梁木蘭 烏云塔娜

1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院PICC中心，內(nèi)蒙古 010017；2內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 010010

腫瘤是當(dāng)機(jī)體于各種致瘤因子作用下，導(dǎo)致局部器官組織出現(xiàn)增生，形成新的衍生物，且該生物物質(zhì)呈占位性塊狀凸起，促使局部組織基因發(fā)生改變失去對器官生長的正常調(diào)控［1-2］。據(jù)全球研究數(shù)據(jù)顯示，2020年全球女性癌癥死亡高達(dá)443萬例，且乳腺癌發(fā)病多見于65歲以上人群，男性膀胱癌發(fā)病多見于70歲以上人群，隨老年人年齡增加，癌癥患病概率及病死率呈上升趨勢［3-4］。當(dāng)前腫瘤患者主要應(yīng)用手術(shù)治療和化療為主，但長時間在機(jī)體內(nèi)輸注液體會損害外周靜脈，且在腫瘤化療期間常應(yīng)用刺激性藥物，會導(dǎo)致感染或靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生［5-6］。因此，針對經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）的老年腫瘤患者臨床需加強(qiáng)護(hù)理措施，確保老年患者在腫瘤治療期間建立長期暢通的靜脈通道。但在實際臨床護(hù)理中，傳統(tǒng)護(hù)理過程中靜脈導(dǎo)管長期留置促使PICC導(dǎo)管感染及阻塞等并發(fā)癥，且老年腫瘤患者免疫力較低，疾病并發(fā)癥發(fā)生率高于常規(guī)患者，促使患者置管留置時間縮短，提升老年腫瘤患者醫(yī)療支出，提升護(hù)理工作難度［7-8］。而PDCA護(hù)理管理是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出，根據(jù)病情在護(hù)理期間出現(xiàn)的割裂問題制定具體科學(xué)化的護(hù)理措施，且涵蓋護(hù)理措施和治療的各階段［9-10］?；诖?，本文著重分析老年腫瘤患者PICC后行PDCA護(hù)理對患者情緒狀態(tài)、置管情況、依從性及并發(fā)癥發(fā)生率的作用，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

隨機(jī)選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2020年10月至2021年10月期間收治的110例老年腫瘤患者作為研究對象；研究類型為前瞻性研究，應(yīng)用雙色球法分為對照組及研究組，各55例。對照組：年齡65～85（75.36±1.25）歲，男15例，女40例，病程1～9（5.32±1.06）個月；疾病類型：肺癌15例，肝癌19例，胃癌13例，乳腺癌8例。研究組：年齡65～84（75.23±1.14）歲，男13例，女42例，病程1～10（5.42±1.25）個月；疾病類型：肺癌12例，肝癌21例，胃癌12例，乳腺癌10例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析計算，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可進(jìn)行對比研究（均P>0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床相關(guān)診斷符合《NCCN臨床實踐指南：老年腫瘤（2018.V2）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；②由此進(jìn)行PICC置管；③患者及家屬對PICC置管知情同意；④長期連續(xù)或間斷進(jìn)行靜脈輸液治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重凝血或出血障礙；②合并穿刺部位或附近組織出現(xiàn)燒傷、外傷、感染；③合并近心端出現(xiàn)靜脈損傷；④合并神經(jīng)系統(tǒng)、語言功能交流障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

2.方法

兩組患者均進(jìn)行PICC置管治療，具體包括：置管前確認(rèn)患者基礎(chǔ)信息，檢查置管設(shè)備是否完整，核對無誤后開始置管，將患者大動脈外部包裹，對穿刺部位進(jìn)行消毒，暴露穿刺點，助力位于穿刺點對側(cè)，叮囑患者握拳，穿刺角度選取15°～30°，穿刺見回血后，放平穿刺針繼續(xù)推進(jìn)1～2 mm，左手食指按壓插管鞘前端進(jìn)行止血，并應(yīng)用拇指固定穿刺鞘叮囑患者松拳，撤出穿刺針，固定插管鞘后，將導(dǎo)管緩慢勻速送入，叮囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，撤除支撐導(dǎo)絲并修剪導(dǎo)管長度。

2.1.對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理 （1）置管后：每24 h更換1次導(dǎo)管，應(yīng)用無菌透明敷料且每7 d更換1次，紗布敷料每2 d更換1次?；颊叽┐滩课怀霈F(xiàn)滲液、滲血現(xiàn)象時及時更換敷料，若患者穿刺部位敷料發(fā)生松動、污染時觀察損傷完整性及時更換敷料。（2）導(dǎo)管沖洗：治療時每7 d進(jìn)行1次沖管，輸液前、后采血后進(jìn)行1次沖洗，輸液期間觀察液體流速或?qū)Ч軆?nèi)回血情況，出現(xiàn)堵塞或液體流速減慢時進(jìn)行1次沖洗，輸注脂肪乳或血液制品后進(jìn)行1次沖洗，患者連續(xù)輸液12 h以上進(jìn)行1次沖洗。（3）封管護(hù)理：PICC治療后推注肝素避免血凝塊，在應(yīng)用PICC置管前應(yīng)用生理鹽水對管道進(jìn)行沖洗，輸液后應(yīng)用10.0～20.0 ml生理鹽水進(jìn)行脈沖正壓封管，并將剩余2.0 ml邊直推邊分離注射器，剩余0.5 ml時拔出注射器。（4）消毒護(hù)理：穿刺點為中心上下10 cm，左右至臂緣并對周圍穿刺部位進(jìn)行消毒3遍，用力摩擦消毒，同時全程護(hù)理以無菌操作為主，每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性，消毒過程中避免觸碰導(dǎo)管，若穿刺部位出現(xiàn)出血或滲液情況，可給予小塊止血紗布，避免血塊進(jìn)入機(jī)體內(nèi)。（5）并發(fā)癥護(hù)理：若患者出現(xiàn)穿刺點滲血時，指導(dǎo)患者四指并攏按壓穿刺點局部10～15 min，并更換透明貼膜應(yīng)用繃帶加壓包扎，局部應(yīng)用明膠海綿敷料減少出血，若嚴(yán)重時將導(dǎo)管拔出。導(dǎo)管脫落：若患者出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，及時固定。加強(qiáng)宣教，并加強(qiáng)置管及維護(hù)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)。

2.2.研究組行PDCA護(hù)理 （1）計劃（P）：確立PDCA護(hù)理小組，總結(jié)既往老年腫瘤置管PICC置管期間可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的并發(fā)癥（靜脈炎、血栓、導(dǎo)管堵塞、移位等），并通過經(jīng)驗總結(jié)、查閱國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)等當(dāng)方法制定相應(yīng)的護(hù)理措施。同時，加強(qiáng)對PICC護(hù)理的規(guī)范化培訓(xùn)（老年患者日常護(hù)理內(nèi)容、監(jiān)測指標(biāo)、飲食禁忌、藥物知識等），對護(hù)理小組人員進(jìn)行嚴(yán)格考核，及時發(fā)現(xiàn)并改善護(hù)理內(nèi)容，定期對小組成員護(hù)理過程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、考核。（2）執(zhí)行（D）：根據(jù)增加患者對PICC置管相關(guān)知識的宣教片（通過多媒體圖文方式進(jìn)行宣教，宣教內(nèi)容包含疾病知識、日常注意事項、飲食知識、護(hù)理知識等），加強(qiáng)患者自我管理意識，預(yù)防PICC置管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生，建立PICC置管記錄檔案，內(nèi)容包含患者基礎(chǔ)信息、PICC置管維護(hù)次數(shù)、宣教時間、穿刺部位情況等。加強(qiáng)小組培訓(xùn)內(nèi)容，針對PICC置管患者使用維護(hù)導(dǎo)管宣教，并定期委派小組成員進(jìn)行外出學(xué)習(xí)及管理，提升小組業(yè)務(wù)能力和管理能力。具體護(hù)理內(nèi)容同對照組實施。心理護(hù)理以護(hù)理人員為主導(dǎo)者通過和藹方式進(jìn)行溝通，溝通期間初步評估患者情緒狀態(tài)，了解負(fù)面情緒產(chǎn)出點，為老年患者制定適應(yīng)心理護(hù)理（呼吸放松法、聽音樂、觀看喜劇電影等），調(diào)節(jié)患者情緒。（3）檢查（C）：確立管理小組、護(hù)理小組、護(hù)士長組成檢查管理小組，由管理小組成員進(jìn)行三級檢查，管理小組主要負(fù)責(zé)評估整體護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理操作規(guī)范性情況，并對日常護(hù)理工作進(jìn)行觀察；護(hù)理小組在PICC置管期間著重觀察護(hù)理期間存在的問題，并對護(hù)理錯誤和紕漏進(jìn)行總結(jié)討論，給予相應(yīng)的解決措施，核實患者基礎(chǔ)信息和日常導(dǎo)管維護(hù)情況等，明確PICC置管過程中存在的紕漏（如：患者導(dǎo)管脫落，護(hù)理人員需加強(qiáng)導(dǎo)管固定；患者情緒不穩(wěn)定，護(hù)理人員需加強(qiáng)觀察患者情緒狀態(tài)，若情緒持續(xù)狂躁不穩(wěn)定，及時通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜藥物），護(hù)士長及時了解日常護(hù)理記錄，檢查具體時間為每日護(hù)理人員交接時，每周五對本周工作進(jìn)行總結(jié)，對護(hù)理措施進(jìn)行完善、整改、落實。（4）處理（A）：患者入院后根據(jù)PDCA護(hù)理計劃、執(zhí)行、檢查等對日常護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)分析，對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理人員提出肯定，對存在措施或問題的護(hù)理人員進(jìn)行分析總結(jié)，并給予培訓(xùn)考核，避免重復(fù)犯錯。

3.觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)用抑郁－焦慮－應(yīng)激自評量表簡版（Depression Anxiety and Stress Scale，DASS-21），對兩組干預(yù)前后情緒狀態(tài)進(jìn)行評分［12］；評價時間為15 d，評價方式以護(hù)理人員代評為主。具體內(nèi)容包括：抑郁、焦慮、壓力3個維度，全量表共包含21條目，采用4級評分法，對各條目進(jìn)行計分，0分為不符合，3分為總是及符合，Cronbachα系數(shù)為0.774。（2）根據(jù)臨床自擬PICC置管依從性調(diào)查表，對兩組護(hù)理依從性進(jìn)行對比，評價時間為15 d，評價方式以護(hù)理人員代評為主。包括：完全依從（患者全程遵循配合醫(yī)護(hù)人員）、部分依從（患者對護(hù)理內(nèi)容出現(xiàn)疑問但仍配合護(hù)理流程）、不依從（患者拒絕配合護(hù)理流程），對比兩組患者總依從性。（3）根據(jù)臨床護(hù)理記錄表對兩組患者PICC置管情況進(jìn)行對比，評價方式以護(hù)理人員臨床記錄表為主。包括：PICC置管留置時間、導(dǎo)管堵塞次數(shù)、導(dǎo)管脫落次數(shù)，比較兩組PICC置管情況。（4）根據(jù)臨床自擬并發(fā)癥調(diào)查問卷，對兩組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，具體發(fā)生情況以護(hù)理人員記錄數(shù)據(jù)為主。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

將上述研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0中進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況、依從性以率（%）表示，采用χ2檢驗，兩組干預(yù)前后主觀感受及PICC置管相關(guān)指標(biāo)時間以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，運用標(biāo)準(zhǔn)計算方法測得P值，若P<0.05，則說明兩組之間研究對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組PICC置管患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)對比

干預(yù)前，兩組情緒狀態(tài)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組情緒狀態(tài)及主觀感受均有所提升，且研究組抑郁、焦慮、應(yīng)激評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組PICC置管患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)對比（分，）

表1 兩組PICC置管患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)對比（分，）

注：對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組行PDCA護(hù)理；PICC為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管

組別對照組研究組t值P值抑郁焦慮應(yīng)激干預(yù)后2.05±0.35 1.85±0.41 2.751 0.007例數(shù)55 55干預(yù)前3.26±0.52 3.24±0.42 0.222 0.825干預(yù)后2.31±0.52 2.03±0.45 3.020 0.003干預(yù)前3.12±0.25 3.04±0.53 1.012 0.314干預(yù)后2.23±0.23 2.04±0.36 3.298 0.001干預(yù)前3.06±0.21 3.04±0.24 0.465 0.643

2.兩組PICC置管患者依從性對比

研究組PICC置管總依從率為98.18%，對照組PICC置管總依從率為87.27%，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.853，P=0.028），見表2。

表2 兩組PICC置管患者依從性對比[例（%）]

3.兩組PICC患者置管情況對比

護(hù)理措施干預(yù)后，研究組PICC置管滯留時間、導(dǎo)管堵塞次數(shù)、導(dǎo)管脫落次數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組PICC患者置管情況對比（）

表3 兩組PICC患者置管情況對比（）

注：對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組行PDCA護(hù)理；PICC為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管

導(dǎo)管脫落（次）4.63±1.52 3.85±1.24 2.949 0.004組別對照組研究組t值P值例數(shù)55 55 PICC置管滯留（d）22.52±4.25 25.34±4.26 3.475 0.001導(dǎo)管堵塞（次）5.52±1.24 4.75±1.12 3.418 0.001

4.兩組PICC患者置管并發(fā)癥總發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.64%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為14.55%，研究組PICC相關(guān)感染、機(jī)械靜脈炎、穿刺點出血、血栓并發(fā)癥總發(fā)生概率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.960，P=0.047）。見表4。

表4 兩組PICC患者置管并發(fā)癥對比[例（%）]

討論

腫瘤是一種新生物細(xì)胞對機(jī)體造成不同程度的損害性疾病，臨床將疾病劃分為兩種，即為良性腫瘤和惡性腫瘤。惡性腫瘤主要指上皮組織出現(xiàn)瘤狀組織，且需手術(shù)和化療治療，同時具有侵襲性生長速度，隨病情發(fā)展會與周圍組織產(chǎn)生粘連，而良性腫瘤不會轉(zhuǎn)移，預(yù)后效果良好，具有一定治愈性［13-14］。腫瘤治療主要以手術(shù)、化療、放療等及綜合性治療為主，但絕大多數(shù)化療均會對靜脈產(chǎn)生不同程度損傷，進(jìn)而導(dǎo)致外周靜脈炎發(fā)生，影響患者治療效果，加大護(hù)理人員工作難度［15-17］。PICC置管技術(shù)是將注射藥物直接輸入進(jìn)中央靜脈中，避免化療對外周靜脈的損傷，PICC留置時間較長，可避免患者反復(fù)穿刺過程中承受的痛苦，提升腫瘤患者治療依從性［18-20］。但在PICC期間長發(fā)生導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥，尤其在老年腫瘤患者中PICC并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢，發(fā)生并發(fā)癥對導(dǎo)管留置時間、治療效果、依從性等均會造成影響［21-22］。因此，PICC期間給予科學(xué)有效的護(hù)理措施對老年腫瘤患者置管效果及并發(fā)癥發(fā)生情況尤為重要［23-24］。

PDCA護(hù)理既為戴明環(huán)，由美國質(zhì)量管理學(xué)家提出，循環(huán)護(hù)理過程主要以計劃、實施、檢查、處理為主，通過分析現(xiàn)狀制定護(hù)理計劃，找出既往護(hù)理過程中存在的問題并進(jìn)行結(jié)合分析，針對找出護(hù)理過程中的質(zhì)量問題，分析產(chǎn)生因素和影響因素，制定改善護(hù)理質(zhì)量的措施，提出行動計劃，制定預(yù)計效果［25］。通過執(zhí)行護(hù)理計劃做好自檢、互檢以及交接檢、專職管理檢查等方式，落實改善護(hù)理流程，認(rèn)真檢查核對計劃執(zhí)行結(jié)果，通過PDCA護(hù)理改善患者面對PICC的情緒狀態(tài)，提升患者主觀感受，降低負(fù)面情緒產(chǎn)生。結(jié)果顯示：干預(yù)后，研究組負(fù)面情緒評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同郭巍等［26］、王愛玉等［27］研究結(jié)果相似。通過PDCA護(hù)理不斷調(diào)整監(jiān)督改善護(hù)理計劃，加強(qiáng)對患者日常宣教內(nèi)容，提升護(hù)理人員護(hù)理期間的責(zé)任心，實時監(jiān)督護(hù)理工作，有效避免PICC期間發(fā)生不良事件，提升患者護(hù)理依從性。研究組護(hù)理依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組PICC置管滯留時間、導(dǎo)管堵塞次數(shù)、導(dǎo)管脫落次數(shù)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。本文依從性研究結(jié)果同潘常輝等［28］、黃樂毅［29］研究結(jié)果相似。老年腫瘤患者免疫力較低，化療患者血液黏稠性較高者，導(dǎo)管堵塞情況及并發(fā)癥發(fā)生率較高，實施PDCA護(hù)理可有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在護(hù)理過程中加強(qiáng)護(hù)理人員對PICC工作的檢查制度，通過實施檢查了解護(hù)理過程中存在的紕漏，并給予及時糾正，有效降低了PICC置管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示：研究組PICC相關(guān)感染、機(jī)械靜脈炎、穿刺點出血、血栓并發(fā)癥概率均低于對照組。因此，老年腫瘤患者PICC期間實施PDCA護(hù)理干預(yù)，對患者負(fù)面情緒及PICC相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生均有降低效果，有利于避免患者臨床醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，PDCA護(hù)理在PICC老年腫瘤患者中應(yīng)用，可有效降低患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率，并改善患者治療期間的情緒狀態(tài)，提升對置管護(hù)理的依從性，降低不良事件及并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。但該研究樣本量較少，對混雜因素未能控制，若明確針對PDCA護(hù)理在老年腫瘤患者PICC中的效果，仍需大量樣本及臨床研究證明。