江岸云 鄭寶群 陳少瑜 謝海鵬

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，汕頭 515041；2揭陽(yáng)市人民醫(yī)院超聲科，揭陽(yáng) 522081；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，汕頭 515041

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將壓力性尿失禁（SUI）定義為：在大笑、運(yùn)動(dòng)、咳嗽、噴嚏等情況下，由于腹腔壓力的升高，尿液不自主自尿道口漏出［1］。關(guān)于發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)因子研究顯示，妊娠、分娩和產(chǎn)后的盆底組織修復(fù)不良為導(dǎo)致SUI發(fā)生的重要原因［2］。我國(guó)女性產(chǎn)后1年的SUI發(fā)病率為16.3%～23.8%［3］。SUI的患者多因“憋不住尿”“沒(méi)來(lái)得及到衛(wèi)生間就尿褲子”而苦惱，作為一種“社交癌”，給婦女的生活帶來(lái)了諸多不便。因此，盡早并準(zhǔn)確診斷SUI顯得尤為重要。肛提肌結(jié)構(gòu)和功能在SUI、盆腔器官脫垂（POP）等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用。肛提肌裂孔的面積、周長(zhǎng)是測(cè)量肛提肌裂孔大小的指標(biāo)，肛提肌裂孔面積也是診斷SUI常用的參數(shù)［4］。目前，關(guān)于經(jīng)會(huì)陰四維超聲測(cè)量肛提肌在肛門(mén)括約肌水平的厚度及裂孔下的面積在SUI中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)值少見(jiàn)報(bào)道。本研究采用經(jīng)會(huì)陰四維超聲評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后早期不同狀態(tài)下的肛提肌裂孔參數(shù)，以期為產(chǎn)后SUI的臨床診斷提供更多有效影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2021年8月至2022年10月于揭陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診并接受經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查的產(chǎn)后女性SUI患者116例。其中，66例發(fā)生SUI，最終58例患者納入病例組，年齡19～39（29.00±3.88）歲，產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范22.33（20.26，23.88）kg/m2；50名無(wú)SUI癥狀的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡18～40（28.28±4.37）歲，產(chǎn)前BMI 22.01（19.53，23.84）kg/m2。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后6～10周初產(chǎn)婦；②單胎妊娠；③足月且經(jīng)陰道自然分娩；④符合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有盆腔手術(shù)史；②縮肛運(yùn)動(dòng)或乏氏動(dòng)作不合格；③超聲圖像不完整或不清晰；④孕前有尿失禁者。

2.儀器和方法

2.1.檢查設(shè)備 采用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀，配置RM6C、RIC5-9-D、RAB6-D三維容積探頭，頻率分別為4～8 MHz和1～7 MHz。

2.2.方法與觀察指標(biāo) 囑受檢者檢查前10～20 min排空大小便，仰臥于檢查床上，取膀胱截石位。常規(guī)掃查子宮、附件及膀胱，排除相關(guān)盆腔病變。使用專用探頭套包裹探頭，并在其內(nèi)外涂多量無(wú)菌耦合劑。探頭置于受檢者會(huì)陰正中處并緊貼，盡量使探頭表面距離恥骨聯(lián)合<10 mm，指示點(diǎn)朝向受檢者腹側(cè)，聲束方向與人體矢狀面平行，清晰顯示盆底正中矢狀切面各結(jié)構(gòu)，包括恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、直腸等。采集并存儲(chǔ)受檢者在靜息狀態(tài)、收縮狀態(tài)、最大Valsalva動(dòng)作下的二維圖像及四維容積圖像。應(yīng)用4D View軟件進(jìn)行后處理，分別在肛提肌裂孔標(biāo)準(zhǔn)平面下測(cè)量靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)、最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)、肛門(mén)括約肌水平兩側(cè)肛提肌的厚度（T1T2）、肛提肌面積，T1T2取平均值，作為肛門(mén)括約肌水平肛提肌的厚度。見(jiàn)圖1。

圖1 經(jīng)會(huì)陰四維超聲不同狀態(tài)下肛提肌裂孔平面測(cè)量參數(shù)。A為靜息狀態(tài)，B為縮肛狀態(tài)，C為最大Valsalva狀態(tài)

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；差異指標(biāo)分析采用logistic回歸分析，構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC）并比較。根據(jù)靈敏度+特異度確定截?cái)嘀怠<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不現(xiàn)狀態(tài)下的兩組初產(chǎn)婦肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)與肛提肌的厚度、面積比較

靜息狀態(tài)下，兩組的肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)、肛提肌的厚度、面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1?？s肛狀態(tài)下，兩組的肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），病例組的肛提肌厚度、面積均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。最大Valsalva動(dòng)作下，兩組的肛提肌裂孔周長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），病例組的肛提肌裂孔面積大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病例組的肛提肌厚度、面積差異小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組接受經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查的產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔各參數(shù)比較

表2 兩組接受經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查的產(chǎn)婦在縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔各參數(shù)比較

表3 兩組經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查的產(chǎn)婦在最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔各參數(shù)比較

2.ROC分析

構(gòu)建ROC，獲得各參數(shù)的最佳截?cái)嘀担鹤畲骎alsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積>19.5 cm2、肛提肌厚度<6.0 mm、肛提肌面積<8.5 cm2，收縮狀態(tài)下肛提肌厚度<7.5 mm、肛提肌面積<12.5 cm2的靈敏度分別為82.8%、82.8%、37.9%、79.3%、79.3%，特異度分別為72.0%、54.0%、90.0%、78.0%、46.0%。5種參數(shù)的AUC分別為0.835、0.738、0.673、0.839、0.625，以上5種參數(shù)聯(lián)合分析時(shí)AUC為0.924，靈敏度為91.4%，特異度為80.0 % 。見(jiàn)圖2及表4。

表4 108例經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁診斷的受試者工作特征曲線分析結(jié)果

圖2 108例經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查的初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁診斷的受試者工作特征曲線

討論

妊娠期間，逐漸增大的子宮、胎兒及附屬物對(duì)盆底組織，如神經(jīng)、肌肉、韌帶、筋膜等形成長(zhǎng)期牽拉作用，改變了下尿路的解剖結(jié)構(gòu)；另外，孕激素、松弛素等激素水平的改變也會(huì)對(duì)盆底結(jié)締組織內(nèi)的膠原纖維組成造成影響，導(dǎo)致盆底肌的支撐力及彈性發(fā)生改變；分娩過(guò)程則會(huì)造成盆底支持結(jié)構(gòu)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化及潛在的神經(jīng)損傷。以上因素均是導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生SUI的重要原因。據(jù)研究顯示，初產(chǎn)婦SUI的發(fā)病率是同齡未產(chǎn)女性的3倍［5］。SUI給女性患者帶來(lái)社交和日常生活的諸多不便，造成了生理和精神上的傷害。產(chǎn)后屬于一個(gè)較為特殊的階段，如能得到及時(shí)診治，可有效改善患者的臨床癥狀，從而提升患者的生活質(zhì)量［6］。

超聲檢查具有實(shí)時(shí)、方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)，其在SUI中的應(yīng)用逐漸增多。有研究顯示，采用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)四維超聲可自動(dòng)獲取所需容積數(shù)據(jù)，并通過(guò)多平面動(dòng)態(tài)成像技術(shù)，可清晰顯示膀胱、尿道、肛提肌裂孔等結(jié)構(gòu)，在SUI的診斷和評(píng)估中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景［7］。但由于受檢查方式、個(gè)體差異、體位、Valsalva及縮肛動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)與否等因素影響，各學(xué)者對(duì)盆底超聲診斷SUI的超聲指標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異［8-9］。

盆底支撐結(jié)構(gòu)的薄弱和損傷是發(fā)生SUI的關(guān)鍵解剖學(xué)基礎(chǔ)。肛提肌是一個(gè)肌性復(fù)合體，包括恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及骼尾肌，對(duì)盆底有承托和支持的功能。當(dāng)盆底肌群發(fā)生損傷或功能缺陷時(shí)，腹壓增高時(shí)，膀胱壓力不能有效傳導(dǎo)至尿道，尿道閉合壓小于膀胱內(nèi)壓，從而發(fā)生尿失禁。肛提肌裂孔的大小可反映盆底支持結(jié)構(gòu)及盆底肌的順應(yīng)性、彈性［10］，是盆底功能障礙性疾病中的一個(gè)重要角色。經(jīng)會(huì)陰三維超聲能顯示盆底軸平面，近年來(lái)被廣泛用于檢查肛提?。?1］。本課題前期研究表明，經(jīng)會(huì)陰四維超聲可應(yīng)用于早期SUI的診斷，且SUI在肛提肌裂孔的大小有一定的體現(xiàn)［12-13］。Delancey等［14］研究發(fā)現(xiàn)，女性盆底結(jié)構(gòu)在生育后受到不同程度的破壞，其中20%的初產(chǎn)婦有肛提肌損傷，并可引起SUI、POP等盆底功能障礙性疾病。

本研究采用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)四維超聲，比較有SUI癥狀的初產(chǎn)婦及無(wú)SUI癥狀的初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期在不同狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)改變，重點(diǎn)對(duì)肛提肌的結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行檢查并測(cè)量分析。結(jié)果顯示，最大Valsalva動(dòng)作下，病例組的肛提肌裂孔面積大于對(duì)照組，而收縮狀態(tài)和最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，病例組肛提肌裂孔括約肌水平厚度、肌性部分面積均小于對(duì)照組，與蔣吉鵬等［15］研究結(jié)果一致。提示病例組產(chǎn)后出現(xiàn)不同程度盆底組織結(jié)構(gòu)的損傷，在收縮和Valsalva動(dòng)作下使肛提肌厚度變薄。做Valsalva動(dòng)作時(shí)，盆腔臟器會(huì)向后下方移位，構(gòu)成盆底裂孔的臟器（包括盆底肌群）會(huì)向外膨出，導(dǎo)致肛提肌裂孔變大。SUI初產(chǎn)婦由于盆底支撐結(jié)構(gòu)存在缺陷，盆腔臟器移位更明顯，因而在最大Valsalva動(dòng)作下，肛提肌裂孔面積大于對(duì)照組。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的肛提肌超聲參數(shù)進(jìn)行ROC分析，結(jié)果提示最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積、肛提肌厚度、肛提肌面積及收縮狀態(tài)下肛提肌厚度、肛提肌面積診斷SUI的截?cái)嘀捣謩e為>19.5 cm2、<6.0 mm、<8.5 cm2、<7.5 mm、<12.5 cm2，靈敏度分別為82.8%、82.8%、37.9%、79.3%、79.3%，特異度分別為72.0%、54.0%、90.0%、78.0%、46.0%。5個(gè)參數(shù)的AUC分別為0.835、0.738、0.673、0.839、0.625。其中，肛提肌裂孔面積診斷SUI的截?cái)嘀禐?9.5 cm2。與肖?。?6］等研究結(jié)果一致，收縮狀態(tài)下肛提肌厚度的AUC與肛提肌裂孔面積大致相同，均大于0.8，表明兩者在產(chǎn)后SUI中的診斷價(jià)值相仿，對(duì)SUI的診斷具有較好的準(zhǔn)確性。將上述5個(gè)肛提肌超聲參數(shù)組合起來(lái)的AUC值最高，為0.924，說(shuō)明多個(gè)參數(shù)聯(lián)合診斷，能有效提高SUI的診斷準(zhǔn)確性。本研究不足之處在于樣本量較小，小部分初產(chǎn)婦盆底肌肉及結(jié)締組織彈性較差，在分娩過(guò)后一段時(shí)間內(nèi)，盆底組織的功能尚未完全恢復(fù)，超聲所得結(jié)果可能有一定的偏差；另外本研究中的研究對(duì)象基本為SUI輕中度患者，重度患者少。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰四維超聲在初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期SUI的診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值，Valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔面積及Valsalva狀態(tài)、收縮狀態(tài)下的肛提肌厚度等指標(biāo)與產(chǎn)后SUI發(fā)生有關(guān)，可應(yīng)用于產(chǎn)后早期SUI的篩查，及早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后SUI發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用上述參數(shù)能有效提高產(chǎn)后SUI的診斷準(zhǔn)確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明江岸云：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；鄭寶群：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)；陳少瑜、謝海鵬：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，行政、技術(shù)或材料支持