夏正東 宋義 鄢含坤 楊仕紅 鐘吉彥

(1.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,湖北 恩施 445000;2.武漢市第四醫(yī)院骨科,湖北 武漢 430000)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)的主要作用在于限制機(jī)體脛骨向前過度移位,其還可與其他膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)一同維持膝關(guān)節(jié)的前后轉(zhuǎn)向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[1-2]。ACL斷裂的主要原因與交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷等相關(guān),可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限,最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變或膝骨關(guān)節(jié)炎[3-4]。目前,臨床治療ACL斷裂的方法為保守治療及膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù),其中手術(shù)治療效果顯著,已成為治療ACL斷裂的主要方法。其中,ACL重建術(shù)中移植材料的選擇值得思考,自體肌腱組織重建是目前的主流重建方法[5-6]。理想的移植物需具備獲取部位無并發(fā)癥,能快速安全固定的特點(diǎn),臨床使用較多的自體肌腱包括腘繩肌腱、髕韌帶、股四頭肌腱及腓骨長(zhǎng)肌肌腱等[7-9]。國(guó)內(nèi)將自體腘繩肌腱與自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建效果比較的文獻(xiàn)較少,本研究旨在探究膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不同自體材料重建ACL對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)變化的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2021年1月湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院收治的124例重建ACL患者臨床資料,根據(jù)患者使用自體材料進(jìn)行分組,觀察組實(shí)施自體腘繩肌腱(半腱肌+股薄肌)移植重建(n=62),對(duì)照組實(shí)施自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建(n=62)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)MRI檢查顯示具備ACL損傷直接、間接征象,經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為首次發(fā)生單純性ACL斷裂,無半月板損傷者。②年齡>18歲者。③單側(cè)ACL斷裂者。④符合自體肌腱移植適應(yīng)癥,即肌腱有缺損,不宜直接縫合者。⑤患者充分知情同意,且簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。②存在自體肌腱移植重建禁忌癥,如局部軟組織條件差、骨折未愈或畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直、局部存在感染灶或術(shù)后可能感染等。③合并多發(fā)韌帶損傷者。④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨性關(guān)節(jié)炎、骨骺未閉者。⑤合并腫瘤疾病者。⑥合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾病者。⑦患側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形或其他原因?qū)е陆馄式Y(jié)構(gòu)異常者。⑧身體條件不能耐受手術(shù)治療者。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)前均進(jìn)行病情評(píng)估,擇期進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)均采取連續(xù)腰硬膜聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,并使用預(yù)防性抗生素。

1.2.1 自體腘繩肌腱移植重建治療方法 手術(shù)醫(yī)師在患者膝脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm處作一斜切口,再使用肌腱剝離器獲取患者自體腘繩肌腱。清除附著的肌肉后,將獲取的肌腱對(duì)折、再對(duì)折成4股,使用不吸收縫線將肌腱兩端編制縫合。測(cè)量獲得的肌腱直徑,進(jìn)行肌腱預(yù)牽張。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)測(cè)量的肌腱直徑選擇合適大小的鉆頭建立脛側(cè)骨隧道及股骨側(cè)隧道,使用帶微孔導(dǎo)針將牽引線及翻轉(zhuǎn)線貫穿骨隧道,縱向?qū)⑽⑿弯摪寮芭c之相連的聚乙烯帶及肌腱拉入股骨隧道,在微型鋼板完全拉出股骨隧道外口時(shí)轉(zhuǎn)為橫向,完成股骨端固定。再屈膝15°,將韌帶脛骨用與肌腱直徑匹配的羥基磷灰石界面螺釘固定在脛骨隧道內(nèi),完成韌帶脛骨段固定,關(guān)閉切口。

1.2.2 自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建治療方法 手術(shù)醫(yī)師在患者外踝后上方作一2 cm長(zhǎng)的小切口,顯露腓骨長(zhǎng)肌后使用血管鉗將其挑出,將其從中間劈開,取1/2。在患者脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一3 cm長(zhǎng)的斜切口,顯露鵝足,沿纖維走形切開縫匠肌腱膜,找到半腱肌建與股薄肌的聯(lián)合腱后分離切斷半腱肌建的分支,使用取腱器取半腱肌肌腱,保留股薄肌肌腱,剔除殘留肌肉組織。使用不可吸收縫線編制縫合半腱肌肌腱和腓骨長(zhǎng)肌肌腱兩端,對(duì)折后測(cè)量長(zhǎng)度及直徑,牽張備用。建立骨道及韌帶重建方式與自體腘繩肌腱移植方法一致。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者手術(shù)結(jié)束后均采取膝支具保護(hù)性固定,并予以常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、消腫治療。兩組患者術(shù)后均定期隨訪,采取相同的康復(fù)計(jì)劃,康復(fù)過程中根據(jù)患者康復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、編織后移植物直徑。②膝關(guān)節(jié)功能。治療前、治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后使用Lysholm評(píng)分[10]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評(píng)分涵蓋8個(gè)條目,滿分為100分,得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。③影像學(xué)變化。治療6個(gè)月后進(jìn)行X線檢查,根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。0級(jí):無改變。Ⅰ級(jí):輕微骨贅。Ⅱ級(jí):明顯骨贅但關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ級(jí):關(guān)節(jié)間隙輕、中度狹窄。Ⅳ級(jí):關(guān)節(jié)間隙重度狹窄。④術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,性別、患側(cè)以構(gòu)成比(%)表示,部分一般資料、術(shù)后不良反應(yīng)以百分率(%)表示,采用2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法,影像學(xué)變化使用秩和檢驗(yàn),圍術(shù)期指標(biāo)以表示,采用t檢驗(yàn),Lysholm評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、編織后移植物直徑均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 治療3、6個(gè)月后兩組患者Lysholm評(píng)分均較治療前上升(P<0.05),治療3個(gè)月后觀察組患者Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),治療6個(gè)月后兩組患者Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4 兩組患者影像學(xué)變化比較 治療6個(gè)月后,兩組患者膝關(guān)節(jié)X線檢查結(jié)果影像學(xué)變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者治療后影像學(xué)變化比較[n(×10-2)]

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者膝前痛、伸膝受限、切口感染、脛骨骨道偏移、關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(×10-2)]

2.6 典型病例 同一患者行半腱肌+1/2腓骨長(zhǎng)肌腱重建ACL術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線圖片,見圖1;同一患者行半腱肌+股薄肌腱重建ACL術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線圖片,見圖2。

圖1 同一患者行半腱肌+1/2腓骨長(zhǎng)肌腱重建ACL術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線影像圖

圖2 同一患者患者行半腱肌+股薄肌腱重建ACL術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線影像圖

3 討論

隨著膝關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用,大多數(shù)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷可進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療,具有對(duì)患者機(jī)體損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。目前臨床使用重建ACL的材料包括自體材料、異體材料、人工材料,其中人工材料遠(yuǎn)期療效較差,且易發(fā)生因材料磨損導(dǎo)致的并發(fā)癥[12-14]。腘繩肌腱是腘繩肌的腱組織,這一移植物由半腱肌、股薄肌構(gòu)成,是臨床常用的自體移植物[15-17]。腓骨長(zhǎng)肌韌性及強(qiáng)度均較好,與ACL相似,且位于踝關(guān)節(jié)淺表,與重要神經(jīng)之間無交叉,獲取較為方便[18-20]。

有部分學(xué)者認(rèn)為,自體腘繩肌腱移植重建的優(yōu)勢(shì)主要在于腘繩肌肌腱取材方便,取材后對(duì)患者膝關(guān)節(jié)影響更小,且手術(shù)造成創(chuàng)傷更小,不影響患者髕骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;但部分患者存在ACL再斷裂,患者術(shù)后需進(jìn)行翻修[21-22]。有研究認(rèn)為,在年輕患者中,自體移植物的直徑的減少與翻修率負(fù)相關(guān)[23]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、編織后移植物直徑均低于對(duì)照組,其中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量可說明自體腘繩肌腱移植重建對(duì)患者圍術(shù)期影響更小。選擇半腱肌+腓骨長(zhǎng)肌只是獲得更大的移植物直徑,同時(shí)保留了股薄肌肌腱,兩種方法均不影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究中對(duì)照組患者編織后移植物直徑更高,說明自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建更適用于半腱肌質(zhì)量差、運(yùn)動(dòng)需求更高的年輕患者,是觀察組的備選方案。

從兩組患者膝關(guān)節(jié)功能來看,觀察組患者近期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。究其原因可能與下列因素相關(guān):①自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建造成的手術(shù)切口較大,影響患者踝關(guān)節(jié)跖屈及外翻,不利于患者早期康復(fù)。②截取腓骨長(zhǎng)肌腱可能會(huì)損傷腓淺神經(jīng),對(duì)患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)早期會(huì)有一定影響。兩種自體材料的遠(yuǎn)期療效相近,說明自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌及自體腘繩肌腱這兩種材料用于重建ACL均可取得較好效果。柴昉[24]研究認(rèn)為,部分自體腓骨長(zhǎng)肌單束重建ACL術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于自體腘繩肌腱,與本研究結(jié)果相反,其原因可能與本研究使用的是自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建而非單純腓骨長(zhǎng)肌有關(guān)。兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)影像學(xué)指標(biāo)相近,也再次證實(shí)了自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建及自體腘繩肌腱移植重建的效果相近這一觀點(diǎn)。此前金鋼等[25]研究認(rèn)為,自體腓骨長(zhǎng)肌單束重建ACL術(shù)后1年時(shí)可達(dá)到與自體腘繩肌腱移植相近的膝關(guān)節(jié)功能學(xué)評(píng)分,與本研究結(jié)果存在一定相似。

此前有學(xué)者認(rèn)為腓骨長(zhǎng)肌肌腱切除后對(duì)供區(qū)造成的缺損不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重影響,且腓骨長(zhǎng)肌與腘繩肌腱均具備蜥蜴尾巴現(xiàn)象,可在患者原供腱區(qū)再生,故對(duì)患者造成不良影響較小[26]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相近,表明兩種自體材料使用價(jià)值相近。本研究伸膝受限的主要原因與患者膝關(guān)節(jié)及其周圍纖維化、炎癥、交感神經(jīng)功能障礙有關(guān)。因此兩組患者術(shù)后均應(yīng)針對(duì)股四頭肌進(jìn)行功能鍛煉,避免肌肉萎縮發(fā)生。

4 結(jié)論

自體腘繩肌腱移植重建與自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建相比,對(duì)重建ACL患者圍術(shù)期影響更小,不同自體材料對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、影像學(xué)變化影響不顯著,一般情況下使用自體腘繩肌腱移植重建,當(dāng)患者自體腘繩肌腱較細(xì)時(shí),則可考慮選擇自體半腱+1/2腓骨長(zhǎng)肌移植重建。