李水帝 陽蕓 曾柳苑 周達(dá)龍 黃振波
廣東省婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣州 514000
腦癱是一組持續(xù)性的中樞運(yùn)動(dòng)、姿勢發(fā)育異常和運(yùn)動(dòng)受限綜合征,因胎兒或嬰兒在發(fā)育中的大腦受到非進(jìn)行性損害而引起[1]。有研究提及,國內(nèi)腦癱病例數(shù)已超過600萬,痙攣型患兒占比超6成[2]。痙攣型腦癱患兒由于肌肉長期處于痙攣狀態(tài),運(yùn)動(dòng)功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于同齡兒,而且常伴有認(rèn)知障礙。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation,LF-rTMS)在治療痙攣型腦癱患兒的肌張力和運(yùn)動(dòng)能力方面具有良好的安全性、高效性和無創(chuàng)性優(yōu)勢,在臨床上得到了廣泛肯定。近年來,中醫(yī)治療腦癱患兒的手段得到較大拓展,其中,針灸的應(yīng)用尤為主流。有研究指出,對(duì)于腦癱患兒運(yùn)動(dòng)能力和認(rèn)知功能的治療,頭針作用是顯著的[3]。本研究對(duì)痙攣性腦癱患兒采用頭針結(jié)合LF-rTMS進(jìn)行康復(fù)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。
研究對(duì)象為2021年1月至2022年12月廣東省婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦癱患兒,對(duì)2~6歲痙攣性腦癱患兒按納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為頭針組、LF-rTMS組、結(jié)合組,每30例。每組患兒都進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療,在此基礎(chǔ)上,頭針組加用頭針治療,rTMS組加用LF-rTMS治療,結(jié)合組加用頭針結(jié)合LF-rTMS治療。
(1)西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2015年版《中國腦癱康復(fù)指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分型[1];②痙攣型腦癱患兒,年齡范圍2~6歲,符合《粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)》(GMFCS)Ⅲ~Ⅴ級(jí)。(2)中醫(yī)辨證分型:與肝強(qiáng)脾弱的類型相符合。即表現(xiàn)為肝氣旺盛、脾氣虛弱,肝脾功能失調(diào)導(dǎo)致氣血生化源不足,肝藏血和調(diào)節(jié)血量功能失調(diào),或脾虛肝氣相對(duì)亢盛,筋肌失血養(yǎng)而引起筋骨痙攣等。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):①因意外傷害或其他疾病急性發(fā)作等需終止研究者;②存在癲癇、情感障礙等共患??;③近半年來注射過肉毒桿菌毒素;④對(duì)針灸治療排斥,未能配合完成治療的患兒;⑤其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如先天性發(fā)育畸形、末梢神經(jīng)損傷和遺傳代謝等。
經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審核(202101156),家長同意接受康復(fù)治療,并能堅(jiān)持到3個(gè)月治療結(jié)束,并簽署知情同意書。
表1 3組痙攣型腦癱患兒的基本資料
2.1.常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 通過改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言認(rèn)知能力等現(xiàn)代綜合康復(fù)訓(xùn)練,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語-語言治療、感覺統(tǒng)合治療、理療(神經(jīng)肌肉電刺激、石蠟治療、中藥熏蒸治療等)等。每天訓(xùn)練1次,1周6次,連續(xù)4周為1個(gè)療程,共完成3個(gè)療程。
2.2.頭針組 除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目外,頭針組增加頭針治療。(1)頭針方案:選擇運(yùn)動(dòng)一區(qū)、運(yùn)動(dòng)二區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)、靳三針(四神針、額三針及顳三針)。(2)穴位定位和針刺方法:《頭皮針穴名稱標(biāo)準(zhǔn)化國際方案》和靳三針的選穴方法參照中國針灸學(xué)會(huì)擬定,由世界衛(wèi)生組織西太區(qū)會(huì)議于1984年通過[4]。(3)針刺方法:患兒取坐位,或家屬坐位,讓患兒坐在其腿上,從后抱住患兒,采用平刺入針、平補(bǔ)平瀉的方法,選用蘇州醫(yī)療生產(chǎn)的35號(hào)華佗牌毫針(0.3 mm×25.0 mm)。(4)針刺的順序:按照額三針、四神針、運(yùn)動(dòng)一區(qū),運(yùn)動(dòng)二區(qū),足運(yùn)感區(qū)、顳三針、平衡區(qū)的順序依次針刺。(5)留針1 h,捻針每15 min 1次,每天1次,1周6次,連續(xù)4周為1個(gè)療程,共完成3個(gè)療程。
2.3.LF-rTMS組 選用MAGNEURO60磁刺激儀(南京偉思醫(yī)療科技有限公司),在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加LF-rTMS治療。操作方法:(1)先對(duì)患兒進(jìn)行初次治療前的閾值(motionThreshold,MT)測量,并在治療系統(tǒng)中進(jìn)行登記,受試者取端坐位,在患兒M1運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)內(nèi)用“8”字線圈拍頭,通過磁刺激儀產(chǎn)生的脈沖磁場,使受試部位的皮層產(chǎn)生興奮性。由皮層支配的對(duì)側(cè)拇短展肌產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials,MEP),每次刺激后對(duì)刺激部位進(jìn)行微調(diào)并降低刺激強(qiáng)度,且僅當(dāng)連續(xù)10次刺激中至少有5次MEP波幅在50~100 μV,潛伏時(shí)間在17.5~22.5 ms。刺激輸出量將被判定為MT。(2)給孩子戴好定位帽,坐好,選擇8”字線圈分別放在雙側(cè)初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)(C3/C4)。(3)采用rTMS低頻1 Hz,刺激強(qiáng)度30% MT,每次12 s,間隔3 s,累計(jì)治療20 min。每天訓(xùn)練1次,1周6次,連續(xù)4周1個(gè)療程,共完成3個(gè)療程。
2.4.結(jié)合組 除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目外,增加如上文所述的頭針和LF-rTMS方案。
治療前后評(píng)估由同一位受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師完成。
3.1.粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)[5]GMFM在腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估中具有良好的信效度,本次研究采用88項(xiàng)的粗大運(yùn)動(dòng)功能量表,選取其中的D區(qū)(站立)及E區(qū)(走跑跳)。
3.2.改良Ashworth量表(Modified Asthworths Scale,MAS)[6]MAS在評(píng)估肌張力方面信效度較高,本研究主要應(yīng)用于對(duì)下肢小腿三頭肌肌張力的評(píng)估。MAS的肌張力變化分為6級(jí),分別為0、1、1+、2、3和4,為了便于后期統(tǒng)計(jì),將量表的6個(gè)等級(jí)轉(zhuǎn)為為對(duì)應(yīng)的0、1、2、3、4和5,數(shù)字越大代表患兒的肌張力越高,痙攣程度越嚴(yán)重。
3.3.格賽爾嬰幼兒發(fā)展量表(Gesell Developmental Schedules,Gesell)[7]Gesell量表主要包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語言及個(gè)人-社會(huì)行為,可較為準(zhǔn)確地測試出患兒的發(fā)育水平,得分越高代表患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況越好。
應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以()表示,組間比較采用方差分析,以LSD多重比較檢驗(yàn)組間兩項(xiàng)比較,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用計(jì)數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,兩組間比較采用Z檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,3組D區(qū)、E區(qū)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后,3組D區(qū)、E區(qū)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頭針組治療前后D區(qū)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,E區(qū)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;LF-rTMS組治療前后D區(qū)、E區(qū)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;結(jié)合組治療前后D區(qū)、E區(qū)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,結(jié)合組D區(qū)評(píng)分優(yōu)于LF-rTMS組,E區(qū)評(píng)分優(yōu)于其他兩組。見表2。
表2 3組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM的D區(qū)和E區(qū)評(píng)分比較(分,)
表2 3組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM的D區(qū)和E區(qū)評(píng)分比較(分,)
注:3組患兒都進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療,在此基礎(chǔ)上,頭針組加用頭針治療,LF-rTMS組加用LF-rTMS治療,結(jié)合組加用頭針結(jié)合LF-rTMS治療。GMFM為粗大運(yùn)動(dòng)功能量表,LF-rTMS為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。a與LF-rTMS組治療后相比,P<0.05;b與頭針組治療后相比,P<0.05
組別頭針組LF-rTMS組結(jié)合組F值P值例數(shù)30 30 30 D區(qū)E區(qū)治療前12.61±5.03 11.74±3.52 13.33±4.42 1.012 0.370治療后14.10±5.30 11.83±3.95 14.70±4.56a 3.196 0.046 t值1.232 0.132 7.044 P值0.229 0.497<0.001治療前7.41±3.82 9.14±3.83 9.32±3.82 2.294 0.108治療后8.96±4.02 9.60±4.26 11.88±3.72ab 4.416 0.015 t值16.347 0.694 6.752 P值<0.001 0.900<0.001
治療前,MAS評(píng)分各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,MAS評(píng)分各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組治療前后的MAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,結(jié)合組MAS評(píng)分優(yōu)于其他兩組。見表3。
表3 3組痙攣型腦癱患兒治療前后MAS評(píng)分比較(分,)
表3 3組痙攣型腦癱患兒治療前后MAS評(píng)分比較(分,)
注:3組患兒都進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療,在此基礎(chǔ)上,頭針組加用頭針治療,LF-rTMS組加用LF-rTMS治療,結(jié)合組加用頭針結(jié)合LF-rTMS治療。MAS為改良Ashworth量表,LF-rTMS為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。a與頭針組、LF-rTMS組治療后相比,P<0.05
組別頭針組LF-rTMS組結(jié)合組F值P值例數(shù)30 30 30治療前2.87±0.53 2.70±0.53 2.80±0.41 0.814 0.446治療后2.13±0.63 1.93±0.64 1.50±0.57a 8.332<0.001 t值6.892 9.761 10.934 P值<0.001<0.001<0.001
治療前,適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、個(gè)人-社交評(píng)分各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后,適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、語言評(píng)分各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;精細(xì)運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社交評(píng)分各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。
表4 3組痙攣型腦癱患兒治療前后Gesell各分區(qū)評(píng)分比較(分,)
表4 3組痙攣型腦癱患兒治療前后Gesell各分區(qū)評(píng)分比較(分,)
注:3組患兒都進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療,在此基礎(chǔ)上,頭針組加用頭針治療,LF-rTMS組加用LF-rTMS治療,結(jié)合組加用頭針結(jié)合LF-rTMS治療。Gesell為格賽爾嬰幼兒發(fā)展量表,LF-rTMS為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。a與頭針組、LF-rTMS組治療后相比,P<0.05
分區(qū)適應(yīng)性F值0.052 3.772 P值0.953 0.027大運(yùn)動(dòng)0.132 3.513 0.881 0.034精細(xì)運(yùn)動(dòng)0.203 2.141 0.818 0.124語言0.022 3.541 0.978 0.033個(gè)人-社交時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值頭針組50.30±19.07 52.69±19.05 3.983<0.001 29.73±12.53 31.53±12.65 6.001<0.001 15.96±5.78 15.96±5.78 20.902<0.001 47.72±18.81 50.01±19.38 4.562<0.001 42.63±11.16 45.57±11.27 44.001<0.001 LF-rTMS組51.37±21.18 52.45±21.25 2.292 0.030 28.19±12.68 30.32±12.49 4.572<0.001 16.75±5.99 18.67±5.92 19.130<0.001 48.14±18.78 50.92±19.60 6.043<0.001 40.60±11.01 43.60±11.01 0.712 0.481結(jié)合組51.74±15.39 63.33±10.35a 7.794<0.001 28.94±10.28 38.18±11.99a 9.181<0.001 16.84±5.91 21.26±7.17 6.601<0.001 47.19±14.92 60.73±11.76a 10.832<0.001 45.97±10.42 48.97±10.42 37.561<0.001 1.873 1.822 0.161 0.162
3組患兒在治療期間均未見不良反應(yīng)及感覺不適。
痙攣型腦癱患兒常因肌張力增加而引起姿勢異常,活動(dòng)受限甚至參與受限,長期處于這種異常姿勢還會(huì)引起繼發(fā)性的功能障礙,如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨骼畸形等,這一系列的障礙不僅僅妨礙了患兒習(xí)得正常的運(yùn)動(dòng)功能,還阻礙了患兒完成日常生活活動(dòng)以及參與社會(huì)活動(dòng),對(duì)患兒身心造成了負(fù)面影響[8-9]。因此,降低患兒的肌張力不僅可以促進(jìn)患兒的運(yùn)動(dòng)功能,還能相對(duì)地提升患兒的社會(huì)參與度,改善其認(rèn)知功能。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的經(jīng)氣主要集中于頭面部,故把頭稱為精明之府。頭針能夠借助刺激穴位、反射區(qū),使經(jīng)脈疏通,促進(jìn)氣血運(yùn)行,從而達(dá)到改善痙攣的作用[10]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,對(duì)患兒頭部穴位進(jìn)行針刺可引起腦血流的調(diào)控,降低血液黏稠度,活化受損神經(jīng)元,使之再生,對(duì)改善患兒運(yùn)動(dòng)機(jī)能起到作用[11]。國內(nèi)一項(xiàng)meta分析提及可通過頭針改善腦癱患兒的認(rèn)知能力,促使其更好地參與到日常活動(dòng)中[12]。且多項(xiàng)研究表明頭針與常規(guī)康復(fù)結(jié)合,可有效降低腦癱患兒的肌張力,對(duì)患兒的言語及智力有促進(jìn)作用[10,13-14]。LF-rTMS以其安全、有效、無侵入性的特點(diǎn),成為近年來治療神經(jīng)性疾病的有力工具,通過低頻磁信號(hào)對(duì)大腦進(jìn)行重復(fù)刺激,調(diào)節(jié)神經(jīng)改善大腦皮質(zhì)功能,改變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的表達(dá),使患兒肌張力降低,運(yùn)動(dòng)功能得到改善[15]。另有研究提示,LF-rTMS可改善腦癱患兒腦半球的不平衡和連接功能,達(dá)到改善其語言理解和表達(dá)能力,促進(jìn)認(rèn)知能力的提高[16-18]。
本研究采用了MAS及GMFM量表的D、E區(qū)于治療前后對(duì)患兒的肌張力、站立、走跑跳能力進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果表明:治療前3組患兒的MAS以及GMFM評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后3組患兒的MAS以及GMFM的D、E評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)合組相對(duì)比于頭針組、LF-rTMS組,MAS、GMFM E區(qū)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)合組GMFM D區(qū)評(píng)分優(yōu)于LF-rTMS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明損傷神經(jīng)元的代償能力在磁刺激下,通過頭針結(jié)合LF-rTMS的方式被激活,腦癱患兒的異常運(yùn)動(dòng)方式得到糾正,進(jìn)而使其痙攣程度降低,粗大運(yùn)動(dòng)功能得到改善。本研究采用了Gesell量表于治療前后對(duì)患兒進(jìn)行綜合性評(píng)估,包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語言以及個(gè)人-社交,結(jié)果顯示:治療后,結(jié)合組相對(duì)于頭針組、LF-rTMS組,Gesell中適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、語言3個(gè)能區(qū)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明頭針結(jié)合LF-rTMS有協(xié)同作用,不僅能使腦癱患兒粗大的運(yùn)動(dòng)功能得到改善,而且對(duì)他們的語言和認(rèn)知能力也有顯著作用。分析其可能發(fā)生的機(jī)制:(1)本研究選取了運(yùn)動(dòng)一區(qū)、運(yùn)動(dòng)二區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)和四神針、額三針、顳三針的治療方案,其中前面4個(gè)屬于肢體平衡運(yùn)動(dòng)反射區(qū),這4個(gè)區(qū)將肢體的肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)緊密聯(lián)系在一起;四神針則有疏通腦腑元神氣血、升陽固本之功效,可促進(jìn)智能發(fā)展;與調(diào)節(jié)認(rèn)知功能相關(guān)聯(lián)的額三針是額葉皮質(zhì)的投射區(qū);顳三針作為顳葉皮質(zhì)的投射區(qū)并且接近中央前回,刺激不僅可提高智商能力,還可以抑制肌張力增高及緩解痙攣狀態(tài)。針對(duì)選取的方案,頭針可引起大腦皮質(zhì)內(nèi)相關(guān)部位興奮,發(fā)揮各種調(diào)節(jié)效應(yīng);同時(shí)使大腦皮質(zhì)的血供得到改善,增加腦組織供氧和腦血流量,對(duì)大腦皮層神經(jīng)元起到修復(fù)、激活以及再生的作用,進(jìn)而可以激活大腦的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)、改善語言發(fā)育及提高認(rèn)知功能[19-20]。(2)有研究指出,通過LF-rTMS作用于小兒皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),對(duì)健側(cè)腦半球進(jìn)行磁刺激,使神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)重新組織,促進(jìn)患側(cè)腦半球適應(yīng)磁刺激環(huán)境,從而提高患側(cè)大腦皮質(zhì)的可塑性,使腦癱患兒大腦皮層肢體代表區(qū)和皮層運(yùn)動(dòng)纖維的投射位置發(fā)生異化;同時(shí),LF-rTMS利用瞬間磁場刺激對(duì)大腦皮質(zhì)功能區(qū)進(jìn)行電流刺激,使該功能區(qū)域出現(xiàn)功能性興奮,促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞,使神經(jīng)元去極化,從而改善腦癱患兒的肢體活動(dòng)能力,改善其功能狀態(tài)[21-22]。(3)頭針結(jié)合LF-rTMS可發(fā)揮相互促進(jìn)的作用,通過頭針可興奮大腦皮層相關(guān)區(qū)域,增加大腦皮層神經(jīng)元數(shù)量以及刺激再生;而LF-rTMS也具有持久調(diào)節(jié)大腦皮層活動(dòng)的興奮皮質(zhì)功能區(qū)。通過兩種方法結(jié)合刺激的方式,使腦癱患兒的肌張力得到更好的降低,提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)的控制能力,對(duì)語言和認(rèn)知的恢復(fù)也有促進(jìn)作用。
綜上,頭針結(jié)合LF-rTMS具有協(xié)同作用,可有效降低痙攣性腦癱患兒的肌張力,提高其運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能,安全性和實(shí)用性得到了驗(yàn)證,可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在后期的研究中可以進(jìn)一步優(yōu)化,如研究的樣本量較少,不同的治療周期之間沒有進(jìn)行比較。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明李水帝:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù),分析/解釋數(shù)據(jù),起草文章,對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱,統(tǒng)計(jì)分析;陽蕓:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱,獲取研究經(jīng)費(fèi),行政、技術(shù)或材料支持,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn);曾柳苑:采集數(shù)據(jù),起草文章,統(tǒng)計(jì)分析,行政、技術(shù)或材料支持;周達(dá)龍:實(shí)施研究,分析/解釋數(shù)據(jù),起草文章,統(tǒng)計(jì)分析,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn);黃振波:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),分析/解釋數(shù)據(jù),起草文章,統(tǒng)計(jì)分析,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn)