魏 崢，邱永升

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450018

體外循環(huán)（CPB）［1］是心臟外科手術(shù)過(guò)程中維持機(jī)體重要器官血液供應(yīng)的手段之一，是手術(shù)順利、安全開展的基礎(chǔ)和必要保障。但因心臟外科手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、CPB時(shí)間久，極易導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生，肺功能減退是常見的并發(fā)癥之一［2］，輕度患者表現(xiàn)為短暫可逆的肺功能下降，而重度患者甚至可能會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），對(duì)患者治療效果和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有研究報(bào)道［3］，合適的術(shù)中麻醉方法及藥物選擇不僅能夠保護(hù)機(jī)體正常的肺組織，還能減少CPB過(guò)程中由于腦代謝失衡引起的認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性的新型腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，對(duì)患者呼吸無(wú)明顯抑制，能夠?qū)δX組織的缺氧性損傷具有一定的保護(hù)作用［4］。本研究擬通過(guò)探討鹽酸右美托咪定對(duì)小兒先天性心臟病CPB治療后肺功能以及認(rèn)知障礙發(fā)生的影響，為鹽酸右美托咪定在臨床上的應(yīng)用提供科學(xué)理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年5月樣本醫(yī)院收治入院并行CPB 治療的130 例先天性心臟病患兒作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將130 例患兒分為干預(yù)組（65 例），對(duì)照組（65 例）。干預(yù)組平均年齡（8.29±2.34）歲；男性42 例，女性23例；BMI（15.36±1.98）kg/m2；ASA Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)20 例。對(duì)照組平均年齡（8.38±2.21）歲；男性40 例，女性25 例；ASA Ⅱ級(jí)43 例，Ⅲ級(jí)22 例；BMI（14.78±2.06）kg/m2。兩組患者在年齡、性別、BMI和ASA分級(jí)上具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為先天性心臟?。–HD）；（2）行擇期手術(shù)治療，術(shù)中采用CPB；（3）ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（4）年齡4～14歲；（5）患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎、凝血功能障礙；（2）合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；（3）患有病理性的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯；（4）術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙、癲癇或精神障礙，不能配合認(rèn)知功能評(píng)價(jià)；（5）信息資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前30 min 予以0.1 mg/kg 阿托品注射液及1 mg/kg 的哌替啶肌內(nèi)注射。入室前肌注4～6 mg/kg 氯胺酮，入室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)患兒心電圖、血氧飽和度以及體征，行左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)中，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01～0.05 mg/kg、芬太尼10 μg/kg 和維庫(kù)溴銨0.10 mg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。所有患兒均穿刺右頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管。麻醉維持期間，間斷性給予靜脈注射芬太尼10 μg/kg 和維庫(kù)溴銨0.10 mg/kg以及持續(xù)性靜脈注射丙泊酚5 mg/（kg·h）。氣管插管后，干預(yù)組給予初始劑量為0.5 μg/kg的鹽酸右美托咪定，并以0.5 μg/（kg·h）速度持續(xù)用藥直至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組給予相同容量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有患兒人口學(xué)資料、不同時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能情況。人口學(xué)指標(biāo)包括年齡、性別、BMI 等；肺功能指標(biāo)包括氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）和肺順應(yīng)性（CL），計(jì)算公式如下：RI=肺泡動(dòng)脈氧分壓差與動(dòng)脈氧分壓之比，OI=（動(dòng)脈氧分壓×平均氣道壓）/吸入氧濃度百分比，CL=潮氣量/（肺內(nèi)壓-呼氣末正壓），分別計(jì)算給藥前（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后6 h（T2）及術(shù)后12 h（T3）的RI、OI和CL。認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用簡(jiǎn)易智力狀況調(diào)查（MMSE）評(píng)分，分別在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行MMSE評(píng)分測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中基本情況

兩組患兒在CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和疾病分類上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒術(shù)中基本情況

2.2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)情況

T0時(shí)點(diǎn)，兩組患兒OI、RI 和CL 間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較中干預(yù)組OI在T1、T2和T3時(shí)均較對(duì)照組OI 高，干預(yù)組RI 在T1、T2和T3時(shí)均較對(duì)照組RI 低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組CL 在T1時(shí)點(diǎn)較對(duì)照組CL 高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組內(nèi)比較中，干預(yù)組OI 在T1時(shí)較T0低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組OI 在T1、T2和T3時(shí)均較T0低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組和對(duì)照組RI在T1、T2和T3時(shí)均較T0高，干預(yù)組和對(duì)照組的CL 在T1時(shí)點(diǎn)均較T0時(shí)點(diǎn)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；a表示與T0比較，P＜0.05。

指標(biāo)OI（mmHg）干預(yù)組（n=65）對(duì)照組（n=65）t值P值RI干預(yù)組（n=65）對(duì)照組（n=65）t值P值CL（mL/cmH2O）干預(yù)組（n=65）對(duì)照組（n=65）t值P值T0 T1 T2 T3 450.63±20.41 451.23±19.85-0.17 0.865 432.36±22.12a 397.63±23.45a 8.686＜0.001 446.96±20.74 410.85±21.09a 9.842＜0.001 448.23±21.05 420.47±20.96a 7.534＜0.001 0.18±0.03 0.17±0.04 1.613 0.109 0.48±0.05a 0.74±0.03a-35.949＜0.001 0.44±0.04a 0.62±0.02a-32.450＜0.001 0.36±0.02a 0.57±0.03a-46.957＜0.001 12.41±1.85 12.06±1.78 1.099 0.274 10.69±0.72a 9.15±0.86a 11.070＜0.001

2.3 兩組患兒術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評(píng)分情況

兩組患兒在術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組在術(shù)后3 d、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月MMSE 評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評(píng)分情況

3 討論

鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，2009 年在國(guó)內(nèi)上市，它的結(jié)構(gòu)與可樂定相似，α2/α1受體活性比約為1 600∶1，能夠通過(guò)作用于藍(lán)斑核內(nèi)腎上腺素受體起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗應(yīng)激反應(yīng)等作用，廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、內(nèi)鏡檢查和ICU患者的輔助鎮(zhèn)靜［5］。有研究顯示［6］，右美托咪定預(yù)處理可有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞凋亡，減輕肺缺血-再灌注損傷。張倩等［7］研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者采用右美托咪定干預(yù)后，術(shù)后紅細(xì)胞抗氧化能力明顯提高，腦組織損傷明顯減輕。鹽酸右美托咪定在小兒先天性心臟病患兒中應(yīng)用，能夠減輕CPB引起的肺損傷，維持正常的腦血流及腦氧代謝平衡，可以明顯改善患兒術(shù)后肺功能以及認(rèn)知功能。

小兒先天性心臟病CPB相關(guān)肺損傷嚴(yán)重影響患兒肺通氣及換氣功能，可表現(xiàn)為肺順應(yīng)性降低、氣道阻力升高、動(dòng)脈血氧分壓降低以及頑固性低氧血癥，由此導(dǎo)致的肺功能障礙將延長(zhǎng)患兒的住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用、降低生存率。CPB后肺功能下降的原因尚未完全明確，可能與CPB期間血液成分被破壞進(jìn)而造成肺微血栓、肺缺血再灌注損傷以及全身炎癥反應(yīng)綜合征等有關(guān)。OI、RI、CL作為CPB術(shù)后呼吸監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)診斷與治療的重要指標(biāo)被廣泛應(yīng)用，OI 越小肺損傷重，RI 越大肺功能越差，CL 越小則肺功能越差。本研究中，采用鹽酸右美托咪定組的患兒在T1、T2和T3時(shí)的OI 較對(duì)照組高，在T1、T2和T3時(shí)RI 較對(duì)照組低，干預(yù)組CL 在T1時(shí)點(diǎn)較對(duì)照組高，提示采用鹽酸右美托咪定能夠在術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)均可有效提高OI 和CL，減少CPB 引起的肺損傷情況，促進(jìn)RI 的改善。研究［8］已證明鹽酸右美托咪定對(duì)患兒的通氣功能影響很小，沒有明顯的呼吸抑制障礙，不增加甚至可能降低肺血管的阻力，明顯改善患兒CPB術(shù)后肺功能，可能與抑制中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集從而發(fā)揮抗炎作用，減輕肺部組織水腫和保護(hù)肺泡表面活性蛋白活性等有關(guān)。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是腦損傷最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為思維過(guò)程輕度混亂，但又不同于術(shù)后譫妄。CPB過(guò)程中誘發(fā)的氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)及腦區(qū)活躍期的缺血/缺氧等均可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙。研究報(bào)道［9］，兒童CPB 術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率可高達(dá)87.0%，與CPB術(shù)中患兒腦氧代謝平衡失衡，引起血腦屏障通透性增加，從而導(dǎo)致腦缺血和再灌注損傷等發(fā)生有關(guān)。因此，保持CPB 術(shù)中腦氧代謝的平衡，改善術(shù)后腦血流及腦氧代謝率是小兒心臟外科手術(shù)麻醉管理中的重要內(nèi)容。本研究中，兩組患兒在術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月MMSE評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組MMSE 評(píng)分均較對(duì)照組MMSE 評(píng)分高，提示鹽酸右美托咪定能夠在一定程度上改善腦氧代謝，減少腦損傷引起的認(rèn)知功能障礙。鹽酸右美托咪定可預(yù)防小兒心臟病CPB術(shù)后認(rèn)知障礙的作用機(jī)制可能有以下幾種：（1）減少兒茶酚胺釋放，改善腦氧代謝率。（2）減少興奮性氨基酸的釋放，減輕神經(jīng)毒性反應(yīng)。（3）抑制Ca+通道，防止Ca+的過(guò)度聚集，對(duì)海馬區(qū)具有保護(hù)作用。（4）通過(guò)降低應(yīng)激反應(yīng)，激活膽堿能抗炎通路。（5）增加線粒體膜BCL-2含量，降低凋亡蛋白酶活性，防止腦皮質(zhì)神經(jīng)元凋亡。（6）改善T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的免疫功能。

綜上所述，鹽酸右美托咪定可明顯改善小兒先天性心臟病CPB術(shù)后肺部呼吸功能，減少認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。