸不適。Hoit等[40]針對COPD病人的一項與吞咽相關的呼吸困難的橫斷面調查顯示,74%的COPD病人在吞咽過程中感覺到呼吸不適。由此可見,COPD病人的呼吸困難與吞咽功能是相互影響的。

3.2.4 無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣是伴呼吸衰竭COPD病人常用的治療手段,其有效性已得到證實。大量研究表明,當COPD病人進行無創(chuàng)通氣時,由于部分氣流進入消化道,從而引起腹脹、胃內容物反流,導致誤吸發(fā)生率較高[41-42]。誤吸作為吞咽功能障礙的一種,極易導致病人出現吸入性肺炎,甚至死亡。因此,針對使用無創(chuàng)通氣的COPD病人應加強防誤吸管理,可指導病人采用半坐位進食、使用有效藥物防治胃食管反流、及時清理口鼻腔內分泌物等,以減少誤吸的發(fā)生。

4 COPD病人吞咽功能障礙的干預策略

研究表明,早期識別病人的吞咽功能障礙可有效減少誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時間及醫(yī)療費用,提高病人的生活質量[43]。在吞咽功能障礙的預防管理中,醫(yī)療人員有著不可替代的作用。一項有關醫(yī)療人員對吞咽功能障礙認知度的定量研究發(fā)現,護士對識別吞咽困難的癥狀、體征及并發(fā)癥處于中度水平,對吞咽困難的處理知之甚少,但通過進一步培訓可明顯提高其對吞咽功能障礙的認知度[44]。因此,針對醫(yī)療人員采取有效的吞咽功能障礙知識培訓非常必要,以確保每位醫(yī)療工作者具有識別及處理吞咽功能障礙的能力。關于COPD病人吞咽功能障礙的治療措施尚缺乏特異性,主要是針對癥狀給予康復鍛煉、健康指導及治療原發(fā)病,減少吞咽功能障礙對機體產生的影響,以改善病人預后及生活質量。McKinstry等[45]對伴有吞咽功能障礙的COPD病人進行了干預性研究,由護士、呼吸內科醫(yī)生、物理治療師、言語病理學家、營養(yǎng)師、護工、職業(yè)治療師組成的多學科團隊為病人提供為期8周、每周2次的肺康復計劃,病人每次參加一節(jié)物理運動訓練和一節(jié)健康教育課程。在健康教育課程中,語言病理學家會與病人討論呼吸與吞咽的相關性、吞咽困難的癥狀、誤吸的后果及改善吞咽功能的策略,并提供有關COPD吞咽困難的教育手冊。結果顯示,肺康復計劃中吞咽困難的管理有助于COPD病人早期識別吞咽困難、提高自我管理能力并可改善與吞咽相關的生活質量。該項研究將吞咽管理作為肺康復計劃中的一部分,可操作性強且經濟、有效,對我國COPD病人吞咽功能的臨床管理具有借鑒意義。

5 小結

目前,國外對COPD病人吞咽功能障礙逐漸引起重視,正積極探索COPD病人吞咽功能障礙發(fā)病率及影響因素、尋找有效的治療及干預措施。但國內對COPD病人吞咽功能障礙的關注較少,可能與醫(yī)務人員對COPD病人吞咽功能障礙認識不足有關。在今后的研究工作中可加強對呼吸科醫(yī)生及護士的培訓,提高臨床醫(yī)務工作者對COPD病人吞咽功能障礙的認識;建立規(guī)范化的COPD病人吞咽功能障礙評估流程,完善不同的護理模式及護理內容等,在不同程度上改善吞咽功能障礙病人的身心癥狀。后續(xù)在初期評估、效果評價中除了采集病人客觀生理指標,還可增加病人真實體驗、病人依從性的系列研究,以便早期識別吞咽功能障礙的病人;加強對COPD病人吞咽功能障礙的預防及治療,尋找有效的干預措施,以期改善COPD病人的預后及生活質量。臨床護理人員可根據醫(yī)院條件及實際情況選擇恰當的評估指標,并對護理模式進行有益的改進,共同為提升病人生活質量、改善其臨床結局提供幫助。