王美菊

(常州市第三人民醫(yī)院眼科,江蘇 常州 213001)

老年性白內(nèi)障是白內(nèi)障中最為常見的類型,具有較高的發(fā)病率及致盲率,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,白內(nèi)障是全球排名首位的致盲性眼病,因白內(nèi)障致盲的患者人數(shù)占盲人總數(shù)的46%〔1,2〕。手術(shù)是治療老年性白內(nèi)障的主要方式,可切除混濁的晶狀體,改善患者視力。但在實際臨床治療中,老年性白內(nèi)障患者術(shù)后存在各類并發(fā)癥的發(fā)生風險,影響患者術(shù)后康復,其中角膜內(nèi)皮細胞丟失就是影響老年性白內(nèi)障患者術(shù)后康復效果的常見并發(fā)癥之一。據(jù)研究指出,白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)會出現(xiàn)不同程度丟失,而角膜內(nèi)皮細胞丟失可導致角膜水腫、混濁,嚴重的甚至會導致角膜內(nèi)皮功能障礙,增加大泡性角膜病變發(fā)生風險,嚴重影響患者術(shù)后眼功能恢復〔3〕。因此,防治老年性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細胞丟失具有積極意義。本研究旨在分析老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率及其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月在常州市第三人民醫(yī)院進行手術(shù)治療的100例老年性白內(nèi)障患者,其中男55例,女45例;年齡60～75歲,平均(67.62±4.28)年;病程1～8年,平均(4.34±1.77)年;基礎(chǔ)疾病:高血壓47例,糖尿病19例?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺＜{入標準:①研究對象依照《眼科學·第9版》〔4〕中診斷標準,并經(jīng)常規(guī)視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡等綜合檢查確診;②凝血功能正常,且均由同一組醫(yī)師實施超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(IOL)治療;③精神正常,意識清晰,可配合研究開展。排除標準:①惡性腫瘤、肝腎功能障礙;②術(shù)前已存在角膜內(nèi)皮細胞丟失;③合并青光眼或既往有角膜營養(yǎng)不良病史;④合并傳染性、感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等。剔除失訪患者。

1.2角膜內(nèi)皮細胞丟失評估 術(shù)后1 w時門診復診,采用非接觸角膜內(nèi)皮鏡顯微鏡(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司,藥(械)準字:械注進20172221922,型號:CEM-530)觀察角膜內(nèi)皮細胞丟失情況,角膜內(nèi)皮細胞丟失率≥12.3%為嚴重丟失,<12.3%為一般丟失。

1.3基線資料采集 采集所有患者基線資料,包括性別、年齡(≥67歲,<67歲)、病程(≥4年,<4年)、高血壓〔未應用降壓藥情況下,非同天測量3次收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg)、糖尿病(隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或葡萄糖負荷試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L)、晶狀體Emery硬核分級〔4〕(Ⅰ級:透明,無核,軟性;Ⅱ級:核呈黃白色或黃色,軟核;Ⅲ級:核呈深黃色,中等硬度核;Ⅳ級:核呈棕色或琥珀色,硬核;Ⅴ級:核呈棕褐色或黑色,極硬核;<Ⅲ級、≥Ⅲ級)、術(shù)前是否存在干眼癥(在安靜、暗光環(huán)境下進行淚液分泌試驗,試紙放置于待檢眼下的結(jié)膜囊內(nèi),指導患者向下看或輕輕閉眼,5 min后取出試紙并觀察其浸濕長度,濕長>10 mm為正常,5 mm<濕長≤10 mm為分泌偏低,濕長≤5 mm為干眼癥)、淺前房(前方深度≤2.5 mm為淺前房)、軸性高度近視(眼軸長度>24 mm,近視度數(shù)≥600 °)、超聲能量(≥4.83%、<4.83%)、切口長度<3.2 mm。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同特征老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率比較 100例老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率在11.1%～15.2%,平均(13.12±1.10)%。不同性別、年齡、病程、高血壓、糖尿病、術(shù)前存在干眼癥、淺前房的老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);晶狀體Emery硬核分級、軸性高度近視、超聲能量、切口長度<3.2 mm的老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率與其他患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 不同特征的老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟率比較

2.2各主要特征對老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率的線性回歸分析 將老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率作為因變量,將上表中有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量并賦值,其中晶狀體Emery磁核分級(X1):1=≥Ⅲ級,0=<Ⅲ級;軸性高度近視(X2):1=合并,0=未合并;超聲能量(X3):1=≥4.83%,0=<4.83%;切口長度<3.2 mm(X4):1=否,0=是。經(jīng)多元線性回歸分析得到方程:Y=13.412-0.624 X1-1.014 X2+0.427 X3+1.211 X4,其中回歸模型F值為26.221,R2為0.525,調(diào)整后R2為0.505;結(jié)果顯示,晶狀體Emery硬核分級≥Ⅲ級、合并軸性高度近視、超聲能量≥4.83%、切口長度<3.2 mm是老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 各主要特征對老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率的線性回歸分析

3 討 論

角膜內(nèi)皮細胞丟失是老年性白內(nèi)障手術(shù)患者常見并發(fā)癥,輕微的角膜內(nèi)皮細胞丟失并不會對患者造成功能性問題,但當角膜內(nèi)皮細胞丟失率≥12.3%,即嚴重丟失時,角膜組織會出現(xiàn)水腫、混濁、透明性差等情況,還會增加各類并發(fā)癥發(fā)生風險,嚴重影響老年性白內(nèi)障患者的術(shù)后恢復〔5〕。本研究結(jié)果提示,老年性白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮細胞丟失風險較高。且有研究指出,老年性白內(nèi)障患者在手術(shù)治療后,角膜內(nèi)皮細胞嚴重丟失的發(fā)生率為52.58%〔6〕。因此,積極防治老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失發(fā)生至關(guān)重要。

本研究經(jīng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示,晶狀體Emery硬核分級≥Ⅲ級、合并軸性高度近視、超聲能量≥4.83%、切口長度≥3.2 mm是老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失的影響因素。分析上述因素,(1)晶狀體Emery硬核分級≥Ⅲ級:晶狀體Emery硬核分級較高的患者在進行超聲乳化聯(lián)合IOL手術(shù)時,存在撕囊、碎核難度大的情況,臨床醫(yī)師為解決上述難點會加大超聲乳化的能量及時間,這會對角膜內(nèi)皮細胞造成一定程度損傷、凋亡,進而增加角膜內(nèi)皮細胞丟失的發(fā)生〔7,8〕。對此建議,臨床上應在術(shù)前充分評估老年白內(nèi)障患者晶狀體Emery硬核分級情況,并針對晶狀體Emery硬核分級選擇合適的手術(shù)方式進行治療,對于采取超聲乳化聯(lián)合IOL手術(shù)治療的晶狀體Emery硬核分級較高的患者,可以讓經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在術(shù)中選擇爆破模式,以降低超聲乳化術(shù)中的能量及時間,進而降低老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率。(2)合并軸性高度近視:合并軸性高度近視的老年性白內(nèi)障患者,角膜內(nèi)皮細胞易發(fā)生單層鑲嵌狀蜂巢樣結(jié)構(gòu)變異,致使角膜內(nèi)皮細胞功能異常,儲備功能較差;該類患者在進行手術(shù)治療時,角膜內(nèi)皮細胞更易損傷且自我修復能力更弱,因而其術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮細胞丟失的風險更高〔9～11〕。對此建議,對于合并軸性高度近視的患者,術(shù)前需做好角膜內(nèi)皮細胞評估,并在術(shù)中采取合理的措施保護角膜內(nèi)皮細胞,如在進行撕囊操作時,可使用高質(zhì)量黏彈劑,以提高乳化能量利用率,縮短乳化作用時間,并盡量采取輕柔操作,以降低老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失發(fā)生風險。(3)超聲能量≥4.83%:有研究表明,白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中,超聲能量與角膜內(nèi)皮細胞丟失率呈正相關(guān)〔12〕。超聲能量過高雖能提高硬核白內(nèi)障的治療效果,但過高能量會對角膜內(nèi)皮細胞造成損傷,致使角膜細胞損傷、凋亡,進而增加患者角膜內(nèi)皮細胞損傷的風險〔13,14〕。對此建議,臨床上可實施超聲乳化聯(lián)合IOL手術(shù)來治療老年性白內(nèi)障患者,應依據(jù)患者晶狀體核硬度選擇合適的超聲能量,避免超聲能量過高損傷角膜內(nèi)皮細胞,進而降低老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失風險;對于還未實施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療的患者,需在術(shù)前做好角膜內(nèi)皮細胞評估,并在術(shù)中采取合理措施保護角膜內(nèi)皮細胞,以降低老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失發(fā)生風險。(4)切口長度<3.2 mm:常規(guī)超聲乳化手術(shù)術(shù)中切口多為3.2 mm左右,創(chuàng)傷面積較大,可能會在一定程度上增加角膜內(nèi)皮細胞損傷風險,進而增加術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率〔15,16〕。采取切口長度≥3.2 mm治療的患者,其前房穩(wěn)定性較差,且術(shù)后恢復時間較長,這會在一定程度上影響角膜內(nèi)皮細胞功能,進而增加角膜內(nèi)皮細胞丟失風險〔17,18〕。對此建議,臨床上在綜合評估患者的實際情況后,優(yōu)先選擇小切口進行治療,以降低切口對角膜的損傷程度,進而控制老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失發(fā)生風險。

綜上,老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率較高,可能影響因素為晶狀體Emery硬核分級、軸性高度近視、超聲能量、切口長度<3.2 mm,臨床上可針對上述因素制定措施,以降低老年性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失發(fā)生風險,進而促進患者術(shù)后恢復。