劉琳琳，季 輝，郭乃亮，王 偉

1.信陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕免疫科，河南 信陽(yáng) 464000；

2.信陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)科，河南 信陽(yáng) 464000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是由自身免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎，多發(fā)于中老年人群，有進(jìn)展性、多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，不僅可影響患者關(guān)節(jié)組織造成活動(dòng)障礙，且還可能累及呼吸、心血管、泌尿等系統(tǒng)，影響其生活質(zhì)量［1-2］。目前，臨床治療RA尚無(wú)特效藥，非甾體抗炎藥副作用大，治療后病情易反復(fù)［3］。而在此基礎(chǔ)上采用中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)可發(fā)揮中醫(yī)辨證護(hù)理的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從病因機(jī)制出發(fā)，以整體觀為原則，達(dá)到調(diào)理臟腑、平衡營(yíng)養(yǎng)的效果［4］。RA 患者因活動(dòng)限制及功能障礙等原因影響，入院時(shí)多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，且研究顯示，RA合并抑郁癥發(fā)生率為20.37%，基于此，針對(duì)RA患者入院后的護(hù)理還需重視其心理干預(yù)［5-6］。目標(biāo)注意轉(zhuǎn)移護(hù)理是心理護(hù)理中的一種，指的是通過(guò)專業(yè)心理疏導(dǎo)使患者注意力不再局限于對(duì)恢復(fù)效果的擔(dān)憂、疾病復(fù)發(fā)等，而轉(zhuǎn)變?yōu)閷ＷF(xiàn)階段的康復(fù)，從而減輕其負(fù)性情緒，促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃的順利進(jìn)行。本研究以中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理RA 關(guān)節(jié)腫脹疼痛患者作為研究對(duì)象，旨在為提高其生活質(zhì)量提供參考，現(xiàn)將報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年12月信陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕免疫科就診的241 例RA 患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=121）和對(duì)照組（n=120）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟2010 年修訂的RA 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［7］且處于疾病活動(dòng)期；（2）年齡≥18歲；（3）意識(shí)清楚并具有一定閱讀理解能力，可獨(dú)立完成量表填寫(xiě)；（4）自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、血管炎、強(qiáng)直性脊柱炎等其他風(fēng)濕性疾?。唬?）多關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；（3）認(rèn)知功能障礙或無(wú)法正常溝通；（4）伴有精神疾病或不能遵從護(hù)理流程；（5）哺乳及妊娠期婦女；（6）勞動(dòng)力完全喪失；（7）肝、腎、心等重要臟器嚴(yán)重病變。本研究已獲得樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。患者入院后責(zé)任護(hù)士向其介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生、護(hù)理人員等情況，幫助患者盡快熟悉所處環(huán)境，并完善各項(xiàng)檢查。護(hù)理方法包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥指導(dǎo)，健康知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃等，藥物治療根據(jù)實(shí)際情況給予抗風(fēng)濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥物等，例如甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹、美洛昔康等西藥口服。出院前1 d 進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)并發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，出院后每月電話隨訪了解患者情況。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)結(jié)合目標(biāo)注意轉(zhuǎn)移護(hù)理。（1）準(zhǔn)備。選取風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、護(hù)士聯(lián)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、心理咨詢師組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由風(fēng)濕免疫科醫(yī)師聯(lián)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定計(jì)劃，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)、培訓(xùn)護(hù)士，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行?？剖?次/周定期開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)及目標(biāo)注意轉(zhuǎn)移護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，以《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理專家共識(shí)（2014 版）》［8］等作為參考，制定護(hù)理計(jì)劃。（2）執(zhí)行。a.中醫(yī)適宜技術(shù)：患者入院后由中醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)其癥狀體征區(qū)分具體證型，并建立個(gè)體化康復(fù)檔案，與主治醫(yī)師商討并制定適宜的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等計(jì)劃，由?？谱o(hù)士及普通護(hù)士實(shí)施。①情志護(hù)理。配合醫(yī)師查體，參考《素問(wèn)·通天》等古籍，將患者據(jù)體質(zhì)分類（偏陰、偏陽(yáng)、陰陽(yáng)平和）進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。偏陰，在院時(shí)可利用每日30 min的時(shí)間進(jìn)行面對(duì)面溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)，順從患者心意，引導(dǎo)患者發(fā)泄表達(dá)；偏陽(yáng)，指導(dǎo)以情勝情，聯(lián)合患者家屬表示關(guān)心、鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者將負(fù)性情緒轉(zhuǎn)化為正向情緒；陰陽(yáng)平和，建立患者遵醫(yī)行為與康復(fù)結(jié)構(gòu)的必要性的正確認(rèn)知。②辨證用藥護(hù)理。根據(jù)患者癥狀體征給予中醫(yī)辨證分型，其中肝腎陰虛證患者可給予蠲痹湯加減，濕熱痹阻證患者則給予宣痹湯合三妙散，寒濕痹阻證患者可給予麝香烏龍丸，每種證型的用藥均參照中醫(yī)辨證理論，以1個(gè)月為1個(gè)療程，共連續(xù)干預(yù)3個(gè)療程。疼痛強(qiáng)烈的患者可給予中藥離子導(dǎo)入，局部穴位消毒后通過(guò)超生離子導(dǎo)入刺激使自制藥包內(nèi)藥物滲透，發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)的效果。③飲食護(hù)理。根據(jù)中醫(yī)理念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多以瘀、寒、風(fēng)、熱和濕夾雜，需根據(jù)證型給予飲食調(diào)理。例如針對(duì)具有舌質(zhì)暗紫、皮下硬結(jié)等血瘀證表現(xiàn)的患者，日常飲食則主要以活血通絡(luò)為主，包括冬瓜、小米粥、紅棗、山楂等，切忌生冷及肥甘厚味的食物，每晚睡前根據(jù)個(gè)人耐受情況給予溫水泡腳。針對(duì)具有舌淡苔白、關(guān)節(jié)畸形、畏寒等寒濕癥狀的患者，日常需注意保暖，飲食以骨頭湯、桂皮、韭菜、香椿、香菜、姜、雞蛋等為主，可根據(jù)需要進(jìn)行針刺或拔罐干預(yù)。針對(duì)存在面色無(wú)華、消瘦、肌肉萎縮等陰虛癥狀的患者，日常飲食切忌生冷及不易消化的食物，多食用牡蠣、芝麻、狗肉、豬腰、豬肝、牛肉等。④康復(fù)運(yùn)動(dòng)。院內(nèi)傳授患者八段錦運(yùn)動(dòng)技巧，鍛煉強(qiáng)度以30 min/d 為宜，出院前1 d 發(fā)放指導(dǎo)資料，出院后隨訪患者居家鍛煉情況。b.目標(biāo)注意轉(zhuǎn)移護(hù)理：入院當(dāng)天給予量表評(píng)估其心理狀態(tài)，并通過(guò)溝通交流了解患者當(dāng)下階段的真實(shí)想法，記錄其興趣愛(ài)好及成長(zhǎng)背景。①基于健康教育的目標(biāo)轉(zhuǎn)移。通過(guò)個(gè)人咨詢、宣傳手冊(cè)、多媒體等途徑由多學(xué)科工作人員進(jìn)行教育宣教，主要告知疾病相關(guān)知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練安排等，針對(duì)性糾正錯(cuò)誤的思維邏輯，以減輕因?qū)Ｗ?duì)病情反復(fù)等引起的焦慮。②基于正念減壓的目標(biāo)轉(zhuǎn)移。心理咨詢師給予專業(yè)心理疏導(dǎo)，囑咐患者專注現(xiàn)階段的康復(fù)情況，而非對(duì)未來(lái)的焦慮，并向其發(fā)放正念減壓的科普手冊(cè)，采取端坐正立位，閉眼的同時(shí)進(jìn)行深呼吸鍛煉，將腹部呼吸與胸部呼吸結(jié)合的方式，全身放松，10～20次/組，在無(wú)外界打擾的情況下進(jìn)行正念冥想，選擇柔和輕緩的輕音樂(lè)作為背景音樂(lè)，指導(dǎo)其慢慢調(diào)整呼吸，將大腦內(nèi)的雜念清空，并仔細(xì)感受負(fù)性情緒消失時(shí)的身體變化，5 min/次。③基于音樂(lè)療法的目標(biāo)轉(zhuǎn)移。對(duì)疼痛或負(fù)性情緒強(qiáng)烈的患者可給予音樂(lè)療法，頻率為15～20 min/次，1 次/d，音量調(diào)于患者感覺(jué)舒適為主，一般不超過(guò)50 dB，出院后可自行訓(xùn)練。選擇光線柔和且無(wú)嘈雜的環(huán)境下，患者可身著寬松的衣物，并采取主觀認(rèn)為舒適的體位，護(hù)理人員在旁給予音樂(lè)播放，聆聽(tīng)過(guò)程中，護(hù)理人員可指導(dǎo)其閉眼養(yǎng)神，專注于音樂(lè)旋律的美感，并引導(dǎo)想象美好的自然風(fēng)景或與親人團(tuán)聚的畫(huà)面，放松身體。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

所有量表評(píng)分均由2名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理3個(gè)月后的量表結(jié)果以微信傳送填寫(xiě)或復(fù)診的方式獲得。（1）癥狀改善。入院時(shí)、護(hù)理3個(gè)月，觀察兩組患者晨僵時(shí)間，即晨起關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感持續(xù)時(shí)間。采用WL-1000 型握力計(jì)（上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司）測(cè)定坐姿下雙側(cè)握力恢復(fù)情況，測(cè)量3 次取平均值。以28個(gè)關(guān)節(jié)癥狀積分評(píng)估關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)，嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕、中、重度，對(duì)應(yīng)0～3分，得分與癥狀正相關(guān)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用28 個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）［9］進(jìn)行評(píng)估，其中TJC28為28個(gè)關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)，SJC28為28個(gè)關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)，ESR為紅細(xì)胞沉降率，得分越高表示疾病活動(dòng)度越好。（2）心理狀態(tài)。入院時(shí)、護(hù)理3個(gè)月，以狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（STAI）［10］評(píng)價(jià)焦慮程度，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，單項(xiàng)得分范圍1～4 分，共40 項(xiàng)，包含狀態(tài)（20 項(xiàng)，20～80 分）、特質(zhì)（20 項(xiàng)，20～80 分），得分與焦慮呈正相關(guān)，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.84；以貝克抑郁問(wèn)卷（BID）［11］評(píng)價(jià)抑郁程度，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，單項(xiàng)得分范圍0～3分，共21項(xiàng)，總分63分，得分與抑郁呈正相關(guān)，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.91。（3）自我效能。入院時(shí)、護(hù)理3 個(gè)月，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自我效能感量表（RASE）及一般自我效能量表（GSES）進(jìn)行評(píng)價(jià)，RASE采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，單項(xiàng)得分范圍1～5分，共28項(xiàng)，總分140分，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.901；GSES采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，單項(xiàng)得分范圍1～4 分，共10 項(xiàng)，總分40 分，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87；二者得分均與自我效能呈正相關(guān)。（4）生活質(zhì)量。入院時(shí)、護(hù)理3 個(gè)月，以風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLICD-RA）［12］進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，單項(xiàng)得分范圍1～5分，共32項(xiàng)，總分160分，得分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善

護(hù)理3個(gè)月，觀察組的平均握力顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、DAS28評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 癥狀改善（±s）

表2 癥狀改善（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組（n=121）入院時(shí)護(hù)理3個(gè)月對(duì)照組（n=120）入院時(shí)護(hù)理3個(gè)月晨僵時(shí)間（min）平均握力（mmHg）關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)DAS28（分）50.24±7.16 11.24±2.05 61.16±5.27 87.59±9.57 19.58±3.14 6.16±1.95 9.58±3.27 2.29±1.05 4.56±1.15 2.28±0.76 52.16±8.61 24.26±4.37 60.61±6.16 74.15±7.47 20.69±4.89 13.47±3.18 9.49±2.16 5.29±2.58 4.95±2.16 3.17±1.58

2.2 心理狀態(tài)

護(hù)理3 個(gè)月，觀察組的STAI、BID 得分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 心理狀態(tài)（±s）分

表3 心理狀態(tài)（±s）分

組別觀察組（n=121）入院時(shí)護(hù)理3個(gè)月對(duì)照組（n=120）入院時(shí)護(hù)理3個(gè)月STAI特質(zhì)狀態(tài)BID 40.22±85.61 27.62±4.57 42.15±5.98 26.21±4.36 14.14±2.41 8.23±1.46 39.85±5.94 32.34±4.58 42.58±4.72 30.33±5.41 14.07±3.05 10.22±2.15

2.3 自我效能

護(hù)理3 個(gè)月，觀察組的RASE、GSES 得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 自我效能（±s）分

表4 自我效能（±s）分

組別觀察組（n=121）入院時(shí)護(hù)理3個(gè)月對(duì)照組（n=120）入院時(shí)護(hù)理3個(gè)月RASE GSES 76.14±8.42 103.24±13.20 21.02±2.36 31.45±3.51 77.10±8.19 91.24±9.76 20.86±2.49 25.41±3.26

2.4 生活質(zhì)量

護(hù)理3 個(gè)月，觀察組的QLICD-RA 量表中各維度得分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 生活質(zhì)量（±s）分

表5 生活質(zhì)量（±s）分

組別觀察組（n=121）入院時(shí)護(hù)理3個(gè)月對(duì)照組（n=120）入院時(shí)護(hù)理3個(gè)月生理心理健康自我認(rèn)知26.12±3.24 9.01±2.12 15.23±2.14 7.45±1.48 23.51±2.45 15.26±2.48 25.46±3.12 15.46±3.57 15.69±3.51 10.56±2.18 24.51±3.02 20.45±2.59

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)RA 的病因機(jī)制尚未給出明確解釋，臨床無(wú)特效治療方法。再者，RA 發(fā)病累及肩、膝等多關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且考慮其具有疼痛持久、病程長(zhǎng)、易反復(fù)等特點(diǎn)，患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁心理，影響遵醫(yī)行為的同時(shí)不利于預(yù)后。傳統(tǒng)護(hù)理僅局限于對(duì)RA 患者病癥的緩解，但往往忽略了其心理狀態(tài)的改變，且護(hù)理干預(yù)采用的西藥具有療效欠佳、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)。而為解決這一問(wèn)題，本研究選擇中醫(yī)適宜技術(shù)結(jié)合目標(biāo)注意轉(zhuǎn)移護(hù)理，探究其干預(yù)效果。

中醫(yī)認(rèn)為，RA屬于“痹癥”“尪痹”等范疇，由外邪侵入體內(nèi)，或勞損、外傷等原因，邪氣流附瘀結(jié)、失和，脈絡(luò)不通，不通則痛引起，中醫(yī)適宜技術(shù)可發(fā)揮辨證護(hù)理的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從而有效緩解患者臨床體征。中醫(yī)護(hù)理在RA 方面具有一定優(yōu)越性，其副反應(yīng)小、療效肯定、針對(duì)性強(qiáng)。龐宇舟等［13］認(rèn)為RA患者多表現(xiàn)出風(fēng)、寒、濕三氣雜至的特點(diǎn)，適合采用中醫(yī)藥方干預(yù)。本研究中，中醫(yī)適宜技術(shù)中給予其發(fā)病機(jī)制辨證用藥可集祛濕、散寒、活血等為一體，不同證型不同側(cè)重，以改善患者癥狀體征，而中藥離子導(dǎo)入利用超聲及穴位刺激，加強(qiáng)藥物滲透，從而達(dá)到緩解疼痛、改善血流循環(huán)的效果。

我國(guó)RA 發(fā)病率為0.32%～0.50%，而2 年內(nèi)未治療的患者其致殘率可高達(dá)50%，3 年內(nèi)致殘率為70%，其身體機(jī)能減退是導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等關(guān)鍵因素［14］。張文皓等［15］研究發(fā)現(xiàn)，RA患者中41.7%存在焦慮情緒，31.5%存在抑郁情緒且普遍自我效能感水平較低，不利于疾病康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后心理狀態(tài)、自我效能均表現(xiàn)更佳，說(shuō)明中醫(yī)適宜技術(shù)可在一定程度上緩解病癥，而在此基礎(chǔ)上配合目標(biāo)注意力轉(zhuǎn)移護(hù)理，可從健康教育、音樂(lè)療法及正念減壓等途徑給予患者正確的心理疏導(dǎo)，使患者轉(zhuǎn)移力不再局限于對(duì)未來(lái)病情康復(fù)的憂慮中，而是更注重現(xiàn)階段的康復(fù)情況，以改善心理狀態(tài)的同時(shí)促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃的順利實(shí)施。本研究不僅針對(duì)性給予不同證型患者中藥干預(yù)，且還將中醫(yī)技術(shù)貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程，從運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥等多維度制定計(jì)劃，提供更加系統(tǒng)化的中醫(yī)護(hù)理流程，可改善癥狀體征的同時(shí)幫助患者建立科學(xué)合理的生活習(xí)慣，以達(dá)到養(yǎng)生保健的效果，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理“順天”則陰陽(yáng)平衡的原則，最終結(jié)果顯示其生活質(zhì)量得到顯著改善則歸功于此。

綜上所述，RA作為臨床疑難雜癥的一種，其護(hù)理不僅需依靠用藥改善體征，且長(zhǎng)期良好的生活習(xí)慣及心理狀態(tài)同樣對(duì)病情康復(fù)有利，而中醫(yī)適宜技術(shù)結(jié)合目標(biāo)注意轉(zhuǎn)移護(hù)理則可達(dá)到上述效果，可有效改善RA 患者心理狀態(tài)，并提高其自我效能及生活質(zhì)量，促進(jìn)其癥狀體征康復(fù)。