劉聰慧,史亞男,史春夏,蔡佳杰,李忠心

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院腎病中心,北京 101100)

歐洲肌肉衰減綜合征工作組將肌肉衰減綜合征定義為一種普遍骨骼肌質(zhì)量減少和力量減退的退行性綜合征,與年齡增長(zhǎng)、慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān),增加了日常生活活動(dòng)受限、跌倒、殘疾甚至死亡等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。透析患者因透析期間的蛋白質(zhì)丟失、代謝性酸中毒、胰島素抵抗、炎癥、氧化應(yīng)激和共病等[2-4],造成蛋白質(zhì)負(fù)平衡,進(jìn)而使得肌肉衰減綜合征發(fā)病率顯著升高。雖然肌肉質(zhì)量是肌肉功能的主要決定因素,但二者并不完全相互依賴。握力和步速是肌肉功能的兩個(gè)指標(biāo),既往研究發(fā)現(xiàn),握力和步速下降在對(duì)血液透析患者住院風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中保持較好的相關(guān)性[5]。而握力具有快速、安全、簡(jiǎn)單、可靠、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)輻射、低成本等優(yōu)點(diǎn),且不受容量狀態(tài)影響,在近年來(lái)的研究中作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌肉功能的指標(biāo)得到了很多關(guān)注,可能是營(yíng)養(yǎng)不良[6]的早期預(yù)測(cè)因子。本研究旨在探討肌肉質(zhì)量和握力與腹膜透析患者全因死亡的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年2月至7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院腹膜透析中心隨訪的患者。對(duì)入選的患者隨防至2022年5月,根據(jù)患者的生存情況,將患者分為生存組和死亡組。本研究為觀察性研究,得到了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2019-LHKY-019-02)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)透析齡≥3個(gè)月;(2)年齡≥18歲;(3)自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往診斷有精神智力障礙或軀體殘疾;(2)合并惡性腫瘤,急性感染,嚴(yán)重心血管疾病、肝臟疾病及急性腦血管病等急、危重癥患者;(3)6個(gè)月內(nèi)曾行重大手術(shù);(4)體內(nèi)放置有金屬材質(zhì)醫(yī)療材料,不能應(yīng)用生物電阻抗技術(shù)分析人體成分的患者。

1.2 方法

(1)一般資料:記錄患者的年齡、性別、透析齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓、舒張壓及是否合并糖尿病。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血紅蛋白、白蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、空腹血糖、血鈣、血磷、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、C-反應(yīng)蛋白、血鉀、全段甲狀旁腺激素、每周尿素清除率及血清鐵蛋白等。(3)人體成分測(cè)量:應(yīng)用人體成分分析儀(Inbody 770,Biospace, Korea)進(jìn)行四肢骨骼肌質(zhì)量及水負(fù)荷(over hydration,OH)測(cè)定,后計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)。應(yīng)用握力器(香山EH101)測(cè)得握力。根據(jù)亞洲肌肉衰減綜合征工作組2019年更新的指南,肌肉質(zhì)量減少定義為男性ASMI<7.0kg/m2,女性ASMI<5.7kg/m2。肌肉力量下降定義為男性握力<28kg,女性<18kg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 納入患者基本資料

本研究符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者89例。隨訪至2022年5月,轉(zhuǎn)院患者3例,改為血液透析患者10例,最終納入研究患者76例,其中死亡患者27例,存活患者49例。

76例患者平均年齡(57.43±13.01)歲,其中男性32例(42.11%),平均透析齡(34.04±30.26)個(gè)月,合并糖尿病患者50例(65.79%)。隨訪期間共有死亡患者27例,平均隨訪時(shí)間(941.49±312.32)d;死亡原因:心腦血管事件13例(48.15%),感染3例(11.11%),腫瘤3例(11.11%),原因不明6例(22.22%),消化道出血1例(3.7%),藥物過(guò)量1例(3.7%)。

2.2 死亡組和生存組臨床資料比較

死亡組的患者年齡、糖尿病患病率、握力下降患者占比顯著高于生存組患者,白蛋白低于生存組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而性別、透析齡、收縮壓、舒張壓、BMI、OH、低肌肉質(zhì)量患者占比、血肌酐、尿素氮、血糖、血鈣、血磷、血鉀、二氧化碳結(jié)合力、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、全段甲狀旁腺激素、每周尿素清除率、C-反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 死亡組與生存組基線資料比較

2.3 單因素生存分析

將性別、年齡、透析齡、糖尿病、ASMI值是否下降、握力是否減低、BMI、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血肌酐、總膽固醇進(jìn)行單因素生存分析,結(jié)果顯示:合并糖尿病、年齡、ASMI下降、握力減低、血肌酐、白蛋白與全因死亡相關(guān)(P<0.05;表2)。

表2 全因死亡的單因素Kaplan-Meier檢驗(yàn)

2.4 多元Cox回歸分析

將年齡、合并糖尿病、透析齡及ASMI下降、握力降低、血肌酐、白蛋白及C-反應(yīng)蛋白納入多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示,低握力、合并糖尿病和年齡是腹膜透析患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05),而ASMI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

3 討 論

Abro等[7]的研究中,納入155例腹膜透析患者,應(yīng)用不同診斷標(biāo)準(zhǔn)握力下降的發(fā)生率為45%～60%,與本研究(46.05%)相似。既往研究中發(fā)現(xiàn)肌肉質(zhì)量和肌肉力量下降并非同時(shí)出現(xiàn),隨著人們年齡的增長(zhǎng),肌肉質(zhì)量和力量在成年后達(dá)到頂峰,在經(jīng)歷一個(gè)穩(wěn)定期之后,隨著肌肉力量的快速下降,肌肉質(zhì)量開(kāi)始逐漸下降[8]。

本研究中生存組和死亡組之間的的年齡、糖尿病、白蛋白、血肌酐存在差異,這些變量與共病、炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān);單因素生存分析提示肌肉質(zhì)量下降和握力下降都是很強(qiáng)的死亡預(yù)測(cè)因素,但經(jīng)多變量分析后,只有握力與死亡獨(dú)立相關(guān),提示握力能夠識(shí)別出腹膜透析患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加,而非肌肉質(zhì)量。在一項(xiàng)納入了170例老年血液透析患者的研究中,多因素校正后,僅有握力下降及肌肉衰減綜合征與較高的住院率獨(dú)立相關(guān)[9]。另有研究證實(shí),血液透析患者握力下降對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于瘦體質(zhì)量,預(yù)測(cè)能力僅次于既往有冠心病病史[10]。而腹膜透析患者中,握力下降和肌肉衰減綜合征狀態(tài)使技術(shù)生存率顯著下降,但經(jīng)過(guò)年齡、糖尿病、透析齡、白蛋白等多因素校正后,僅有握力下降與技術(shù)失敗獨(dú)立相關(guān),而肌肉質(zhì)量下降和肌肉衰減綜合征則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。meta分析同樣提示肌肉質(zhì)量下降和握力下降的的透析患者發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別增加55%及128%[12]。由此可見(jiàn),握力對(duì)透析患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于肌肉質(zhì)量,與本研究結(jié)果相符合。Isoyama等[13]發(fā)現(xiàn)在透析人群中,老年、合并癥、蛋白質(zhì)能量消耗、缺乏運(yùn)動(dòng)、低白蛋白和炎癥狀態(tài)與與肌肉力量下降相關(guān),但與低肌肉質(zhì)量無(wú)關(guān)。握力對(duì)預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)能力可能與此有關(guān),因此,在臨床工作中,我們需要更加重視握力的監(jiān)測(cè),但也不能忽略患者肌量的下降。

糖尿病是透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示,糖尿病使透析患者全因死亡及心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,與本研究結(jié)果相符合[14]。而糖尿病也可以對(duì)肌肉功能產(chǎn)生影響。研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病與透析患者的身體功能相關(guān),可能的原因?yàn)橐葝u素抵抗降低肌肉對(duì)葡萄糖的攝取及肌肉組織合成代謝率[15]。此外,微血管的變化也減少了流向肌肉的血流量;其他普遍的共病(如視力下降、心力衰竭、神經(jīng)病變和周圍血管疾病)導(dǎo)致體力活動(dòng)減少,也可能解釋透析人群[16,17]的身體功能下降。

綜上,目前關(guān)于握力對(duì)腹膜透析患者預(yù)后的影響報(bào)道較少。本研究探討了握力及肌肉質(zhì)量對(duì)腹膜透析患者3年全因死亡的不同影響,發(fā)現(xiàn)握力下降、年齡、糖尿病是腹膜透析患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究的不足之處在于本研究為單中心研究,樣本量較小,存在一定局限性,將來(lái)我們會(huì)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。