劉紅軍 史濤濤 胡斌 徐佳萍

患者女,48 歲,無既往病史,體檢發(fā)現乳腺癌。術前一周查心電圖、血生化、心臟超聲及血常規(guī)均正常,行乳腺癌根治術;術后病理檢查明確為乳腺癌。免疫組化示:雌激素受體( -),孕激素受體( -),原癌基因( -),為三陰性乳腺癌,故予免疫檢查點抑制劑(immune-checkpoint inhibitors,ICIs)帕博立珠單抗100 mg 每3 周1 次治療。 患者治療2 周后出現陣發(fā)性心悸胸悶,遂至我院就診。 復查心臟超聲基本正常。 心電圖(圖1)示:心房撲動、雙向性室性心動過速(簡稱室速)。 動態(tài)心電圖示:竇性心律,陣發(fā)性心房撲動(2 ∶1 ～5 ∶2 下傳),室性早搏,非持續(xù)性雙向性室速。

心臟磁共振示:左心室(前壁、下壁、后壁)及心尖心肌少許水腫,伴延遲強化(圖2)。 實驗室檢查:腦鈉肽268 pg/mL(0 ～100 pg/mL),肌酸激酶195 U/L(0 ～174 U/L),肌酸激酶同工酶12 U/L(0 ～24 U/L),肌鈣蛋白I 0.256 μg/L( ＜0.034 μg/L);皮質醇、促腎上腺皮質激素、甲狀腺功能、D-二聚體、血常規(guī)均正常。 患者發(fā)病前有帕博立珠單抗藥物治療史,再結合心臟磁共振,心電圖及心肌酶譜改變,臨床考慮ICIs 相關性心肌炎(重癥型),故囑其臥床休息,并予甲潑尼龍、丙種球蛋白等治療。 治療后患者癥狀改善不明顯,仍有非持續(xù)性雙向性室速發(fā)作,心肌酶譜無明顯降低,故予嗎替麥考酚酯與甲潑尼龍聯合治療。 治療后患者癥狀逐步緩解,心肌酶譜逐步恢復正常。 復查動態(tài)心電圖示:竇性心律,偶發(fā)室性早搏。 患者癥狀好轉后,永久停用ICIs。

圖2 心臟磁共振圖

討論腫瘤相關心律失常主要包括腫瘤所致心律失常和抗腫瘤治療相關心律失常。 本文報告1 例抗腫瘤治療相關心律失常,其具體發(fā)生機制尚不明確,考慮可能與其所致的心肌細胞及線粒體損傷、離子通道功能障礙、氧化應激等心臟毒性作用相關[1]。

ICIs 通過阻斷腫瘤細胞的負向調控,恢復免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的殺滅作用,從而改善患者的生存與預后,是治療腫瘤疾病的重要手段,具有里程碑意義。 根據治療靶點不同,ICIs 可分為三大類:①程序性細胞死亡蛋白-1 抑制劑;②程序性細胞死亡蛋白-1 配體抑制劑;③細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原-4 抑制劑。 帕博立珠單抗是程序性細胞死亡蛋白-1 抑制劑的代表藥物之一。 ICIs 在給患者帶來治療獲益的同時,也會通過免疫細胞進入正常組織,引發(fā)程度不一的免疫相關不良事件(immunerelated adverse events,irAEs),廣泛影響全身各個器官,其中,ICIs 相關性心肌炎是死亡率最高的irAEs[2]。 它常表現為心電圖異常,嚴重者將導致心力衰竭、心源性休克[3]。

本病例為三陰性乳腺癌患者,經帕博立珠單抗治療2 周后出現陣發(fā)性心悸胸悶,結合患者發(fā)病前后的輔助檢查,尤其是心臟磁共振表現,考慮為ICIs 相關性心肌炎(重癥型)[4]。 病程初期,免疫抑制治療后病情未好轉,提示激素抵抗,予強化免疫抑制后好轉[5]。

“雙向性室速”是對室速的QRS 波群呈兩種形態(tài)交替出現的形象描述,典型表現為同一導聯出現兩種形態(tài)的寬QRS 波群(≥0.12 s),額面電軸呈左右交替出現[6]。 它是一種少見的惡性心律失常,多見于洋地黃中毒、烏頭堿中毒及器質性心肌病等疾病,本例心電圖即典型的雙向性室速心電圖。 患者心律失常發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定,且考慮系藥物相關免疫因素所致,故以治療患者基礎疾病為主,在心電監(jiān)護下未予抗心律失常藥物。 患者經免疫抑制治療后癥狀好轉,心律失常消失。

ICIs 相關性心肌炎為高致死性免疫不良反應,臨床應對可疑患者提高警惕,早期識別,規(guī)范治療,改善重癥患者的臨床預后,避免“生了腫瘤,栽在心臟”。