高成云 尚旭亞 張志凌 肖平

(1南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科,海南 三亞 572000;2?？谑械谌嗣襻t(yī)院骨科)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的骨折之一,需要手術(shù)治療,嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折與遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合的破壞相關(guān),遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合損傷約占所有踝關(guān)節(jié)骨折的13%〔1〕。遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合損傷治療不當(dāng)可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和功能障礙,最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎〔2〕。因此,在治療踝關(guān)節(jié)骨折合并遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合損傷時(shí),有必要保持穩(wěn)定的復(fù)位和固定。皮質(zhì)螺釘固定是治療遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合損傷的傳統(tǒng)方法關(guān)于使用螺釘固定治療韌帶聯(lián)合損傷,仍存在一些問題〔3〕。如螺釘固定需要在術(shù)后6～16 w拆除植入螺釘,如果不拆除螺釘,則會(huì)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)斷裂,患肢負(fù)重運(yùn)動(dòng)后可能發(fā)生局部刺激或骨溶解〔4〕。即使負(fù)重運(yùn)動(dòng)時(shí)螺釘沒有斷裂,螺釘?shù)拇嬖谝部赡芘c踝關(guān)節(jié)功能不佳有關(guān)。手術(shù)切除螺釘不僅會(huì)增加再手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用,而且還會(huì)增加約22%的并發(fā)癥發(fā)生率。因此,確定螺釘固定治療遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合損傷的替代方法很重要。目前帶袢鋼板彈性固定的使用正在迅速增加,該技術(shù)具有以下潛在的優(yōu)勢(shì):允許在韌帶聯(lián)合處進(jìn)行生理性微運(yùn)動(dòng),可以更早地恢復(fù)負(fù)重,減少了硬體疼痛的風(fēng)險(xiǎn),不需要移除內(nèi)固定,沒有螺釘斷裂和隨后復(fù)發(fā)的韌帶聯(lián)合分離風(fēng)險(xiǎn)〔5～7〕。本研究旨在比較帶袢鋼板彈性固定與皮質(zhì)骨螺釘固定治療老年踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓損傷的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年5月至2022年5月在南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院與?？谑械谌嗣襻t(yī)院就診的踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓損傷患者124例,根據(jù)治療方案不同,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各62例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)通過CT 與 X 線片確診踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合離;(2)年齡≥60歲;(3)遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合損傷;(4)至少隨訪6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同側(cè)遠(yuǎn)端腓骨周圍有傷口的開放性骨折;(2)術(shù)前采用雙能X線骨密度儀測(cè)量評(píng)分<-2.5分;(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2。對(duì)照組平均年齡(63.24±1.02)歲;男29例,女33例;開放性損傷30例,閉合性損傷32例;旋后外旋型15例,旋前外展型24例,旋前外旋型23例。研究組平均年齡(63.65±1.44)歲;男26例,女36例;開放性損傷28例,閉合性損傷34例;旋后外旋型17例,旋前外展型27例,旋前外旋型18例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究得到南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院聯(lián)合海口市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患者在納入研究前均知情同意。

1.2手術(shù)方案 對(duì)照組接受皮質(zhì)骨螺釘固定。兩組患者均接受持續(xù)硬膜外麻醉或脊柱聯(lián)合麻醉。對(duì)有上述麻醉禁忌證的患者行全身麻醉。患者被置于仰臥位。對(duì)于接受皮質(zhì)螺釘固定的患者,踝關(guān)節(jié)置于5度背屈位。在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上方2～3 cm處插入3.5 mm的皮質(zhì)螺釘,穿過腓骨。如果鋼板放置在腓骨外側(cè),皮質(zhì)螺釘穿過鋼板孔,在水平面上前后傾斜20～30 °,并與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行。根據(jù)螺釘插入時(shí)的阻力,3個(gè)皮質(zhì),包括腓骨的2個(gè)皮質(zhì)和脛骨外側(cè)皮質(zhì),或固定4個(gè)皮質(zhì),其中腓骨和脛骨各2個(gè)皮質(zhì)。研究組接受帶袢鋼板彈性固定。固定腓骨、后踝和內(nèi)踝后,再次確定下脛腓聯(lián)合在手術(shù)中是否受損。如果Hook試驗(yàn)顯示腓骨向外移動(dòng)超過4 mm,手術(shù)期間透視下的脛腓骨間隙超過4 mm;外旋應(yīng)力位X線片顯示內(nèi)側(cè)間隙增大,表明下脛腓聯(lián)合分離,踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。在踝關(guān)節(jié)向后延伸5°的位置,應(yīng)暫時(shí)恢復(fù)下脛腓聯(lián)合,并用點(diǎn)式復(fù)位鉗固定。在透視下確認(rèn)骨折和下脛腓聯(lián)合恢復(fù)良好后,從腓骨側(cè)向前傾斜15～20 °,將導(dǎo)向銷放置在保留位置,即導(dǎo)向銷的插入方向應(yīng)與踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸一致。使用導(dǎo)銷臨時(shí)固定位置。通過熒光鏡檢查并確認(rèn)導(dǎo)銷再次處于良好位置后,使用專用空心鉆鉆孔。環(huán)形鋼板通過導(dǎo)向銷引入,并在脛骨側(cè)翻轉(zhuǎn)。如果斷口固定,則可以擰緊環(huán)形鋼板。如果骨折暫時(shí)固定,則在骨折最終固定時(shí),可以再次擰緊環(huán)形鋼絲。尾線可直接切割,不需打結(jié)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)分別記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、達(dá)到完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。(2)分別于術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(包括疼痛、踝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)X線)評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能,評(píng)分如下:優(yōu),96～100分;良,91～95分;可,81～90分;差,≤80分。(3)分別于術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估踝關(guān)節(jié)疼痛程度。(4)記錄術(shù)后并發(fā)癥,包括傷口感染、骨折未愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、脛腓聯(lián)合再次分離。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 研究組平均手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組(P<0.001),平均術(shù)中失血量與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),平均達(dá)到完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比 兩組術(shù)后3 d踝關(guān)節(jié)功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月,研究組踝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比(n,n=62)

2.3兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛程度對(duì)比 兩組術(shù)后3 d VAS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí),研究組VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛程度對(duì)比分,n=62)

2.4兩組并發(fā)癥對(duì)比 對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率(32.26%,其中傷口感染、固定松動(dòng)各7例、骨折未愈合4例、脛腓聯(lián)合再次分離2例)與研究組(22.58%,其中傷口感染和內(nèi)固定松動(dòng)各5例、骨折未愈合和脛腓聯(lián)合再次分離各2例)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.460;P=0.227)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的損傷,據(jù)報(bào)道1%～11%的踝關(guān)節(jié)骨折和20%的手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折都伴有脛腓聯(lián)合損傷〔8〕。人們開始意識(shí)到涉及肌腱聯(lián)合的踝關(guān)節(jié)損傷可能更常見,因?yàn)槊勲杪?lián)合損傷的發(fā)生率一直在增加〔9〕。這可能是由于臨床對(duì)脛腓聯(lián)合損傷的臨床診斷、解剖學(xué)和生物力學(xué)有了更好的認(rèn)識(shí)和理解。解剖重建和手術(shù)固定遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合對(duì)獲得最佳療效至關(guān)重要,誤診或?qū)γ勲杪?lián)合損傷處理不當(dāng)可導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),伴有持續(xù)性踝關(guān)節(jié)疼痛、早期創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎,最終踝關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎改變〔10〕。遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合包括兩根骨頭和四根韌帶;脛骨和腓骨的遠(yuǎn)端形成骨的部分,并由遠(yuǎn)端脛腓前韌帶、遠(yuǎn)端脛腓后韌帶、橫韌帶和骨間韌帶連接。遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合使脛骨和腓骨在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)以動(dòng)態(tài)關(guān)系運(yùn)動(dòng)〔11〕。有研究認(rèn)為,遠(yuǎn)端脛骨和腓骨的連接不僅是一個(gè)聯(lián)合,也是一個(gè)滑膜關(guān)節(jié)〔12〕。穩(wěn)定脛腓聯(lián)合的理想植入物應(yīng)足夠堅(jiān)固。在臨床實(shí)踐中,多年來使用了各種不同的策略,但對(duì)于最佳治療方法仍沒有共識(shí)。皮質(zhì)骨螺釘固定是一種簡(jiǎn)單的方法,被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。然而,皮質(zhì)骨螺釘固定有幾個(gè)缺點(diǎn):固定時(shí)間長及相關(guān)并發(fā)癥,螺釘拆除后韌帶聯(lián)合變寬較晚,螺釘松動(dòng),螺釘斷裂,需要第二次手術(shù)拆除螺釘〔13〕。目前,帶袢鋼板彈性固定已經(jīng)被廣泛應(yīng)用,其允許脛腓骨關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng),同時(shí)保持踝關(guān)節(jié)的復(fù)位〔14〕。Wang等〔15〕研究比較了仿生、皮質(zhì)骨螺釘和帶袢鋼板彈性固定治療脛腓聯(lián)合損傷的生物力學(xué)比較。發(fā)現(xiàn)仿生固定至少與帶袢鋼板彈性固定性能相當(dāng);與皮質(zhì)骨螺釘固定相比,其還允許脛腓聯(lián)合有更多的生理性運(yùn)動(dòng),可以作為脛腓聯(lián)合固定的一種可行選擇。該結(jié)果與本研究相似。本研究發(fā)現(xiàn),患者接受帶袢鋼板彈性固定后,平均達(dá)到完全負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間低于接受皮質(zhì)骨螺釘?shù)幕颊?帶袢鋼板彈性固定術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,疼痛感更弱。

綜上,與皮質(zhì)骨螺釘固定相比,帶袢鋼板彈性固定治療老年踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓損傷可以明顯縮短達(dá)到完全負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間,改善踝關(guān)節(jié)功能,更好地降低術(shù)后疼痛感,且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。