李水帝 陽蕓 曾柳苑 周達(dá)龍 黃振波

廣東省婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 514000

腦癱是一組持續(xù)性的中樞運(yùn)動、姿勢發(fā)育異常和運(yùn)動受限綜合征，因胎兒或嬰兒在發(fā)育中的大腦受到非進(jìn)行性損害而引起［1］。有研究提及，國內(nèi)腦癱病例數(shù)已超過600萬，痙攣型患兒占比超6成［2］。痙攣型腦癱患兒由于肌肉長期處于痙攣狀態(tài)，運(yùn)動功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于同齡兒，而且常伴有認(rèn)知障礙。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS）在治療痙攣型腦癱患兒的肌張力和運(yùn)動能力方面具有良好的安全性、高效性和無創(chuàng)性優(yōu)勢，在臨床上得到了廣泛肯定。近年來，中醫(yī)治療腦癱患兒的手段得到較大拓展，其中，針灸的應(yīng)用尤為主流。有研究指出，對于腦癱患兒運(yùn)動能力和認(rèn)知功能的治療，頭針作用是顯著的［3］。本研究對痙攣性腦癱患兒采用頭針結(jié)合LF-rTMS進(jìn)行康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

研究對象為2021年1月至2022年12月廣東省婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦癱患兒，對2～6歲痙攣性腦癱患兒按納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為頭針組、LF-rTMS組、結(jié)合組，每30例。每組患兒都進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，頭針組加用頭針治療，rTMS組加用LF-rTMS治療，結(jié)合組加用頭針結(jié)合LF-rTMS治療。

（1）西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年版《中國腦癱康復(fù)指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分型［1］；②痙攣型腦癱患兒，年齡范圍2～6歲，符合《粗大運(yùn)動功能分級》（GMFCS）Ⅲ～Ⅴ級。（2）中醫(yī)辨證分型：與肝強(qiáng)脾弱的類型相符合。即表現(xiàn)為肝氣旺盛、脾氣虛弱，肝脾功能失調(diào)導(dǎo)致氣血生化源不足，肝藏血和調(diào)節(jié)血量功能失調(diào)，或脾虛肝氣相對亢盛，筋肌失血養(yǎng)而引起筋骨痙攣等。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因意外傷害或其他疾病急性發(fā)作等需終止研究者；②存在癲癇、情感障礙等共患??；③近半年來注射過肉毒桿菌毒素；④對針灸治療排斥，未能配合完成治療的患兒；⑤其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如先天性發(fā)育畸形、末梢神經(jīng)損傷和遺傳代謝等。

經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會審核（202101156），家長同意接受康復(fù)治療，并能堅(jiān)持到3個月治療結(jié)束，并簽署知情同意書。

表1 3組痙攣型腦癱患兒的基本資料

2.干預(yù)方法

2.1.常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 通過改善腦癱患兒粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言認(rèn)知能力等現(xiàn)代綜合康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語-語言治療、感覺統(tǒng)合治療、理療（神經(jīng)肌肉電刺激、石蠟治療、中藥熏蒸治療等）等。每天訓(xùn)練1次，1周6次，連續(xù)4周為1個療程，共完成3個療程。

2.2.頭針組 除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目外，頭針組增加頭針治療。（1）頭針方案：選擇運(yùn)動一區(qū)、運(yùn)動二區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)、靳三針（四神針、額三針及顳三針）。（2）穴位定位和針刺方法：《頭皮針穴名稱標(biāo)準(zhǔn)化國際方案》和靳三針的選穴方法參照中國針灸學(xué)會擬定，由世界衛(wèi)生組織西太區(qū)會議于1984年通過［4］。（3）針刺方法：患兒取坐位，或家屬坐位，讓患兒坐在其腿上，從后抱住患兒，采用平刺入針、平補(bǔ)平瀉的方法，選用蘇州醫(yī)療生產(chǎn)的35號華佗牌毫針（0.3 mm×25.0 mm）。（4）針刺的順序：按照額三針、四神針、運(yùn)動一區(qū)，運(yùn)動二區(qū)，足運(yùn)感區(qū)、顳三針、平衡區(qū)的順序依次針刺。（5）留針1 h，捻針每15 min 1次，每天1次，1周6次，連續(xù)4周為1個療程，共完成3個療程。

2.3.LF-rTMS組 選用MAGNEURO60磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技有限公司），在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加LF-rTMS治療。操作方法：（1）先對患兒進(jìn)行初次治療前的閾值（motionThreshold，MT）測量，并在治療系統(tǒng)中進(jìn)行登記，受試者取端坐位，在患兒M1運(yùn)動皮層區(qū)內(nèi)用“8”字線圈拍頭，通過磁刺激儀產(chǎn)生的脈沖磁場，使受試部位的皮層產(chǎn)生興奮性。由皮層支配的對側(cè)拇短展肌產(chǎn)生運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP），每次刺激后對刺激部位進(jìn)行微調(diào)并降低刺激強(qiáng)度，且僅當(dāng)連續(xù)10次刺激中至少有5次MEP波幅在50～100 μV，潛伏時間在17.5～22.5 ms。刺激輸出量將被判定為MT。（2）給孩子戴好定位帽，坐好，選擇8”字線圈分別放在雙側(cè)初級皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)（C3/C4）。（3）采用rTMS低頻1 Hz，刺激強(qiáng)度30% MT，每次12 s，間隔3 s，累計(jì)治療20 min。每天訓(xùn)練1次，1周6次，連續(xù)4周1個療程，共完成3個療程。

2.4.結(jié)合組 除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目外，增加如上文所述的頭針和LF-rTMS方案。

3.評估方法

治療前后評估由同一位受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師完成。

3.1.粗大運(yùn)動功能量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）［5］GMFM在腦癱患兒的粗大運(yùn)動功能評估中具有良好的信效度，本次研究采用88項(xiàng)的粗大運(yùn)動功能量表，選取其中的D區(qū)（站立）及E區(qū)（走跑跳）。

3.2.改良Ashworth量表（Modified Asthworths Scale，MAS）［6］MAS在評估肌張力方面信效度較高，本研究主要應(yīng)用于對下肢小腿三頭肌肌張力的評估。MAS的肌張力變化分為6級，分別為0、1、1+、2、3和4，為了便于后期統(tǒng)計(jì)，將量表的6個等級轉(zhuǎn)為為對應(yīng)的0、1、2、3、4和5，數(shù)字越大代表患兒的肌張力越高，痙攣程度越嚴(yán)重。

3.3.格賽爾嬰幼兒發(fā)展量表（Gesell Developmental Schedules，Gesell）［7］Gesell量表主要包括適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言及個人-社會行為，可較為準(zhǔn)確地測試出患兒的發(fā)育水平，得分越高代表患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況越好。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用方差分析，以LSD多重比較檢驗(yàn)組間兩項(xiàng)比較，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用計(jì)數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，兩組間比較采用Z檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療前后GMFM D區(qū)、E區(qū)評分比較

治療前，3組D區(qū)、E區(qū)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組D區(qū)、E區(qū)評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頭針組治療前后D區(qū)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，E區(qū)評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LF-rTMS組治療前后D區(qū)、E區(qū)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)合組治療前后D區(qū)、E區(qū)評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，結(jié)合組D區(qū)評分優(yōu)于LF-rTMS組，E區(qū)評分優(yōu)于其他兩組。見表2。

表2 3組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM的D區(qū)和E區(qū)評分比較（分，）

表2 3組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM的D區(qū)和E區(qū)評分比較（分，）

注：3組患兒都進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，頭針組加用頭針治療，LF-rTMS組加用LF-rTMS治療，結(jié)合組加用頭針結(jié)合LF-rTMS治療。GMFM為粗大運(yùn)動功能量表，LF-rTMS為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。a與LF-rTMS組治療后相比，P<0.05；b與頭針組治療后相比，P<0.05

組別頭針組LF-rTMS組結(jié)合組F值P值例數(shù)30 30 30 D區(qū)E區(qū)治療前12.61±5.03 11.74±3.52 13.33±4.42 1.012 0.370治療后14.10±5.30 11.83±3.95 14.70±4.56a 3.196 0.046 t值1.232 0.132 7.044 P值0.229 0.497<0.001治療前7.41±3.82 9.14±3.83 9.32±3.82 2.294 0.108治療后8.96±4.02 9.60±4.26 11.88±3.72ab 4.416 0.015 t值16.347 0.694 6.752 P值<0.001 0.900<0.001

2.治療前后MAS評分比較

治療前，MAS評分各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，MAS評分各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組治療前后的MAS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，結(jié)合組MAS評分優(yōu)于其他兩組。見表3。

表3 3組痙攣型腦癱患兒治療前后MAS評分比較（分，）

表3 3組痙攣型腦癱患兒治療前后MAS評分比較（分，）

注：3組患兒都進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，頭針組加用頭針治療，LF-rTMS組加用LF-rTMS治療，結(jié)合組加用頭針結(jié)合LF-rTMS治療。MAS為改良Ashworth量表，LF-rTMS為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。a與頭針組、LF-rTMS組治療后相比，P<0.05

組別頭針組LF-rTMS組結(jié)合組F值P值例數(shù)30 30 30治療前2.87±0.53 2.70±0.53 2.80±0.41 0.814 0.446治療后2.13±0.63 1.93±0.64 1.50±0.57a 8.332<0.001 t值6.892 9.761 10.934 P值<0.001<0.001<0.001

3.治療前后Gesell評分比較

治療前，適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、個人-社交評分各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，適應(yīng)性、大運(yùn)動、語言評分各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；精細(xì)運(yùn)動、個人-社交評分各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 3組痙攣型腦癱患兒治療前后Gesell各分區(qū)評分比較（分，）

表4 3組痙攣型腦癱患兒治療前后Gesell各分區(qū)評分比較（分，）

注：3組患兒都進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，頭針組加用頭針治療，LF-rTMS組加用LF-rTMS治療，結(jié)合組加用頭針結(jié)合LF-rTMS治療。Gesell為格賽爾嬰幼兒發(fā)展量表，LF-rTMS為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。a與頭針組、LF-rTMS組治療后相比，P<0.05

分區(qū)適應(yīng)性F值0.052 3.772 P值0.953 0.027大運(yùn)動0.132 3.513 0.881 0.034精細(xì)運(yùn)動0.203 2.141 0.818 0.124語言0.022 3.541 0.978 0.033個人-社交時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值頭針組50.30±19.07 52.69±19.05 3.983<0.001 29.73±12.53 31.53±12.65 6.001<0.001 15.96±5.78 15.96±5.78 20.902<0.001 47.72±18.81 50.01±19.38 4.562<0.001 42.63±11.16 45.57±11.27 44.001<0.001 LF-rTMS組51.37±21.18 52.45±21.25 2.292 0.030 28.19±12.68 30.32±12.49 4.572<0.001 16.75±5.99 18.67±5.92 19.130<0.001 48.14±18.78 50.92±19.60 6.043<0.001 40.60±11.01 43.60±11.01 0.712 0.481結(jié)合組51.74±15.39 63.33±10.35a 7.794<0.001 28.94±10.28 38.18±11.99a 9.181<0.001 16.84±5.91 21.26±7.17 6.601<0.001 47.19±14.92 60.73±11.76a 10.832<0.001 45.97±10.42 48.97±10.42 37.561<0.001 1.873 1.822 0.161 0.162

4.不良反應(yīng)

3組患兒在治療期間均未見不良反應(yīng)及感覺不適。

討論

痙攣型腦癱患兒常因肌張力增加而引起姿勢異常，活動受限甚至參與受限，長期處于這種異常姿勢還會引起繼發(fā)性的功能障礙，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨骼畸形等，這一系列的障礙不僅僅妨礙了患兒習(xí)得正常的運(yùn)動功能，還阻礙了患兒完成日常生活活動以及參與社會活動，對患兒身心造成了負(fù)面影響［8-9］。因此，降低患兒的肌張力不僅可以促進(jìn)患兒的運(yùn)動功能，還能相對地提升患兒的社會參與度，改善其認(rèn)知功能。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的經(jīng)氣主要集中于頭面部，故把頭稱為精明之府。頭針能夠借助刺激穴位、反射區(qū)，使經(jīng)脈疏通，促進(jìn)氣血運(yùn)行，從而達(dá)到改善痙攣的作用［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，對患兒頭部穴位進(jìn)行針刺可引起腦血流的調(diào)控，降低血液黏稠度，活化受損神經(jīng)元，使之再生，對改善患兒運(yùn)動機(jī)能起到作用［11］。國內(nèi)一項(xiàng)meta分析提及可通過頭針改善腦癱患兒的認(rèn)知能力，促使其更好地參與到日?；顒又校?2］。且多項(xiàng)研究表明頭針與常規(guī)康復(fù)結(jié)合，可有效降低腦癱患兒的肌張力，對患兒的言語及智力有促進(jìn)作用［10，13-14］。LF-rTMS以其安全、有效、無侵入性的特點(diǎn)，成為近年來治療神經(jīng)性疾病的有力工具，通過低頻磁信號對大腦進(jìn)行重復(fù)刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)改善大腦皮質(zhì)功能，改變運(yùn)動神經(jīng)元的表達(dá)，使患兒肌張力降低，運(yùn)動功能得到改善［15］。另有研究提示，LF-rTMS可改善腦癱患兒腦半球的不平衡和連接功能，達(dá)到改善其語言理解和表達(dá)能力，促進(jìn)認(rèn)知能力的提高［16-18］。

本研究采用了MAS及GMFM量表的D、E區(qū)于治療前后對患兒的肌張力、站立、走跑跳能力進(jìn)行了評估，結(jié)果表明：治療前3組患兒的MAS以及GMFM評分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后3組患兒的MAS以及GMFM的D、E評分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合組相對比于頭針組、LF-rTMS組，MAS、GMFM E區(qū)評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合組GMFM D區(qū)評分優(yōu)于LF-rTMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明損傷神經(jīng)元的代償能力在磁刺激下，通過頭針結(jié)合LF-rTMS的方式被激活，腦癱患兒的異常運(yùn)動方式得到糾正，進(jìn)而使其痙攣程度降低，粗大運(yùn)動功能得到改善。本研究采用了Gesell量表于治療前后對患兒進(jìn)行綜合性評估，包括適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言以及個人-社交，結(jié)果顯示：治療后，結(jié)合組相對于頭針組、LF-rTMS組，Gesell中適應(yīng)性、大運(yùn)動、語言3個能區(qū)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明頭針結(jié)合LF-rTMS有協(xié)同作用，不僅能使腦癱患兒粗大的運(yùn)動功能得到改善，而且對他們的語言和認(rèn)知能力也有顯著作用。分析其可能發(fā)生的機(jī)制：（1）本研究選取了運(yùn)動一區(qū)、運(yùn)動二區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)和四神針、額三針、顳三針的治療方案，其中前面4個屬于肢體平衡運(yùn)動反射區(qū)，這4個區(qū)將肢體的肌張力、粗大運(yùn)動緊密聯(lián)系在一起；四神針則有疏通腦腑元神氣血、升陽固本之功效，可促進(jìn)智能發(fā)展；與調(diào)節(jié)認(rèn)知功能相關(guān)聯(lián)的額三針是額葉皮質(zhì)的投射區(qū)；顳三針作為顳葉皮質(zhì)的投射區(qū)并且接近中央前回，刺激不僅可提高智商能力，還可以抑制肌張力增高及緩解痙攣狀態(tài)。針對選取的方案，頭針可引起大腦皮質(zhì)內(nèi)相關(guān)部位興奮，發(fā)揮各種調(diào)節(jié)效應(yīng)；同時使大腦皮質(zhì)的血供得到改善，增加腦組織供氧和腦血流量，對大腦皮層神經(jīng)元起到修復(fù)、激活以及再生的作用，進(jìn)而可以激活大腦的運(yùn)動功能區(qū)、改善語言發(fā)育及提高認(rèn)知功能［19-20］。（2）有研究指出，通過LF-rTMS作用于小兒皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)，對健側(cè)腦半球進(jìn)行磁刺激，使神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)重新組織，促進(jìn)患側(cè)腦半球適應(yīng)磁刺激環(huán)境，從而提高患側(cè)大腦皮質(zhì)的可塑性，使腦癱患兒大腦皮層肢體代表區(qū)和皮層運(yùn)動纖維的投射位置發(fā)生異化；同時，LF-rTMS利用瞬間磁場刺激對大腦皮質(zhì)功能區(qū)進(jìn)行電流刺激，使該功能區(qū)域出現(xiàn)功能性興奮，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，使神經(jīng)元去極化，從而改善腦癱患兒的肢體活動能力，改善其功能狀態(tài)［21-22］。（3）頭針結(jié)合LF-rTMS可發(fā)揮相互促進(jìn)的作用，通過頭針可興奮大腦皮層相關(guān)區(qū)域，增加大腦皮層神經(jīng)元數(shù)量以及刺激再生；而LF-rTMS也具有持久調(diào)節(jié)大腦皮層活動的興奮皮質(zhì)功能區(qū)。通過兩種方法結(jié)合刺激的方式，使腦癱患兒的肌張力得到更好的降低，提高患兒粗大運(yùn)動的控制能力，對語言和認(rèn)知的恢復(fù)也有促進(jìn)作用。

綜上，頭針結(jié)合LF-rTMS具有協(xié)同作用，可有效降低痙攣性腦癱患兒的肌張力，提高其運(yùn)動和認(rèn)知功能，安全性和實(shí)用性得到了驗(yàn)證，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在后期的研究中可以進(jìn)一步優(yōu)化，如研究的樣本量較少，不同的治療周期之間沒有進(jìn)行比較。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李水帝：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；陽蕓：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；曾柳苑：采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持；周達(dá)龍：實(shí)施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；黃振波：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)