周 斌,吳曉勇,劉名燕

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合是一種常見的錯(cuò)牙合畸形,主要臨床表現(xiàn)為軟組織側(cè)貌突面型、下頜后縮,對患者顏面美觀、口腔功能及身心健康造成不良影響[1]。目前,對于生長發(fā)育期以下頜后縮為主的青少年Ⅱ類錯(cuò)牙合患者,考慮其生長發(fā)育潛力,主要采用非手術(shù)的功能矯形治療。傳統(tǒng)的矯治方法主要采取雙期矯治,第一期選擇常規(guī)功能矯正器,如Twin-Block、Frankel-Ⅱ、Activator、Bionator等矯治器,第二期采用固定矯治器進(jìn)一步排齊牙列,精細(xì)調(diào)整咬合[2-5]。這種常規(guī)的矯治方法治療周期長,患者舒適度差,配合程度低,往往影響矯治效果[6]。近年來,基于傳統(tǒng)功能矯治的理念,無托槽隱形矯治技術(shù)與青少年錯(cuò)牙合畸形早期矯治相結(jié)合,產(chǎn)生了無托槽隱形功能矯治器和矯治技術(shù)[7-8]。無托槽隱形功能矯治器作為一種新型的、個(gè)性化、舒適度較高的隱形矯治裝置,通過精密翼托或牙合墊的設(shè)計(jì)將后縮的下頜固定在前導(dǎo)位置,在調(diào)整頜骨關(guān)系的同時(shí)對錯(cuò)位牙進(jìn)行矯正[9]。但作為一種新型矯治器,目前關(guān)于其療效的觀察與評價(jià)較少,效果和穩(wěn)定性還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。因此本研究通過頭影測量分析,評價(jià)無托槽隱形功能矯治器在治療青少年骨性Ⅱ類患者時(shí)的臨床療效,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取2021年1月至2022年6月在牙博士口腔正畸科接受無托槽隱形功能矯治器(時(shí)代天使A6,中國)治療的患者22例(男9例,女13例)。年齡9.5～12歲(平均11.2歲),一期功能矯治治療時(shí)間平均10.9個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①治療前診斷為安氏Ⅱ類1分類,骨性Ⅱ類(ANB>5°),下頜后縮(SNB<76°);②治療前頸椎骨齡分析顯示處于生長發(fā)育高峰前期或高峰期CVMS Ⅱ～Ⅲ;③無明顯顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀,無面部偏斜;④無明顯不良口腔習(xí)慣;⑤可遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診;⑥病例資料完整;⑦一期功能矯治結(jié)束后頜位穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):①系統(tǒng)性疾病史;②既往正畸治療史;③重度牙列擁擠;④嚴(yán)重顱頜面發(fā)育畸形。所有患者在治療前均與家長簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 無托槽隱形功能矯治器矯治過程

患者均使用3Shape TRIOS3口腔掃描儀(3Shape,丹麥)采集上下牙列、正中頜位及下頜前伸頜位的圖像數(shù)據(jù)。重建頜位后牙列中線與面部中線一致,下頜前伸量超過后牙咬合目標(biāo)位2～3 mm,后牙垂直向打開4 mm。在導(dǎo)下頜向前的同時(shí),根據(jù)患者口內(nèi)具體情況,可進(jìn)行擴(kuò)弓、排齊、整平上下牙列等牙齒移動(dòng)設(shè)計(jì)(圖1)。患者按要求每天佩戴無托槽隱形功能矯治器22 h以上,每2周更換一步矯治器,2個(gè)月按時(shí)復(fù)診。治療結(jié)束時(shí),磨牙為中性或偏近中關(guān)系,前牙覆牙合、覆蓋正常。錐形束CT檢查髁狀突位于關(guān)節(jié)窩中央,下頜后縮得到糾正。下頜位置穩(wěn)定,不能再退回原來的位置。

圖1 無托槽隱形功能矯治器Fig.1 Invisible functional appliance

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)收集 所有患者治療前、后均由影像科同一技師于同一影像設(shè)備(PlanmecaProMax,芬蘭)拍攝?；颊咴谂臄z頭顱定位側(cè)位片時(shí)保持直立,外耳道內(nèi)置耳塞,眶耳平面與地面平行,口內(nèi)牙齒處于牙尖交錯(cuò)牙合,頜面肌肉放松,避免吞咽、咳嗽、咀嚼等動(dòng)作。將所有患者治療前(T0)、后(T1)的頭顱定位側(cè)位片數(shù)據(jù)存儲于Dolphin Imaging 11.9(Partterson,美國)軟件中。

1.3.2 頭影測量項(xiàng)目 參考顱頜面硬組織測量項(xiàng)目及Holdaway軟組織分析法測量項(xiàng)目,本研究選取了12項(xiàng)硬組織測量項(xiàng)目,8項(xiàng)牙性測量項(xiàng)目,7項(xiàng)軟組織測量項(xiàng)目(表1)。

表1 頭影測量項(xiàng)目Tab.1 Cephalometric analysis items

1.3.3 頭影測量方法 使用Dolphin Imaging 11.9軟件將每張側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)、測量,在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)進(jìn)行3次,取得平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,對治療前、后側(cè)位片測量指標(biāo)的平均值進(jìn)行K-S檢驗(yàn),以檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布;對治療前、后測量指標(biāo)的平均值進(jìn)行配對t檢驗(yàn),分析骨性指標(biāo)、牙性指標(biāo)及軟組織指標(biāo)的差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

22例骨性Ⅱ類下頜后縮的青少年患者,使用無托槽隱形功能矯治器治療后,硬組織測量項(xiàng)目中患者SNA角無明顯變化(P=0.81),SNB角明顯增大(P<0.01),同時(shí)ANB角、NA-PA角也明顯減小(P<0.01),下頜骨在矢狀向骨性不調(diào)得到改善,下頜骨Go-Gn、Cd-Go值均有增加(P<0.05),下頜骨體及升支均有所生長;GoGn-SN角無明顯增加(P=0.77),下頜骨體未見明顯順旋變化,ANS-Me、N-Me值明顯增加(P<0.01),ANS-Me/N-Me,Ar-Go/ANS-Me變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 正畸治療前后顱頜面硬組織測量項(xiàng)目結(jié)果比較Tab.2 Comparison of cephalometric skeletal data before and after treatment

牙齒測量項(xiàng)目中前牙U1-L1角、U1-PP角、覆蓋改善明顯(P<0.01),L1-MP角、L6-MP距增加(P<0.05),U1-PP距減小(P<0.05),其余指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 正畸治療前后牙齒測量項(xiàng)目結(jié)果比較Tab.3 Comparison of cephalometric dentale data before and after treatment

軟組織測量項(xiàng)目中Z角、Cm-Sn-Ls角有所增加(P<0.05),FH-N′Pg′角有增加,但治療前后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,TUL-E線、TLL-E線明顯減小(P<0.01),患者軟組織側(cè)貌得到改善,但TUL-Ls距、TUL-Li距治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

表4 正畸治療前后軟組織測量項(xiàng)目結(jié)果比較Tab.4 Comparison of cephalometric soft tissue data before and after treatment

3 討 論

本研究使用骨性指標(biāo)、牙性指標(biāo)及軟組織指標(biāo)評價(jià)了無托槽隱形功能矯治器治療青少年骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合的療效。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,治療后SNB角顯著增加,ANB角及覆蓋都顯著減小。無托槽隱形功能矯治器可通過可控的下頜前導(dǎo)達(dá)到協(xié)調(diào)上下頜骨關(guān)系、糾正Ⅱ類錯(cuò)牙合的目的,改善面部的協(xié)調(diào)性與美觀[10]。無托槽隱形矯治器因其美觀、衛(wèi)生、舒適、便捷等優(yōu)點(diǎn),不僅受到更多的成人關(guān)注,同時(shí)也受到越來越多的青少年患者的喜愛[11]。近年來,無托槽隱形矯治技術(shù)與青少年錯(cuò)牙合畸形早期矯治相結(jié)合,能夠在一定程度上提高患者的依從性,具有復(fù)診間隔時(shí)間長、學(xué)業(yè)影響小、出現(xiàn)急診情況較少等優(yōu)勢[12]。因此,在臨床應(yīng)用中應(yīng)綜合考慮患者的口內(nèi)情況等臨床檢查、生長發(fā)育趨勢、患者的依從性和對美觀的要求等情況選擇無托槽隱形矯治器進(jìn)行治療。

3.1 顱頜面硬組織的變化

骨性測量結(jié)果表明,ANS-Me呈現(xiàn)出增加的特征,說明深覆蓋經(jīng)治療后偏小的ANS-Me可以明顯改善,對于ANS-Me較小的患者而言,這種趨勢是有利的,但對于少數(shù)ANS-Me較大的患者,則應(yīng)當(dāng)在治療中采取措施控制ANS-Me的增加,可采用垂直向控制、壓低磨牙等手段,盡量避免可導(dǎo)致磨牙升高的方法[13]。本研究治療后Ar-Go/ANS-Me無明顯改變,GoGn-SN角也無明顯改變,這一現(xiàn)象對矯治后覆蓋的穩(wěn)定有利。矯治前后SNA角變化不明顯而SNB角增大3.03°,ANB角平均減小3.17°,NA-PA減小2.67°,上下頜矢狀向不協(xié)調(diào)關(guān)系得到改善。SNA角隨著生長發(fā)育,基本穩(wěn)定或略有增加,而本研究顯示,SNA角變化不明顯,說明采用無托槽隱形功能矯治器治療對上頜骨發(fā)育的抑制作用不明顯。矯治后Go-Gn、Cd-Go及S-Go/N-Me增加,這些變化導(dǎo)致的下頜骨前上旋轉(zhuǎn)趨勢與生長發(fā)育期下頜骨的生長發(fā)育趨勢是一致的。頜面部出生后三維生長發(fā)育方向?yàn)?后面高增加,牙合平面傾斜度減小,下頜平面角減小,下頜向前生長,下頜逆旋趨勢,這些變化對于安氏Ⅱ類下頜后縮患者的面型改善非常有利[14]。本研究結(jié)果表明,采用無托槽隱形功能矯治器明顯促進(jìn)下頜骨生長發(fā)育。NA-PA角的減小是下頜骨的生長致B點(diǎn)前移的結(jié)果,提示早期使用無托槽隱形功能矯治器功能矯治是改善骨性錯(cuò)牙合畸形的有效手段。

3.2 牙齒的變化

結(jié)果顯示治療后U6-PP、L6-MP升高、U1-PP、L1-MP壓低、覆蓋改善;上前牙明顯內(nèi)收、U1-L1角增大。治療后出現(xiàn)的U6-PP、L6-MP升高,這一趨勢對生長發(fā)育期兒童安氏Ⅱ類1分類面下1/3較小的患者打開咬合改善面型非常有利,而且由于Cd-Go代償性的生長并未出現(xiàn)GoGn-SN角增大的現(xiàn)象;說明使用無托槽隱形功能矯治器的牙合墊效應(yīng)并不能抑制磨牙的伸長。

3.3 軟組織側(cè)貌的變化

治療后Z角、Cm-Sn-Ls角、FH-N′Pg′角明顯增加,TUL-E線、TLL-E線明顯減小,但TUL-Ls、TLL-Li的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顱面部軟硬組織之間是相關(guān)的,通過移動(dòng)牙齒及有限度地抑制基骨發(fā)育,間接影響軟組織側(cè)貌。U1-PP角平均減小9.27°導(dǎo)致TUL-E線明顯減小,Cm-Sn-Ls角和Z角的增大,患者的側(cè)貌得以明顯改善,上唇變化顯著。雖然軟硬組織的改變密切相關(guān),但又是相對獨(dú)立的。軟組織側(cè)貌不僅受錯(cuò)牙合類型、骨骼改建、正畸牙移動(dòng)的影響,還受其本身形態(tài)、組織張力、功能因素、性別及年齡等的影響[15]。

總之,本研究結(jié)果表明,使用無托槽隱形功能矯治器正畸治療對頜骨的發(fā)育是有影響的[16]。因此,對生長發(fā)育期骨性Ⅱ類下頜發(fā)育不足的患者應(yīng)提倡早期正畸,對改善頜骨的發(fā)育非常有利[17]。但骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合包含了矢狀向、垂直向和橫向三維骨骼及牙弓關(guān)系的不協(xié)調(diào),正畸治療中解決矢狀向和橫向的不調(diào)較易,解決垂直方向的不調(diào)相對較為困難,由于垂直向生長在顱面生長中生長量最大且持續(xù)時(shí)間最長,因此,使用無托槽隱形功能矯治器在矯治骨性Ⅱ類高角錯(cuò)牙合畸形中如何有效進(jìn)行垂直向控制仍需要進(jìn)一步研究[18-19]。對于青少年骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者,應(yīng)做到早期診斷,并選擇合適的功能矯治器及時(shí)干預(yù)和治療,有效阻斷錯(cuò)牙合畸形向復(fù)雜情況發(fā)展,避免影響青少年的身心健康[20-21]。