秦立友 李志云 朱波特 王海榮

(揚州大學(xué)建湖臨床醫(yī)院骨科,江蘇 建湖 224700)

骨折作為老年人常見疾病之一,患者數(shù)量明顯上升,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示〔1,2〕,70%的老年患者均發(fā)生過股骨粗隆間骨折,且大部分患者均接受了手術(shù)治療。但是由于老年患者基礎(chǔ)疾病情況及骨質(zhì)疏松程度不同,手術(shù)方案及手術(shù)效果也不盡相同,如果手術(shù)效果不理想,則會對患者的生活質(zhì)量造成直接影響,同時也會增加家庭和社會負(fù)擔(dān)〔3,4〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷更新,其在骨折疾病的治療中也有了廣泛的應(yīng)用,如人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)等,也成為患者首選的治療方案。其中PFNA術(shù)是一種新型的內(nèi)固定技術(shù),在其應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其穩(wěn)定性和固定性更好,但是術(shù)后不能在短時間內(nèi)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔5〕,且存在一定的并發(fā)癥,本研究著重觀察PFNA術(shù)在老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2022年1月?lián)P州大學(xué)建湖臨床醫(yī)院接診的老年股骨粗隆間骨折患者112例,按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各56例。對照組中男26例,女30例,年齡60～78歲,平均(69.5±8.6)歲,Evans-Jensen 分型:Ⅲ型29例,Ⅳ型21例,Ⅴ型 6例。觀察組中男27例,女29例,年齡60～79歲,平均(69.5±8.8)歲;Evans-Jensen分型:Ⅲ型26例,Ⅳ型20例,Ⅴ型10例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床觀察后符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);首次發(fā)生骨粗隆間骨折;受傷到就診時間在14 d以內(nèi);符合手術(shù)指征;患者能夠配合醫(yī)護(hù)人員治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并5種以上基礎(chǔ)疾病;精神異常,語言表達(dá)能力和理解能力較差;生活不能自理者。

1.2方法 觀察組采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù):協(xié)助患者取仰臥位,在髖關(guān)節(jié)后側(cè)選取手術(shù)切口,麻醉起效后首先對臀大肌進(jìn)行分離,然后分離外旋肌群,充分暴露關(guān)節(jié)囊,再將關(guān)節(jié)囊切開,充分暴露骨折部位,觀察骨折情況,并選擇截骨位置。截骨位置一般選擇在小粗隆上方1.5 cm處,切除骨折部分股骨頸后進(jìn)行測量,對髖臼進(jìn)行打磨后放入髖臼假體。最后進(jìn)行擴髓處理,使用骨水泥進(jìn)行填充,同時置入假體頭柄,并使用加長假體柄針對 Ⅳ、Ⅴ型股骨距缺失患者進(jìn)行處理。對照組采取PFNA術(shù):協(xié)助患者呈合適體位,在C臂X線機透視下進(jìn)行手術(shù),切口位置選擇在大粗隆頂端,手術(shù)切口長度為4～5 cm,導(dǎo)針置入點為大粗隆定點內(nèi)后方梨窩位置,然后沿著導(dǎo)針行進(jìn)房型進(jìn)行擴髓,然后置入合適的PFNA髓內(nèi)釘。在距離股骨頭關(guān)節(jié)面的5～8 cm內(nèi)置入螺旋刀片,以順時針方向置入并鎖定。兩組術(shù)后均進(jìn)行18個月的電話隨訪和門診隨訪。

1.3療效觀察

1.3.1手術(shù)指標(biāo)對比 對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量進(jìn)行對比。

1.3.2術(shù)后恢復(fù)效果對比 對兩組的住院時間、下地負(fù)重行走時間、骨折愈合時間進(jìn)行對比。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括壓力性潰瘍、泌尿道感染、肺部感染和下肢血栓。

1.3.4術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價 對術(shù)前、術(shù)后3、6、12、18個月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價,參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評價〔6〕,滿分為100分,分值越高代表患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)對比 觀察組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)中出血量和術(shù)后引流量多于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比 觀察組術(shù)后下地負(fù)重行走時間、骨折愈合時間和住院時間均明顯短于對照組(P<0.05),見表1。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(1.78%,泌尿道感染1例)低于對照組(14.29%,壓力性潰瘍、泌尿道感染各2例、肺部感染3例、下肢血栓1例),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.336,P=0.037)。

2.4兩組術(shù)后各時間節(jié)點髖關(guān)節(jié)功能評分對比 術(shù)前,兩組髖關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異(P>0.05);術(shù)后3、6、12、18個月觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后各時間節(jié)點髖關(guān)節(jié)功能評分對比分,n=56)

3 討 論

現(xiàn)階段老年性的股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式大多數(shù)傾向于髓內(nèi)固定、髓外固定。髓外固定是臨床上常見的方法,一般采取加壓滑動鵝頭釘鋼板(加套筒鋼板)。PFNA是一種新改進(jìn)的髓內(nèi)固定系統(tǒng),它是在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)系統(tǒng)基礎(chǔ)上改進(jìn)的,一方面繼承了原有的PFN是弧度大、釘體直徑較小優(yōu)點,并且生物力學(xué)特點一樣,另一方面在設(shè)計應(yīng)用上PFNA有所創(chuàng)新,改進(jìn)后便于操作、使固定效果更加明顯。髓內(nèi)固定、髓外固定這兩種方式各有突出的優(yōu)勢,臨床應(yīng)用主要依據(jù)骨質(zhì)情況、患者年齡及伴發(fā)疾病等因素。老年股骨粗隆間骨折是骨科比較常見的骨科疾病,由于老年患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松,因此在摔倒或其他外力作用下即可能發(fā)生股骨粗隆間骨折〔7,8〕。目前臨床對于該病的治療主要以手術(shù)治療為主,手術(shù)方案又包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA術(shù),術(shù)后恢復(fù)效果主要通過觀察患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價,如果患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差,則直接影響了患者的生活質(zhì)量〔9,10〕。目前臨床對于兩種手術(shù)方案效果持有不同意見,其中PFNA術(shù)的優(yōu)勢在于微創(chuàng),其手術(shù)時間相對較短,術(shù)中出血量相對較少,且髓內(nèi)固定器械的穩(wěn)定性和支撐性更好,但是受老年人骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)疾病影響,其可能存在術(shù)后隱性出血風(fēng)險〔11,12〕,而出血后骨折愈合速度就會延長,而患者也因此不能進(jìn)行全面的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,延長了康復(fù)進(jìn)程〔13～17〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)屬于開放性手術(shù),其手術(shù)時間與PFNA術(shù)相比較長,本研究結(jié)果提示,前者手術(shù)時間和后者手術(shù)時間相比較長,且由于其是開放性手術(shù),因此其術(shù)中出血量相對較多。同時人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,患者術(shù)后下地負(fù)重行走時間較短,術(shù)后下地負(fù)重行走時間直接關(guān)系到患者術(shù)后開展髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)時間。從研究中可以看出,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后很大程度上促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。而PFNA術(shù)則需要在術(shù)后更長時間才能開展髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練,期間患者多數(shù)為臥床,也增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生概率,本研究顯示,實施PFNA術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)了泌尿道感染和肺部感染,且一部分患者出現(xiàn)了壓瘡和下肢血栓,嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程〔18～22〕。本研究結(jié)果提示,采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的髖關(guān)節(jié)功能評分更高,恢復(fù)更好。

綜上,在老年股骨粗隆間骨折的治療中,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相對于PFNA術(shù)手術(shù)時間相對較長,術(shù)中出血量較多,但是術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對較好,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,臨床比較推薦人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。