黃倩倩，侯亞萍，韓依汝

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 洛陽 471003

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，具有病死率高的特點(diǎn)，占癌癥發(fā)病總?cè)藬?shù)的42%，其首選治療方式為胃癌根治術(shù)［1］。胃癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷大，常伴有出血、感染、深靜脈血栓等多種并發(fā)癥，采取合理護(hù)理方式可避免患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者存活率和生活質(zhì)量［2］。常規(guī)護(hù)理存在諸多弊端，而加速康復(fù)外科護(hù)理路徑是新型護(hù)理模式，其將疼痛控制、外科手術(shù)方面的新技術(shù)以及麻醉學(xué)與傳統(tǒng)護(hù)理相結(jié)合，優(yōu)化護(hù)理措施，提高患者心理和生理健康，其有效性和安全性已得到臨床認(rèn)可，可明顯縮短患者住院時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，提高其生活質(zhì)量［3-4］?；诖?，本研究采用加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)胃癌根治術(shù)患者，分析其對(duì)患者術(shù)后疼痛程度、腸功能及免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月—2020年1 月收治的120 例胃癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，每組各60例。A組男34例，女26 例，年齡32～65 歲；平均年齡（43.18±5.57）歲；腫瘤位置：胃體15 例，胃竇18 例，胃底20 例，多部位7 例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例。B組男32例，女28 例；年齡35～65 歲，平均年齡（43.25±5.68）歲；腫瘤位置：胃體13例，胃竇19例，胃底18例，多部位10 例；TNM 分期：Ⅰ期30 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期9 例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、TNM分期等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)臨床胃鏡檢查確診為胃癌。（2）無自身免疫系統(tǒng)疾病。（3）患者及家屬知情且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有肝、腎功能不全。（2）伴有惡性腫瘤疾病。（3）合并應(yīng)激反應(yīng)疾病。（4）合并胃腸功能障礙。（5）伴有精神類疾病不能配合治療。

1.4 方法

A組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等。B組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用加速康復(fù)外科護(hù)理路徑，具體操作步驟如下：（1）術(shù)前3 h 禁食，避免食物潴留消化道，影響手術(shù)開展，術(shù)前2 h 給予500 mL 5%葡萄糖溶液；向患者及其家屬進(jìn)行健康教育，使其了解手術(shù)過程及護(hù)理措施；了解患者既往病史、心理狀態(tài)和身體狀況等基本情況，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，有耐心地講解疾病相關(guān)知識(shí)，通過看電視、聽音樂等方式緩解患者不良情緒，消除其恐懼感。（2）術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意將室溫控制在25 ℃左右，根據(jù)患者身體狀況協(xié)助醫(yī)師給予麻醉藥量，觀察麻醉效果，手術(shù)過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行處理。（3）術(shù)后采用聊天、熱敷等方式緩解患者疼痛，當(dāng)疼痛難以忍受時(shí)，可給予適當(dāng)劑量的非甾體類消炎藥物鎮(zhèn)痛，協(xié)助患者下床活動(dòng)，術(shù)后24 h后提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，48 h后提供少量流食，72 h后給予半流食補(bǔ)充，可提高胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，指導(dǎo)患者多食用維生素類和蛋白質(zhì)類食物；協(xié)助患者進(jìn)行上下肢關(guān)節(jié)鍛煉，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行咳嗽排痰、深呼吸等，預(yù)防肺部感染；術(shù)后進(jìn)行傷口藥物更換，觀察傷口有無感染情況發(fā)生。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：干預(yù)前后采用Prince-Henry評(píng)分［5］法評(píng)定疼痛程度，總分為4 分，分為5 個(gè)等級(jí)，評(píng)分越高，疼痛程度越大。（2）腸功能恢復(fù)情況：包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間。（3）患者入院后采集靜脈血，離心分離血清，-80 ℃保持待測(cè)，采用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平，采用免疫標(biāo)記法測(cè)定T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+細(xì)胞占比。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括胃腸道反應(yīng)、腸梗阻、腹腔膿腫和肺部感染等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度評(píng)分情況

干預(yù)后，兩組患者Prince-Henry 評(píng)分均降低，且B 組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度評(píng)分情況（±s）分

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度評(píng)分情況（±s）分

組別A組（n=60）B組（n=60）t值P值干預(yù)前3.21±0.57 3.11±0.54 0.987 0.326干預(yù)后1.35±0.32 0.54±0.16 17.537＜0.001

2.2 兩組患者腸功能恢復(fù)情況

B組肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸功能恢復(fù)情況（±s）h

表2 兩組患者腸功能恢復(fù)情況（±s）h

組別A組（n=60）B組（n=60）t值P值排便恢復(fù)時(shí)間49.58±5.35 42.05±4.32 8.482＜0.001肛門排氣恢復(fù)時(shí)間46.35±5.14 37.54±3.68 10.795＜0.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間21.27±3.54 16.54±3.21 7.667＜0.001飲食恢復(fù)時(shí)間18.54±3.62 13.25±2.13 9.756＜0.001

2.3 兩組患者治療前后免疫功能情況

治療后，兩組患者IgA、IgG、IgM、T 細(xì)胞亞群CD4+、CD8+細(xì)胞占比水平均降低，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能情況（±s）

表3 兩組患者治療前后免疫功能情況（±s）

組別A組（n=60）B組（n=60）t值P值IgA（g/L）治療前2.54±1.23 2.52±1.21 0.090 0.929治療后1.98±0.81 2.34±1.03 2.128 0.035 IgG（g/L）治療前11.52±3.57 11.54±3.59 0.031 0.976治療后8.65±3.21 10.64±3.47 3.261 0.001 IgM（g/L）治療前1.89±0.91 1.86±0.87 0.185 0.854治療后1.03±0.72 1.54±0.45 4.653＜0.001 CD4+（%）治療前34.52±12.35 34.61±12.37 0.040 0.968治療后27.64±9.51 32.04±9.68 2.512 0.013 CD8+（%）治療前28.65±5.21 28.67±5.24 0.021 0.983治療后23.56±5.14 26.54±4.98 3.225 0.002

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

胃癌根治術(shù)外科手術(shù)由于術(shù)前需禁食，易引起腸道功能紊亂、菌群失調(diào)，提高術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中創(chuàng)傷誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，降低個(gè)體免疫功能。快速康復(fù)外科護(hù)理路徑是以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)延伸出的一種護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，具有整體性、組織性、計(jì)劃性、預(yù)見性等特點(diǎn)，可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，提高預(yù)后［6］。

快速康復(fù)外科護(hù)理路徑選取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期系列優(yōu)化措施，其護(hù)理內(nèi)容貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，包括術(shù)前關(guān)于疾病的充分交流，術(shù)中麻醉以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，可減少患者心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［7］；術(shù)后藥物止痛和自控止痛的運(yùn)用，可明顯緩解疼痛，減輕腸麻痹［8］。本研究結(jié)果顯示，B 組Prince-Henry 評(píng)分、飲食恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間低于A組，提示快速康復(fù)外科護(hù)理可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，有利于促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)，提高腸功能恢復(fù)，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。這主要得益于術(shù)前給予葡萄糖溶液可提高患者舒適度，術(shù)前飲食護(hù)理可減輕腸胃刺激，穩(wěn)定腸道狀態(tài)，避免感染；術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持遵循循序漸進(jìn)的原則控制飲食，充分發(fā)揮自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，起到促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的效果，增加臟器血流量，減少腸道水腫，提高患者營養(yǎng)狀態(tài)［9-10］。

胃癌患者免疫功能常處于抑制狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步加重抑制、引發(fā)感染，為腫瘤擴(kuò)散提供可能，快速康復(fù)外科護(hù)理主要通過減少細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能損傷減輕對(duì)免疫功能的影響［11］。血清IgA、IgG、IgM 是體液免疫主要抗體，IgA 主要由腸系膜淋巴組織中漿細(xì)胞產(chǎn)生，可抑制呼吸道上皮微生物附著，減慢病毒繁殖，是防止病原體入侵機(jī)體第一道防線；IgG 作為機(jī)體再次體液免疫應(yīng)答抗體主要存在于血清和細(xì)胞外液中；IgM 主要應(yīng)用于早期防御，存在于血液中；CD4+、CD8+與細(xì)胞免疫功能水平相關(guān)［12］。CD4+T 淋巴細(xì)胞可誘導(dǎo)B 細(xì)胞和T 細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬病原體；CD8+T淋巴細(xì)胞主要阻止抗體合成和分泌，減少T 細(xì)胞增殖。本研究結(jié)果顯示，B組IgA、IgG、IgM、T細(xì)胞亞群CD3+、CD8+細(xì)胞占比低于A組，提示快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫功能無明顯影響，安全性高。這主要由于術(shù)中體溫控制可誘導(dǎo)體溫調(diào)節(jié)性血管舒張，升高皮下氧張力，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞非特異性氧化殺菌能力以及T細(xì)胞介導(dǎo)抗體的產(chǎn)生，緩解機(jī)體免疫功能損傷［13-14］。本研究結(jié)果還顯示，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，提示快速康復(fù)外科護(hù)理路徑可有效改善術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高預(yù)后療效。分析其原因?yàn)椋g(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒，減少不良情緒引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，縮短手術(shù)時(shí)間，提高臨床療效［15］；同時(shí)術(shù)中注意溫度的調(diào)控，可減少低體溫這一應(yīng)激因子誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺類和腎上腺素釋放，減輕機(jī)體缺氧和氧消耗，預(yù)防凝血機(jī)制破壞，避免循環(huán)系統(tǒng)異常，減少術(shù)后血容量低并發(fā)癥發(fā)生［16-19］；術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，對(duì)胃癌根治術(shù)患者實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理路徑，可縮短患者腸功能恢復(fù)時(shí)間，緩解其疼痛程度，改善免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。