杜怡然，李俠，劉玉寧，陳振杰，周靜威

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是腎病綜合征常見病理類型之一[1]，其發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病（primary glomerular disease，PGD）的23.4%，近年來發(fā)病率逐漸上升[2]。感染是MN患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重感染是MN患者病情進(jìn)展和死亡的主要原因。MN患者本身伴有低蛋白血癥、低血清IgG水平，加之免疫抑制劑及激素治療抑制固有免疫、細(xì)胞免疫和體液免疫，增加了條件致病菌、真菌、病毒等各類感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。其中環(huán)磷酰胺方案最易誘發(fā)感染，但就其療效而言，環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素仍為2021年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南推薦的一線方案[4]。對(duì)此，目前尚缺乏其他影響感染風(fēng)險(xiǎn)的因素研究，特別是中醫(yī)體質(zhì)及證型的相關(guān)研究。研究表明，氣虛是感染性疾病發(fā)生的重要因素之一[5-6]。專家共識(shí)認(rèn)為，MN屬本虛標(biāo)實(shí)證，虛以（脾腎）氣虛為主，氣虛也是影響患者預(yù)后的重要因素[7-9]，環(huán)磷酰胺的使用會(huì)損傷正氣，進(jìn)一步加重氣虛。本研究觀察使用環(huán)磷酰胺治療后MN患者感染的發(fā)生率、類型和風(fēng)險(xiǎn)因素，著重評(píng)估氣虛證與非氣虛證的證型因素是否影響感染風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月－2022年4月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科使用環(huán)磷酰胺方案治療的原發(fā)性MN患者。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2021年KDIGO指南[4]及《腎臟病學(xué)》[10]制定MN診斷標(biāo)準(zhǔn)：①抗磷脂酶A2 受體抗體檢測陽性；②有腎病綜合征起病或血尿、蛋白尿、高血壓等腎損害臨床表現(xiàn)；③光鏡檢查顯示腎小球毛細(xì)血管袢基底膜病變，腎活檢提示IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管袢分布，電鏡檢查顯示腎小球毛細(xì)血管袢基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～85 歲，性別不限；②確診為MN；③2013年1月－2022年4月按照指南標(biāo)準(zhǔn)使用過環(huán)磷酰胺治療方案；④有完整病歷資料；⑤隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①檢驗(yàn)數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失或失訪者；②繼發(fā)性MN患者、不典型MN患者等特殊類型；③合并腫瘤，嚴(yán)重的心臟、肝臟、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④合并使用其他免疫抑制劑及利妥昔單抗（RTX）患者；⑤環(huán)磷酰胺治療期間更改治療方案。

1.5 研究方法

1.5.1 病歷資料采集

收集患者首次使用環(huán)磷酰胺時(shí)的臨床基線特征、合并疾病、既往免疫抑制劑包括鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）、霉酚酸酯（MMF）等藥物及RTX的數(shù)據(jù)，以及基線實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。此外，收集環(huán)磷酰胺應(yīng)用的詳細(xì)數(shù)據(jù)，包括給藥方式、劑量、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況。同時(shí)錄入年齡、性別、肌酐、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、白蛋白、吸煙史以及刻下癥、舌脈等中醫(yī)辨證信息。

1.5.2 分組及隨訪

1.5.2.1 分組類型及依據(jù)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為氣虛證組與非氣虛證組。主證：氣短，乏力，神疲，脈虛。次證：自汗，懶言，舌淡。具備主證及次證各2項(xiàng)以上，即可納入氣虛證組，其他為非氣虛證組。

1.5.2.2 隨訪信息及方式

對(duì)出院患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪信息包括環(huán)磷酰胺應(yīng)用情況（應(yīng)用時(shí)間、給藥方式、劑量、是否合并使用糖皮質(zhì)激素及其應(yīng)用劑量），應(yīng)用期間的感染情況（是否感染、感染時(shí)間、感染部位、感染治療方式、預(yù)后）。對(duì)多次入院患者或正在住院患者進(jìn)行臨床資料及病歷回顧，查看其有無出現(xiàn)感染情況，綜合兩者結(jié)果進(jìn)行分析。

1.5.3 感染定義和結(jié)果

采用HHS/NHI/NCI 常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）4.02版[12]定義感染并分級(jí)。感染分為1～5級(jí)，嚴(yán)重感染（SI）為3～5級(jí)，感染類型分為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)和其他。本研究的主要終點(diǎn)事件是首次應(yīng)用環(huán)磷酰胺后6 個(gè)月內(nèi)感染的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量資料符合正態(tài)分布以±s表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，使用非參數(shù)Wilcoxon 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。分類資料采用例（%）描述，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。對(duì)缺失具體數(shù)據(jù)進(jìn)行估算。采用單因素Logistic回歸對(duì)影響因素進(jìn)行初篩，包括年齡、性別、BMI、肌酐、白蛋白、氣虛證（是/否）、吸煙史（是/否）、合并疾?。ㄊ?否）和合并激素（是/否）作為協(xié)變量。將P＜0.05的因素納入多因素Logistic回歸模型，分析校正其他混雜因素后，研究氣虛證對(duì)MN使用環(huán)磷酰胺后發(fā)生感染的影響。結(jié)果以比值比（OR）及其相應(yīng)的95%置信區(qū)間（CI）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評(píng)估不同風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)感染發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 患者基線臨床資料特征

本研究共收集2013年1月－2022年4月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院住院期間使用過環(huán)磷酰胺治療的MN患者150例，排除繼發(fā)性MN 20例、合并腫瘤等其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病15例、臨床資料不完整者8例，共納入研究107 例。其中男性68 例（63.6%）、女性39 例（36.4%），平均年齡（54.7±14.6）歲，氣虛證組36例、非氣虛證組71例，一般資料見表1。2組年齡、性別、肌酐、白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與非氣虛證組比較，氣虛證組平均年齡較非氣虛證組偏高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.085）；BMI更低（P=0.015）；合并高血壓者更少（P=0.054）；既往使用CNI類免疫抑制劑更多（P=0.046）；余合并疾病、吸煙史及使用激素方面2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。共85例患者（79.4%）在使用環(huán)磷酰胺的同時(shí)應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素（GC）。

表1 MN氣虛證與非氣虛證患者基線臨床資料

2.2 感染的發(fā)生率和類型

107例患者中，隨訪期間有34例患者（31.8%）出現(xiàn)感染，其中氣虛證組22例（64.7%），非氣虛證組12例（35.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在出現(xiàn)感染的患者中30例患者（88.2%）在服用環(huán)磷酰胺同時(shí)接受了GC 治療。氣虛證組患者出現(xiàn)感染時(shí)19 例（86.4%）接受GC治療，非氣虛證組患者出現(xiàn)感染時(shí)10例（83.3%）接受GC治療。泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、胃腸道感染是2組常見的感染類型。氣虛證組內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染9 例（40.91%），呼吸系統(tǒng)感染7 例（31.82%），胃腸道感染4例（18.18%）；非氣虛證組內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染7 例（58.33%），呼吸系統(tǒng)感染3 例（25.00%），胃腸道感染1例（8.33%）；氣虛證組1例（9.09%）、非氣虛證組1例（8.33%）出現(xiàn)了外耳道感染、真菌感染，見圖1。根據(jù)CTCAE 4.02版，SI共10例，2組各5例，氣虛證組SI 4級(jí)2例、SI 5級(jí)3例，非氣虛證組SI 3級(jí)2例、SI 4級(jí)2例、SI 5級(jí)1例。

圖1 MN氣虛證組和非氣虛證組環(huán)磷酰胺治療后感染類型分布

2.3 感染的預(yù)測因素

單因素Logistic回歸分析評(píng)估首次使用環(huán)磷酰胺后感染的預(yù)測因素，其中年齡、性別、氣虛證、白蛋白在首次使用環(huán)磷酰胺后6個(gè)月內(nèi)顯著影響感染的發(fā)生。見表2。

表2 環(huán)磷酰胺使用后感染預(yù)測因素的單因素Logistic回歸分析

對(duì)上述可能與感染相關(guān)的因素納入多因素Logistic回歸分析，經(jīng)多因素Logistic回歸分析模型校正，性別、氣虛證、白蛋白在首次使用環(huán)磷酰胺后6個(gè)月內(nèi)顯著影響感染。見表3。

表3 環(huán)磷酰胺使用后感染預(yù)測因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 各因素對(duì)并發(fā)感染的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析顯示，證型（氣虛與否）對(duì)并發(fā)感染的預(yù)測價(jià)值最高，ROC 曲線下面積（AUC）值為0.728[P＜0.05，95%CI（0.619，0.836）]。白蛋白對(duì)并發(fā)感染的預(yù)測價(jià)值較低，AUC 值為0.339[P＜0.05，95%CI（0.238，0.440）]。性別與年齡對(duì)感染均有預(yù)測價(jià)值，AUC 值分別為0.599[P=0.60，95%CI（0.482，0.717）]、0.617[P=0.52，95%CI （0.502，0.732）]。見圖2。

圖2 不同基線因素對(duì)環(huán)磷酰胺治療后發(fā)生感染的預(yù)測價(jià)值

3 討論

目前，MN使用免疫抑制劑后感染的相關(guān)報(bào)道較多[13-16]，如諾卡菌感染、煙曲霉菌感染等，涉及多部位感染，尤以肺部感染為主。其中使用環(huán)磷酰胺后引起的感染類型較多，發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，發(fā)生率及嚴(yán)重程度個(gè)體差異較大。環(huán)磷酰胺是一種傳統(tǒng)的烷基化藥物，常用于治療免疫介導(dǎo)的腎小球疾病，其可通過對(duì)增殖的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用來抑制免疫，進(jìn)而延長疾病緩解期，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17]。近年研究顯示，基因?qū)Νh(huán)磷酰胺不良反應(yīng)的發(fā)生存在較大影響，相關(guān)基因包括細(xì)胞色素P450、谷胱甘肽巰基轉(zhuǎn)移酶GST多態(tài)性、乙醇脫氫酶ALDH多態(tài)性等，直接影響人體對(duì)環(huán)磷酰胺的減毒作用[18]。

根據(jù)MN的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫病”“水氣病”“尿濁”等范疇[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病位主要在脾、肺、腎三臟，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾、肺、腎三臟受損致氣（陽）虛，標(biāo)實(shí)為營衛(wèi)失調(diào)，氣血津液不循常道而行，產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可各有側(cè)重，但本虛貫穿始終，是發(fā)病根本原因[20]。陳以平教授認(rèn)為，本病多系先天稟賦異常，脾腎柔弱，后天調(diào)攝失宜，中年后體質(zhì)漸衰，脾腎氣虛[21]。劉寶利[22]認(rèn)為，腎小球疾病患者存在正氣虧虛之本，腎氣不固，精微下泄，故多見蛋白尿、血尿。環(huán)磷酰胺為免疫抑制劑，中醫(yī)認(rèn)為屬“藥毒”，可傷及脾胃，脾胃不足則水谷不化，進(jìn)而周身失養(yǎng)，同時(shí)“藥毒”也可直接耗傷氣血陰津，導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，正氣益虛。因此，MN患者使用環(huán)磷酰胺后會(huì)導(dǎo)致氣虛進(jìn)一步加重，體質(zhì)偏氣虛者尤甚。

《素問·刺法論篇》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評(píng)熱病論篇》有“邪之所湊，其氣必虛”。氣為構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，是人體生命活動(dòng)之本源，《靈樞·決氣》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露溉之，是謂氣?！睔饩哂型苿?dòng)、溫煦、防御、固攝與氣化等作用。氣虛則諸作用減退，導(dǎo)致臟腑組織機(jī)能衰退，衛(wèi)外之力不固，是疾病形成的內(nèi)在基礎(chǔ)。氣虛之人更易發(fā)生感染性炎癥[23]，“虛”是炎癥的重要影響因素之一，氣虛之人正邪相爭無力，故無明顯炎癥反應(yīng)，一者邪氣潛伏出現(xiàn)反復(fù)感染，二者因癥狀不顯著而延誤診斷及治療導(dǎo)致進(jìn)展為慢性感染。

本研究回顧性分析了107例使用環(huán)磷酰胺治療后的MN患者，評(píng)估氣虛證對(duì)使用環(huán)磷酰胺后出現(xiàn)感染的影響。其中氣虛證組36例，非氣虛證組71例，10例患者出現(xiàn)了CTCAE 3級(jí)及以上的SI。氣虛證組較非氣虛證組的感染人數(shù)更多，且氣虛證組呼吸系統(tǒng)感染占比較高。2組基線臨床特征比較顯示，氣虛證組肌酐含量更高，而感染患者肌酐水平也略高于非感染患者。土耳其一項(xiàng)針對(duì)環(huán)磷酰胺治療腎小球疾病后以病毒感染/死亡為終點(diǎn)的研究也報(bào)告了類似的結(jié)果[24]，隨訪期間43例患者中有10例達(dá)到終點(diǎn)，基線肌酐顯示出臨床意義。本研究評(píng)估了白蛋白在MN患者使用環(huán)磷酰胺治療并發(fā)感染中的預(yù)測價(jià)值，基線臨床特征顯示氣虛證組白蛋白水平顯著低于非氣虛證組，感染患者白蛋白水平也顯著低于非感染患者。血清白蛋白是臨床診斷重癥感染的常用指標(biāo)之一，其水平變化與感染嚴(yán)重程度存在明顯相關(guān)性[25]，目前已被廣泛應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、糖尿病足潰瘍患者骨髓炎[26-28]等感染疾病的預(yù)測。此外，本研究顯示，年齡與性別也對(duì)感染有預(yù)測價(jià)值，老年人與女性有更高的感染風(fēng)險(xiǎn)。老年期是人體正氣相對(duì)不足，此年齡階段氣虛體質(zhì)較易出現(xiàn)，為人體生命發(fā)展的自然規(guī)律，《靈樞·天年》載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明；六十歲，心氣始衰，善憂悲，血?dú)庑付?，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。”而女子因經(jīng)帶胎產(chǎn)，耗血傷津，氣血不足，更易出現(xiàn)氣虛體質(zhì)。

綜上，本研究通過多因素Logistic回歸分析模型發(fā)現(xiàn)，氣虛證可以影響環(huán)磷酰胺使用后感染的發(fā)生率，是原發(fā)性MN患者使用環(huán)磷酰胺后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為感染的發(fā)生提供了預(yù)測因素。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，較低的基線白蛋白水平也與MN使用環(huán)磷酰胺后感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，性別與年齡也是感染發(fā)生的相關(guān)影響因素，可為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療MN預(yù)防感染事件提供一定參考。本研究作為回顧性單中心研究，樣本量較小，結(jié)論的有效性有待今后多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，還需進(jìn)一步評(píng)估復(fù)方磺胺甲噁唑片及中藥益氣藥對(duì)降低MN患者免疫抑制劑治療后感染的效果。