張世松 崔麗紅 單淑蘭 劉煥 于國勝

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院骨四科,河北 滄州 061000)

膝內側骨性關節(jié)炎是發(fā)病率較高的慢性退行性骨關節(jié)疾病,主要由膝關節(jié)軟骨變性及骨質增生所致,臨床以關節(jié)疼痛、活動受限等為主要表現(xiàn)[1-2]。雖然膝內側骨性關節(jié)炎病情進展緩慢,但若救治不及時隨著病程增加,患者存在嚴重膝關節(jié)功能障礙,對日常生活及工作造成嚴重不良影響[3]?，F(xiàn)階段膝內側骨性關節(jié)炎的具體發(fā)病機制仍未完全闡明,早期膝內側骨性關節(jié)炎可通過理療、藥物等非手術方式治療,但對病情嚴重患者,手術治療是緩解疼痛、促進膝關節(jié)恢復的重要手段[4-5]。膝關節(jié)鏡技術能有效清除骨贅、增生滑膜及游離體,并修復損傷半月板,具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、接受度高等特點而應用于膝內側骨性關節(jié)炎的治療[6]。脛骨高位截骨(High tibial osteotomy,HTO)能改善膝內側骨性關節(jié)炎患者的下肢力線,有利于促進術后迅速恢復[7]。基于此,本研究探討膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療膝內側骨性關節(jié)炎療效及對圍術期指標和術后并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年1月—2021年6月88例膝內側骨性關節(jié)炎患者的臨床資料。納入標準:①符合《骨關節(jié)炎診治指南》[8]中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準,并經X線片確診為內側間室骨性關節(jié)炎。②未累及外側間室。③Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級。④均為單側病變。⑤膝關節(jié)屈曲活動≥90°,內翻畸形≤20°,屈曲攣縮畸形≤15°。⑥經保守治療無效。⑦符合手術指征。⑧隨訪資料完整,隨訪時間達到6個月。排除標準:①合并膝關節(jié)活動性感染、膝關節(jié)周圍韌帶損傷者。②既往膝關節(jié)手術史者。③合并精神及認知功能嚴重損傷者。④合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。⑤合并痛風性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等炎癥性關節(jié)病者。⑥合并肺、心及腦等重要臟器嚴重損傷者。⑦臨床資料不全者。88例患者根據(jù)手術方式不同分為觀察組(n=48)及對照組(n=40)。

1.2 方法 術前準備:術前全面評估患者實驗室指標、影像學指標及基本情況,告知患者手術方案、風險,常規(guī)備皮,術前8 h禁水禁食。所有手術均由同一醫(yī)師帶領團隊完成。對照組采用膝關節(jié)鏡技術治療:患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉,常規(guī)消毒鋪巾后行膝關節(jié)鏡檢,按照髕上囊、內外側溝、髁間窩及內外側室順序對膝關節(jié)進行探查,采用磨鉆去除骨贅,用離子刀清除游離體及增生滑膜,同時松解外側支持帶,縫合受損半月板,完成所有操作后,確認關節(jié)腔無游離體及出血,對切口進行沖洗及縫合。觀察組在此基礎上采用HTO治療:在脛骨近端內側做一6 cm切口,依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜,充分暴露鵝足,將2枚導針斜行置入鵝足近側,使用擺鋸沿導針截骨,脛骨結節(jié)后方縱行截骨,骨鑿打入截骨區(qū),逐級適當撐開,以撐開器撐開內側皮質至相應高度;C臂機透視下測量下肢力線,脛骨平臺內側放置截骨鎖定鈦板,將3枚平臺下鎖定螺釘植入,將皮質骨螺釘植入遠端第一結合孔進行臨時固定,將4枚鎖定螺釘植入接骨板其他釘孔,用1枚鎖定螺釘替代遠端第一結合孔皮質骨螺釘,C臂機透視確認內固定位置及患肢力線情況,采用大量生理鹽水對創(chuàng)面及關節(jié)腔進行沖洗,放置引流管,逐層縫合各個切口,使用無菌敷料和繃帶進行加壓包扎。術后處理:予以預防感染治療,抬高患肢,給予患者營養(yǎng)指導,并定期更換患者切口敷料,了解愈合情況。術后常規(guī)指導患者進行膝關節(jié)屈伸活動、踩泵運動及下肢舒縮鍛煉等康復訓練。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標:比較兩組術中出血量、手術時間及住院時間。②日常生活活動能力及疼痛程度:以日常生活活動能力量表(ADL),視覺疼痛模擬評分(VAS)為標準,在術前、術后6個月對兩組日常生活活動能力及疼痛程度進行評估,ADL評分包括進食、穿衣、平地行走、修飾洗漱等10個項目,總分100分,分值越高,日常生活活動能力越好;VAS評分0～10分,分值越高,疼痛程度越高。③膝關節(jié)功能:在術前、術后6個月采用膝關節(jié)活動度(ROM)、Lysholm評分、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分評估兩組膝關節(jié)功能。Lysholm評分包括爬樓梯、腫脹、交鎖、跛行等8個項目,總分100分,分值越高,關節(jié)功能越好;HSS評分由關節(jié)穩(wěn)定性、屈曲畸形、活動度、功能、疼痛、肌力等項目組成,總分100分,分值越高,關節(jié)功能越好。④炎癥因子:在術前、術后1個月抽取兩組患者膝關節(jié)液2 mL,離心后取上清液待測,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6水平。⑤并發(fā)癥:統(tǒng)計并比較術后6個月兩組切口出血、下肢深靜脈血栓、神經損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑥滿意度:隨訪6個月后患者對手術治療效果綜合滿意度進行自我評估,評分采用百分制,設立治療隨訪、自我感覺、活動功能及癥狀等4個方面,各25分,分值越高,患者滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男性21例,女性27例;年齡42～64歲,平均(53.47±5.01)歲;BMI 19.86～25.74 kg/m2,平均(23.12±1.25) kg/m2;患側:左膝29例,右膝19例;Kellgren-Lawrence分級:Ⅱ級30例,Ⅲ級18例。對照組男性16例,女性24例;年齡40～63歲,平均(52.69±4.72)歲; BMI 19.23～25.89 kg/m2,平均(22.83±1.18) kg/m2;患側:左膝25例,右膝15例;Kellgren-Lawrence分級:Ⅱ級23例,Ⅲ級17例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組術中出血量、手術時間均高于對照組,住院時間短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.3 兩組手術前后日常生活活動能力及疼痛程度比較 兩組術前ADL評分、VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術后ADL評分高于術前,且觀察組高于對照組(P<0.05);兩組術后VAS評分低于術前,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術前后日常生活活動能力及疼痛程度比較分)

2.4 兩組手術前后膝關節(jié)功能比較 兩組術前ROM、Lysholm評分、HSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術后ROM、Lysholm評分、HSS評分高于術前,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后膝關節(jié)功能比較

2.5 兩組手術前后炎癥因子比較 兩組術前膝關節(jié)液TNF-α、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術后膝關節(jié)液TNF-α、IL-6水平低于術前,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術前后炎癥因子比較

2.6 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(×10-2)]

2.7 兩組滿意度比較 術后隨訪6個月時,觀察組滿意度自評分高于對照組[(93.25±3.01)分vs(88.63±4.27)分,P<0.05]。

2.8 典型病例 患者,女性,51歲,因膝關節(jié)疼痛6個月收入院,術前診斷為膝內側骨性關節(jié)炎,接受膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO。術前、術后影像學資料見圖1。

圖1 典型病例膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO術前、術后影像學資料

3 討論

隨著社會人口老齡化的到來,我國膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生率不斷增加,其中以內側間室最為顯著[9]。膝內側骨性關節(jié)炎的治療方案包括保守治療及手術治療,現(xiàn)階段臨床多根據(jù)病情進行階梯化治療[10]。對于保守治療效果不佳者予以手術治療,全膝關節(jié)置換術、關節(jié)鏡手術、半膝表面置換及截骨矯形術均為臨床常見的手術方式[11]。全膝關節(jié)置換術的治療效果良好,但有報道認為膝內側骨性關節(jié)炎患者行全膝關節(jié)置換術存在過度治療的問題[12-13]。相比于全膝關節(jié)置換術,膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點更符合“保膝”理念[14]。HTO主要用于相對年輕膝骨性關節(jié)炎患者的治療,病變限于內側間室,其能減緩退行性變的進展,緩解疼痛,改善下肢力線,保留自身關節(jié)功能,推遲或避免創(chuàng)傷更大的膝關節(jié)置換手術[15]。國外學者研究發(fā)現(xiàn),半膝表面置換及HTO在臨床、影像學及并發(fā)癥等方面的長期結果無顯著差異[16]。臨床建議對中度退變性關節(jié)炎、活動量較大及相對年輕的患者采用HTO治療。也有報道認為,65歲以下膝骨性關節(jié)炎應首先考慮HTO治療,對于年齡高于65歲的患者可考慮半膝表面置換治療[17]。

本研究結果顯示,觀察組術中出血量、手術時間均高于對照組,住院時間短于對照組,提示膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療能有效促進術后恢復。這可能是因為膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療可以有效矯正患者膝關節(jié)力線,恢復膝關節(jié)生物力學軸線,加快軟骨組織恢復,從而縮短恢復時間。膝內側骨性關節(jié)炎患者伴有內側軟骨損傷,導致機體疼痛感強烈,嚴重者會出現(xiàn)步態(tài)畸形,影響日常生活活動能力。有報道顯示,膝內側骨性關節(jié)炎患者經膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療6個月后生活活動能力及術后疼痛得到明顯改善[18]。本研究中觀察組術后ADL評分高于對照組,VAS評分低于對照組,與上述結果相符,表明膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療能有效提高膝內側骨性關節(jié)炎患者的日常生活活動能力,緩解術后疼痛。分析原因為膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療可以清除增生滑膜、切除游離體、磨除增生骨贅,有效去除關節(jié)中的病變組織,改善膝關節(jié)內環(huán)境及穩(wěn)定性,從而控制疾病進展,緩解術后疼痛。此外,膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療還能改善膝關節(jié)內部壓力,降低內側骨壓力及阻力,促進局部血流動力學改變,最終緩解術后疼痛。

臨床研究發(fā)現(xiàn),膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療可改善膝關節(jié)癥狀及功能并促進關節(jié)軟骨再生[19-20]。本研究結果顯示,觀察組術后ROM、Lysholm評分、HSS評分高于對照組,與上述研究結果基本一致,提示膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療能有效促進膝內側骨性關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能的恢復。膝內側骨性關節(jié)炎患者的負重力線不良,且內側間室有軟骨損傷,單純的膝關節(jié)鏡技術治療僅能清除膝關節(jié)內病變組織,緩解膝關節(jié)癥狀,而無法改善下肢力線,不能減少內側軟骨磨損。HTO能有效調整下肢力線,緩解內側軟骨磨損,促進軟骨修復,從而加速膝關節(jié)功能改善。既往報道顯示,膝內側骨性關節(jié)炎患者內側間室壓力明顯升高,磨損程度不斷增加,易引起滑膜炎癥反應,促進炎性介質分泌[21]。膝關節(jié)內的炎性介質會加重關節(jié)軟骨損傷,造成穩(wěn)定性退變損害,加劇病情進展[22]。IL-6是常見的促炎因子,與炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關;TNF-α由單核巨噬細胞分泌,多用于評估炎癥反應的嚴重程度[23]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術后膝關節(jié)液TNF-α、IL-6水平低于對照組,說明膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療能緩解膝內側骨性關節(jié)炎患者的炎癥反應。膝關節(jié)鏡技術可以清除關節(jié)腔內的炎癥介質,術后大量的沖洗也能改善關節(jié)腔內的炎性環(huán)境,而HTO能鞏固關節(jié)鏡技術的治療效果,有效抑制炎癥反應。本研究對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)無顯著差異,提示膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療并不會增加術后并發(fā)癥,具有較高的安全性。本研究中觀察組滿意度自評分高于對照組,表明患者對膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO治療的認可度較高。

4 結論

在膝內側骨性關節(jié)炎的治療中,膝關節(jié)鏡技術聯(lián)合HTO具有良好的療效,能縮短住院時間,提高日常生活活動能力,減輕術后疼痛,改善膝關節(jié)功能,緩解炎癥反應,且術后并發(fā)癥少,患者滿意度高。