左言輝 李松巖 邱瑤瑤 張秀偉

(徐州市第一人民醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

橈骨遠端骨折是常見的骨折損傷形式,多發(fā)于中老年人群[1]。部分患者易遺留手及腕關節(jié)功能障礙,對生活質量造成嚴重影響[2-3]。目前對于橈骨遠端骨折多采用鋼板內固定或手法復位夾板外固定治療[4]。雖然此兩種治療方式均能收到較好的臨床療效,但患者軟組織疼痛及擔心患側關節(jié)訓練的療效等因素不利于后期關節(jié)功能恢復。研究發(fā)現(xiàn),治療后50%～60%的橈骨遠端骨折患者會出現(xiàn)腕關節(jié)功能障礙[5-6]。因此對橈骨遠端骨折患者治療后采取有效方法進行康復訓練十分重要。關節(jié)松動術是一種根據生物力學原理通過對關節(jié)面施以微小活動而使整個關節(jié)產生較大幅度活動的康復手法,可有效緩解關節(jié)疼痛、減輕關節(jié)內水腫及淤血程度,從而有利于后期骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復[7]。但實施關節(jié)松動術后依然有部分患者骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復欠佳,其具體影響因素尚缺乏統(tǒng)一定論?；诖?本研究探討關節(jié)松動術在治療橈骨遠端骨折愈合和腕關節(jié)功能恢復中的應用,并分析其影響因素及預測價值,旨在提高橈骨遠端骨折患者后期恢復效果。現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2018年5月—2021年12月橈骨遠端骨折治療后行關節(jié)松動術干預的256例患者臨床資料。根據《橈骨遠端骨折診療指南》中關于橈骨遠端骨折愈合標準[8],將患者分為效果良好組與效果欠佳組。其中X線顯示骨折愈合完全,腕關節(jié)無畸形且活動度恢復正常,臨床異常體征與癥狀均完全消失為效果良好組(214例);X線顯示腕關節(jié)存在中度與重度畸形,并且腕關節(jié)活動受限,尺偏10～14度,掌傾斜0～2度,勞累后疼痛明顯,患者異常體征與癥狀未改善為效果欠佳組(42例)。本次研究經我院醫(yī)學倫理會審批(20190327)。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①參照《實用骨科學》中相關診斷標準,單側封閉性新鮮骨折,經手法復位夾板外固定治療。②傷前腕關節(jié)功能正?；颊?。③X線片顯示,連續(xù)骨痂通過骨折線。④年齡45～72歲,且能參與功能訓練患者。排除標準:①病程大于3個月多發(fā)性開放性骨折患者。②存在腕關節(jié)畸形或腕關節(jié)骨折病史。③患者伴有肌肉、神經性疾病。④需行手術治療。⑤合并惡性腫瘤,存在肝腎等臟器功能異常。⑥合并心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經內科以及呼吸內科疾病。

1.3 方法 256例橈骨遠端骨折患者經手法復位夾板外固定治療后3周采用關節(jié)松動術進行康復治療。①關節(jié)松動術手法分級:該治療手法共分4級。起始端關節(jié)節(jié)律性、小范圍進行活動為Ⅰ級手法;關節(jié)進行節(jié)律性、大范圍活動,但活動部位不包括關節(jié)終末端,活動范圍在關節(jié)允許范圍之內為Ⅱ級手法;關節(jié)進行節(jié)律性大范圍活動,活動部位包括關節(jié)終末端,活動強度應以患者感到軟組織緊張為宜為Ⅲ級手法;終末端小關節(jié)進行節(jié)律性活動,每次活動部位均涉及終末端小關節(jié),活動強度以患者感受到周圍軟組織緊張為宜為Ⅳ級手法。②四級手法時間分配:為治療疼痛,并使患者逐漸適應關節(jié)活動強度,因此治療后3～4周主要采?、瘛蚣壥址?。第4～8周主要運用Ⅲ級手法。從治療后第8周開始可采用IV級手法。③關節(jié)松動術手法:腕關節(jié)進行順時針與逆時針方向旋轉,前后方向滑動、并延掌縱軸方向進行擠壓與分離牽引。上述動作均需在橈偏終末端、背伸、尺背、掌屈、功能位進行操作,每次6遍。④關節(jié)松動術注意事項:患者行關節(jié)松動術后出現(xiàn)輕微疼痛屬正常反應,可于4～6 h后消失,如24 h后疼痛仍未消失或加重,則可能因為手法強度過大,需暫停治療1 d或及時調整治療手法。如采用關節(jié)松動術治療3～5 d,癥狀未能改善或加重,需對病情進行重新評估,并及時調整治療方案。

1.4 觀察指標 觀察指標:回顧分析256例患者臨床資料,比較兩組患者行關節(jié)松動術后骨折愈合時間、住院時間;運用正位X線片評估并比較兩組骨折復位質量,包括關節(jié)活動度(尺偏、橈偏、掌曲、背伸)、橈骨高度、尺偏角、掌傾角;采用腕關節(jié)功能評分(Gartland-Werley)量表評估并比較兩組患者腕關節(jié)功能恢復情況。對可能影響骨折愈合與關節(jié)功能恢復的因素,如性別、年齡、骨質疏松、是否伴有患側其他骨折等進行多因素分析,在多因素分析基礎上采用二元Logistic回歸分析影響關節(jié)松動術后臨床效果的危險因素。指標判定:Gartland-Werley量表評分細則:該量表主要包含殘余畸形、客觀評價、主觀評價、關節(jié)炎改變、并發(fā)癥、石膏管形、神經并發(fā)癥7個方面,量表評分范圍為0～29分。 0～2分代表優(yōu)秀,3～8分代表良好,9～20分代表一般;得分大于20分代表較差。優(yōu)良率=(良好+優(yōu)秀)/總例數*100%。

2 結果

2.1 兩組一般資料 效果良好組男性109例,女性105例;年齡45～71歲,平均(59.3±8.0)歲;骨折AO分型:C型37例(C2型17例、C3型20例)、B型70例(B1型65例、B2型42例)、A型107例(A1型32例、A2型46例、A3型29例)。效果欠佳組男性22例,女性20例;年齡46～72歲,平均(60.0±7.4)歲;骨折AO分型:C型22例(C2型9例、C3型13例)、B型14例(B1型6例、B2型8例)、A型6例(A1型0例、A2型4例、A3型2例)。兩組除骨折AO分型外,其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者住院時間及骨折愈合時間比較 效果良好組住院時間與骨折愈合時間分為(5.7±1.2)d、(82.3±10.5)d,效果欠佳組住院時間與骨折愈合時間為(12.4±2.4)d、(90.5±9.7)d。效果良好組住院時間及骨折愈合時間顯著低于效果欠佳組(t住院時間=-27.697、t骨折愈合時間=-4.713,P<0.05)。

2.3 兩組患者治療后腕關節(jié)功能恢復情況比較 效果良好組腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為86.9%,效果欠佳組為50%,效果良好組優(yōu)良率顯著高于效果欠佳組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療后腕關節(jié)功能恢復情況比較[n(×10-2)]

2.4 兩組患者治療后骨折復位質量比較 治療后效果良好組尺偏、橈偏、掌曲、背伸角度及尺偏角、掌傾角均顯著大于效果欠佳組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療后骨折復位質量比較

2.5 對影響骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復等臨床效果的因素 對可能影響骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復等臨床效果的因素進行多因素分析,結果顯示,效果優(yōu)良組與效果欠佳組在年齡、性別、合并骨質疏松、合并患側其他骨折、肌腱皮膚損傷、骨折AO分型方面存在差異(P<0.05),見表3。

表3 影響骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復等臨床效果的多因素分析

2.6 影響骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復等臨床效果的二元Logistic回歸分析 以年齡、性別、合并骨質疏松、合并患側其他骨折、肌腱皮膚損傷、骨折AO分型等為自變量,以組別即效果優(yōu)良與效果欠佳為因變量,將其納入二元Logistic回歸分析結果顯示,年齡、性別、合并骨質疏松、合并患側其他骨折、骨折AO分型均是影響骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復等臨床效果的因素,見表4。橈骨遠端骨折類型見圖1。

圖1 橈骨遠端骨折類型

表4 影響骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復等臨床效果的二元Logistic回歸分析

2.7 相關臨床資料預測關節(jié)松動術療效的ROC曲線分析 年齡、性別、合并骨質疏松、合并患側其他骨折、骨折AO分型預測關節(jié)松動術療效曲線下面積(AUC)分別為0.868、0.846、0.807、0.809、0.735,見圖2、表5。

圖2 相關臨床資料預測關節(jié)松動術療效的ROC曲線

表5 相關臨床資料預測關節(jié)松動術療效的ROC曲線下面積

3 討論

橈骨遠端骨折多發(fā)生于距橈腕關節(jié)2～3 cm處,為臨床常見骨折,可通過X片確診[8]。目前對于該病可采取手法復位進行治療,嚴重者需運用手術治療。腕關節(jié)疼痛、僵硬、畸形及肩手綜合征是橈骨遠端骨折后期常見的并發(fā)癥[9-11]。近年來,橈骨遠端骨折復關節(jié)松動術是臨床應用頻率較高R 骨折后康復訓練方式,具有適用性廣,禁忌證少,患者接受度高的特點,但仍有部分患者在關節(jié)松動術后關節(jié)功能恢復不理想,因此為促進臨床橈骨遠端骨折患者關節(jié)功能恢復尋找影響關節(jié)松動術療效的因素十分重要。

關節(jié)松動術是根據生物力學原理通過對特定施加不同振幅、低速的生理運動,在關節(jié)面下產生輕微運動,最終整個關節(jié)在關節(jié)面微小運動下產生較大幅度活動。運用恰當手法拉伸關節(jié)周圍軟組織不僅可防止瘢痕攣縮愈合,還能松解關節(jié)周圍黏連。本研究結果顯示,效果良好組骨折住院時間與骨折愈合時間均低于效果欠佳組,效果良好組尺偏角、掌傾角均顯著大于效果欠佳組,這說明關節(jié)松動術利于橈骨遠端骨折的愈合,可能原因是關節(jié)力學感受器因關節(jié)面與整個關節(jié)的活動受到刺激,從而可有效減少疼痛物質釋放,最終提高痛閾,緩解患者骨折后期關節(jié)疼痛。本研究關節(jié)活動度優(yōu)于效果欠佳組,效果良好組腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率顯著高于效果欠佳組,提示橈骨遠端骨折治療后患者采用關節(jié)松動術進行治療可以加快腕關節(jié)功能恢復。這與毛蕾芳[7]在研究關節(jié)松動術結合中藥熏洗、推拿治療橈骨遠端骨折療效及對患者骨折愈合和關節(jié)功能的影響所得結論類似,推測其可能原因是通過特定手法加速關節(jié)內液體流動,促進關節(jié)周圍新陳代謝,從而消除淤血與水腫,有利于關節(jié)功能恢復[12-14]。

本研究在單因素分析基礎上采用二元Logistic回歸分析得出年齡>60歲、合并骨質疏松、合并患側其他骨折、女性、骨折AO中的B/C型是骨折愈合與關節(jié)功能恢復的影響因素。分析原因:①人體鈣質丟失隨年齡的增加而增多,因此大于60歲的老年患者,容易發(fā)生骨質疏松癥。其中女性患者骨密度隨雌激素的減少而驟降,從而更易發(fā)生骨質疏松[15-17]。研究表明骨質疏松患者不但存在骨量減少,而且骨力學強度也顯著下降,同時如果骨質疏松患者發(fā)生骨折,可能影響骨力學,不利于骨折愈合[18]。有學者認為橈骨骨折患者可能存在骨質疏松[19]。國外學者專程對年齡>50歲的橈骨骨折女性患者給予抗骨質疏松藥物進行治療,最終取得較好療效[20]。因此臨床上應密切關注橈骨骨折患者是否存在骨質疏松情況,必要時需給予抗骨質疏松藥物治療。②骨折AO分型可分為A、B、C三型。其中A型骨折發(fā)生于關節(jié)外,經手法復位后多數患者可被治愈。B型為部分關節(jié)內骨折,C型為完全關節(jié)內骨折[21-22]。本研究影響骨折愈合與腕關節(jié)功能恢復的單因素分析結果顯示,相對于A型骨折,B、C型骨折后期恢復效果較差。分析原因為B、C型骨折類型較復雜,通常腕部受到更大的沖擊力,從而嚴重影響腕骨排列及韌帶組織。最終治療后易出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象,不利于腕關節(jié)后期康復[23]。③同時合并同側其他類型骨折,可使骨骼結構及內固定不穩(wěn),從而影響腕關節(jié)功能恢復。

同時,本研究結果顯示,年齡、性別、合并骨質疏松、合并患側其他骨折、骨折AO分型預測關節(jié)松動術療效AUC分別為0.868、0.846、0.807、0.809、0.735。提示醫(yī)務人員可在開展關節(jié)松動術以提高患者康復質量前,可根據年齡、性別、合并骨質疏松、合并患側其他骨折、骨折AO分型預先評估其治療效果,予相應針對性干預,以保障患者康復質量[24]。但本文局限之處在于未對關節(jié)松動術療效進行對照實驗,不能突出關節(jié)松動術與常規(guī)治療相比優(yōu)勢之處,無法進一步證實關節(jié)松動術的臨床應用價值。

4 結論

橈骨遠端骨折治療后患者采用關節(jié)松動術進行干預利于橈骨遠端骨折的愈合,可以加快腕關節(jié)功能恢復;二元Logistic回歸分析結果顯示,年齡>60歲、女性、合并骨質疏松、合并同側其他骨折、合并肌腱韌帶損傷、骨折AO分型中B/C型均是影響骨折愈合及關節(jié)功能恢復效果的危險因素,對預測關節(jié)松動術效果有一定臨床價值。