姚 寧
河南省職工醫(yī)院重癥醫(yī)學科,河南 鄭州 450000
非小細胞肺癌(NSCLC)是臨床最多見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病,晚期患者無法進行手術治療,化療等保守治療方式是延長患者生存時間的最主要方式[1-2]?;熢跉缒[瘤細胞的同時也會對患者的正常組織臟器及免疫功能產(chǎn)生損傷,這也是化療期間多種感染事件高發(fā)的重要原因之一[3-4]。白蛋白球蛋白比值(AGR)可反映機體的慢性炎癥反應,還有研究[5]指出其與癌癥發(fā)生率、病死率密切相關,但關于AGR與癌癥患者化療期間院內感染發(fā)生的影響研究涉及較少。本研究探討化療前AGR對晚期NSCLC患者院內肺部感染發(fā)生的影響及可能存在的早期預測價值,為后續(xù)同類患者的院內肺部感染預防策略的制定提供參考指標,現(xiàn)報告如下。
選取2019年3月—2021年3月河南省職工醫(yī)院接受化療的Ⅳ期NSCLC患者作為研究對象。納入標準:(1)首次確診NSCLC或者復發(fā)NSCLC患者,復發(fā)NSCLC患者距上次治療時間間隔≥1年。(2)腫瘤TNM分期為Ⅳ期。(3)化療前無明顯肺部感染癥狀體征。(4)化療期間無其他組織臟器院內感染。(5)化療方案及其他保守治療方式的選擇符合《Ⅳ期原發(fā)性肺癌中國治療指南(2020年版)》[6]的相關規(guī)定。(6)全程配合化療及相關檢查,患者本人簽署知情同意書。排除標準:(1)化療前或者化療開始后24 h內存在咳嗽、咳痰、肺部濕羅音,出現(xiàn)發(fā)熱、血象白細胞總數(shù)比例增高等,或X 線顯示有肺部炎性浸潤性病變。(2)合并慢性氣道疾病穩(wěn)定期。(3)化療前合并嚴重自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾患、其他原發(fā)惡性腫瘤性疾病。(4)妊娠或者哺乳期女性。168 例患者符合上述納入、排除標準,參照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[7],根據(jù)化療期間是否新發(fā)肺部感染將所有入組患者分為院內肺部感染組50例、非院內肺部感染組118例。研究計劃經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。
回顧性分析168例接受化療的Ⅳ期NSCLC患者的臨床資料,包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤數(shù)量、解剖學部位、合并慢性疾?。ㄌ悄虿?、高血壓)、同期放療、侵入性操作、化療周期,化療前實驗室指標:空腹血糖(FPG)、白細胞計數(shù)(WBC)、白蛋白球蛋白比值(AGR)。
采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。NSCLC化療期間院內肺部感染發(fā)生的危險因素分析采用logistics 回歸模型?;熐癆GR對NSCLC化療期間院內肺部感染發(fā)生的預測價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線。
兩組患者性別、吸煙史、腫瘤數(shù)量、解剖學部位、高血壓、化療周期、化療前FPG 及WBC 的分布比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);年齡、糖尿病、同期放療、侵入性操作、化療前AGR 的分布比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 NSCLC化療期間不同院內肺部感染患者的臨床資料情況
將NSCLC 化療合并院內肺部感染的情況作為因變量(0=非院內肺部感染組,1=院內肺部感染組),單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標,如年齡、糖尿病、同期放療、侵入性操作、化療前AGR,納入logistics 回歸模型,分析發(fā)現(xiàn):年齡≥70歲、合并糖尿病、同期放療、期間侵入性操作、化療前AGR 較低是NSCLC 化療合并院內肺部感染的獨立危險因素(P<0.05),見表2。
表2 NSCLC化療合并院內肺部感染危險因素的logistics分析
ROC 曲線顯示,化療前AGR 預測NSCLC 化療期間院內肺部感染發(fā)生的最佳截斷值為1.49,AUC為0.826(95%CI:0.763~0.890),對應的靈敏度、特異度分別為72.88%、70.00%,見圖1。
圖1 化療前AGR預測NSCLC化療期間院內肺部感染發(fā)生的ROC曲線
肺癌為當前臨床發(fā)病率最高的惡性腫瘤,我國每年因肺癌死亡的患者達到了62.6萬例[8]。早期NSCLC無顯著的特點,患者在發(fā)現(xiàn)時通常已進入中晚期,只能靶向治療和放化療等,且5年生存率不足15%[9]。相關報道[10]表明,院內肺部感染的出現(xiàn)和患者自身免疫功能紊亂、治療因素以及臨床特征等相關,但不同因素間預測效能的異質性較大,還未達成一致的對NSCLC患者肺部感染有效的預測模型。白蛋白、球蛋白均是人體血清蛋白的重要組成部分,其具體水平與急性重癥胰腺炎等嚴重感染性疾病的病情相關,且與新冠肺炎患者的體液免疫水平存在緊密聯(lián)系[11]。AGR是白蛋白、球蛋白兩項指標的結合,其在反映機體炎癥反應方面可能更為敏感。蔡奮等[12]的研究指出AGR對鼻咽癌患者同步放化療期間口腔真菌院內感染的發(fā)生存在預測價值;范金斌等[13]的研究指出術前AGR與NSCLC患者術后生存率存在直接相關關系。推測AGR 可能在NSCLC患者的院內感染發(fā)生方面也存在一定影響,但目前缺乏相關研究。
logistics 回歸為非線性概率型預測模型,可以探究分類觀察結果與協(xié)變量間的聯(lián)系,臨床上通常對疾病誘發(fā)高危因素進行分析[14]。本研究選擇在本院接受化療的晚期NSCLC患者作為研究對象根據(jù)其在治療期間是否并發(fā)院內肺部感染將其分為院內肺部感染組、非院內肺部感染組,經(jīng)單因素、多因素分析該事件發(fā)生的危險因素后明確,化療前AGR 較高、年齡≥70 歲、合并糖尿病、同期放療、期間侵入性操作。上述結果首先肯定了化療前AGR值異常降低是導致NSCLC患者化療期間院內肺部感染發(fā)生的直接危險因素,AGR值降低一方面說明機體營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能不佳,使人體抗感染屏障功能削弱,另一方面AGR值降低可促使炎癥介質分泌,共同導致患者院內肺部感染風險增加[15-17]。李喬等[18]回顧性分析296 例肺癌化療患者的臨床數(shù)據(jù),結果表明患者發(fā)生肺部感染與年齡明顯相關。高齡患者的各項功能均較相同病情的青壯年患者弱,加上化療藥物對其免疫系統(tǒng)的抑制作用,使其院內感染風險迅速增加[19-20]。蘇強等[21]對107 例非小細胞肺癌患者在化療期間出現(xiàn)肺部感染采取單因素和多因素回歸分析表明,糖尿病為其獨立的危險因素之一。糖尿病患者本身合并各種感染的風險較高,NSCLC合并糖尿病患者的院內感染風險也在既往研究[22-23]中被證實較非糖尿病患者高,可能與高血糖對內環(huán)境的負面影響以及機體微炎癥狀態(tài)相關。糖尿病會導致患者的血管壁出現(xiàn)脂肪變性以及纖維素樣變性,使血管通透性加強,進而誘發(fā)血管管腔狹窄或者產(chǎn)生血栓,導致機體血供不足,對炎癥的消散與吸收不利。同步放化療患者的免疫功能一般較單純化療患者弱,侵入性操作更是可能直接將病原菌帶入肺內并形成感染源,存在上述情況的患者院內感染風險迅速增加。
鑒于AGR 對晚期NSCLC 患者院內肺部感染發(fā)生的影響已經(jīng)明確,進一步探索其具體數(shù)值是否對院內肺部感染發(fā)生具有早期預警價值。ROC 曲線顯示,化療前AGR 預測NSCLC患者院內肺部感染發(fā)生的靈敏度、特異度均較為理想,臨床工作者可能在日后治療過程中根據(jù)患者的AGR數(shù)值對其后續(xù)院內肺部感染風險進行分級,并對高風險患者早期采取相應預防性措施,可能在減少晚期NSCLC患者院內感染、優(yōu)化治療結局等方面發(fā)揮一定作用。
綜上所述,化療前AGR 較低是晚期NSCLC 患者化療期間院內肺部感染發(fā)生的獨立危險因素,且對院內肺部感染這一嚴重事件的發(fā)生具有早期預警價值,可能成為后續(xù)癌癥患者院內感染早期預測、治療方案選擇等的便捷、可靠指標之一。